公立醫院醫保結算與醫保財務管理現狀及改進對策

摘要：公立醫院作為我國醫療服務體系的重要支柱，承載著為廣大人民群眾提供醫療服務的重任。當前隨著醫保覆蓋面越來越廣，公立醫院主要服務對象是納入醫保的患者，其收入主要也是來自醫保收入，這就給醫院醫保結算與醫保財務管理體系帶來巨大挑戰。由于我國醫療保險體制運行較晚，目前還存在諸多問題，本文就當前醫保結算與醫保財務管理現狀逐一剖析，并提出相應的改進對策，以期為公立醫院醫保事業可持續發展提供有益的參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫院；醫保結算；財務管理；改進對策

中圖分類號：F27"""""""文獻標識碼：A""""""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2025.05.041

現行公立醫院在醫療服務過程中，醫保結算與醫保財務管理是日常運營中的重要組成部分，其規范性和效率性不僅直接關系到醫院的可持續發展，更與患者的切身利益息息相關[1]。當前隨著醫療改革的不斷深化和醫保政策的逐步完善，公立醫院在醫保結算與醫保財務管理方面取得了顯著成效，但同時也面臨著諸多挑戰和問題，這些問題不僅制約了醫院的運營效率，也影響了患者的就醫體驗[2]。本文就當前公立醫院醫保結算與醫保財務管理的現狀深入分析，找出其潛在存在的不足，并提出切實可行的改進對策，為公立醫院醫保結算與醫保財務管理的健康發展貢獻一份力量。

1"當前公立醫院醫保結算與醫保財務管理現狀

1.1"按醫療服務項目結算

按醫療服務項目結算，即根據醫療服務項目實際發生的費用進行醫保支付[3]。這種方式在一定程度上能夠反映醫療服務的真實成本，但也存在以下問題。

（1）醫療費用控制困難。由于醫保按項目結算，醫院在提供醫療服務時可能會傾向于增加服務項目，以提高收入。這可能導致醫療費用的不合理增長，增加醫保基金的支付壓力。

（2）醫療服務質量難以保證。醫保按項目結算可能導致醫院過分關注項目收費，而忽視醫療服務質量。這可能會影響患者的治療效果和就醫體驗。

（3）醫保基金使用效率不高。醫保按項目結算可能導致醫保基金使用效率不高，因為醫院可能會為了增加收入而提供不必要的醫療服務，從而浪費醫保基金。

1.2"按醫保總額預算結算

醫保總額預算結算旨在通過設定醫保預算總額，引導公立醫院合理控制醫療費用，提高醫保資金的使用效率[4]。然而這種結算方式也面臨著一些問題。

（1）預算制定與調整機制不完善。醫保總額預算的制定需要綜合考慮多種因素，包括醫院規模、醫療服務質量、患者需求等。然而，當前部分公立醫院在醫保總額預算的制定上缺乏科學的方法和有效的機制，導致預算總額與實際需求不匹配。此外，醫保總額預算在執行過程中調整機制不夠完善，難以應對突發事件和醫療服務需求的變化。

（2）醫療服務行為異化。在醫保總額預算結算模式下，醫院為了控制醫療費用，可能會采取一些不利于患者健康的行為，如降低醫療服務質量、推諉患者等。這些行為不僅損害了患者的利益，也影響了公立醫院的形象和聲譽。

（3）激勵與約束機制不健全。醫保總額預算結算模式需要建立有效的激勵與約束機制，以引導公立醫院合理控制醫療費用。然而，當前部分公立醫院在激勵與約束機制方面還存在不足，如缺乏明確的獎懲措施、考核指標不合理等。這些問題導致醫務人員缺乏足夠的動力去控制醫療費用，也難以形成有效的約束機制。

1.3"按疾病種類單病種結算

隨著醫保支付方式的改革，單病種結算逐漸成為公立醫院醫保結算的新模式。單病種結算是指針對某種特定疾病，預先設定一個合理的醫療費用支付標準，醫院按照此標準提供服務并收取費用[5]。這種結算方式有助于控制醫療費用，提升醫療服務質量，但也面臨著一些挑戰。

（1）標準制定問題：單病種結算的關鍵在于制定科學合理的醫療費用支付標準。然而，由于疾病的復雜性、醫療技術的不斷更新以及地區差異，制定一個普遍適用的標準并不容易。目前，部分公立醫院在單病種結算標準的制定上還存在一定的主觀性和隨意性，導致標準與實際情況脫節，影響了醫保資金的合理使用。

（2）醫療服務質量保障問題：在單病種結算模式下，醫院需要在控制成本的同時，保證醫療服務的質量。然而，由于醫療資源的有限性和醫療技術的不斷更新，醫院在提供服務時可能會面臨一定的壓力。如何在實現醫療費用合理的控制前提下保障醫療服務質量，是公立醫院在單病種結算模式下需要解決的重要問題。

（3）信息化建設滯后：單病種結算需要醫院建立完善的信息系統，對醫療服務過程進行實時數據分析和監控。然而，目前部分公立醫院在信息化建設方面還存在一定的滯后性，導致醫院難以對醫療服務過程進行有效監管，影響了單病種結算的實施效果。

1.4"按DRG支付方式結算

在公立醫院醫保結算的實踐中，雖然DRG（Diagnosis"Related"Groups，診斷相關組）作為一種新型的醫療費用結算方式，為醫保管理提供了更加科學、合理的工具，但在實際操作過程中，一些問題和挑戰也逐漸顯現[6]。

（1）數據質量問題。DRG分組的基礎是醫療數據的準確性和完整性。然而，由于醫療信息系統的差異、數據錄入的不規范以及人為因素等，導致醫療數據存在質量問題，如診斷信息不準確、治療信息遺漏等，這些都會影響DRG分組的準確性，進而影響醫保結算的公平性。

（2）分組標準與醫療實際不完全匹配。DRG分組標準是基于一定的醫療實踐和統計學原理制定的，但在實際應用中，可能會發現某些分組標準與醫療實際不完全匹配。例如，某些復雜的疾病或治療方法可能無法準確歸入現有的DRG分組中，導致醫療費用結算不合理。

（3）利益沖突與行為扭曲。DRG的實施可能導致醫生和醫院之間的利益沖突。在DRG結算方式下，可能導致一些醫院和醫生為了降低成本而出現治療不足推諉患者等行為。

（4）醫保管理部門與醫院之間的溝通不暢。DRG的實施需要醫保管理部門和醫院之間的密切溝通和協作。然而，在實際操作中，由于雙方的工作重點、利益訴求等方面的差異，可能導致溝通不暢等問題，從而影響DRG結算順利進行。

1.5"醫保財務管理人員匱乏

醫保財務管理的有效實施，離不開一支專業、高效的管理團隊。然而，長期以來醫院對醫保財務管理隊伍重視不夠，導致當前公立醫院醫保財務管理人員存在明顯不足。

（1）專業化程度不高。目前，許多公立醫院的醫保財務管理人員并非財務或醫保專業出身，缺乏系統的財務和醫保管理知識。這導致他們在實際工作中難以作出科學、合理的決策，影響了醫保資金的使用效率和正常運營。

（2）人員數量不足。隨著醫保制度的不斷完善和醫療服務的不斷擴展，公立醫院醫保財務管理的任務日益繁重。然而，當前部分公立醫院在醫保財務管理人員配備上還存在不足，導致工作效率低下，難以滿足醫院發展的需要。

（3）再教育機會有限。醫保政策和財務管理知識不斷更新，需要醫保財務管理人員不斷學習和提升。然而，當前部分公立醫院在醫保財務管理人員的培訓和進修方面投入不足，導致他們的知識水平和能力難以適應醫保制度改革和醫院發展的需要。

2"當前公立醫院醫保結算與醫保財務管理改進對策

2.1"建立健全醫療服務項目單元結算體系

（1）建立醫療成本核算體系。建立完善醫療成本核算體系，通過臨床路徑的不斷優化，不斷規范診療行為，減少不必要費用發生。同時，加強對醫療費用的監管和評估，確保醫療費用的合理性和公正性。

（2）提高醫療服務質量。加強醫療服務質量管理，建立醫療服務質量評價體系，對醫療服務質量進行定期評估。同時，加強對醫務人員的培訓和教育，提高服務意識和服務水平。

（3）優化醫保基金使用。建立科學的醫保基金使用機制，根據醫療服務需求和醫院規模等因素合理分配醫保基金。同時，加強對醫保基金使用的監管和評估，確保醫保基金的使用效率和公正性。

2.2"完善醫保總額預算制定與監管機制

（1）建立科學的醫保總額預算制定方法，應建立基于歷史數據、醫療服務需求、醫療服務質量、醫院規模及患者需求等因素等多因素的預算制定方法，確保預算總額與實際需求相匹配。同時建立動態的預算調整機制，根據醫療服務需求的變化和突發事件的影響，及時調整醫保總額預算。同時，應加強與醫保管理部門的溝通，及時反饋醫院運營情況和需求變化，共同協商調整預算總額。

（2）完善預算調整機制，針對突發事件和醫療服務需求的變化，公立醫院應建立應急預算調整機制。在發生緊急情況時，可以根據實際情況適當調整醫保預算，確保患者能夠及時得到醫療服務。同時應加強對預算執行的監督，防止預算的浪費和濫用。

2.3"完善單病種結算的定價及獎懲機制

（1）加強與醫保管理部門的合作，共同制定更加科學、合理的單病種結算價格。在制定價格時，應充分考慮醫療成本、醫療質量、醫療效率等因素，確保價格的公平性和合理性。同時，加強醫院內部審核，確保標準與實際醫療服務相符，防止主觀性和隨意性的出現，以提高醫保資金的合理使用效率。

（2）加大對醫院的信息化建設投入，完善醫院信息管理系統，實現對醫療服務過程的實時監控和數據分析，以更加準確地掌握醫療服務過程中的各項數據，為單病種結算提供有力支持。

（3）建立有效的激勵和約束機制，以引導醫生合理控制醫療費用。對于醫生在單病種結算中表現優秀的，應給予適當的獎勵和表彰；對于存在過度醫療、推諉患者等行為的醫生，應給予相應的約束和懲罰。

（4）加強醫療質量監管，通過建立醫療質量評估體系，對醫生的醫療行為進行評估和監督，及時發現和糾正醫療過程中存在的問題，提高醫生的綜合素質和醫療技術水平。

2.4"完善和優化DRG結算方式

（1）加強DRG醫保結算的宣傳和培訓。針對部分醫院對DRG理解不夠深入的問題，應加強宣傳和培訓力度，提高醫院和醫保管理部門對DRG的認識和理解[7]。

（2）完善DRG醫保支付標準制定機制。醫保管理部門應充分考慮醫療服務成本、醫療質量、醫療效率等因素，制定科學合理的DRG醫保結算價格。同時，建立動態的價格調整機制，根據醫療服務需求的變化適時調整DRG醫保結算價格[8]。

（3）加強監管和評估。醫保管理部門應加強對醫院DRG醫保結算情況的監管和評估，及時發現問題，提出整改意見且督促整改。

（4）加強DRG醫保結算與醫院財務管理的結合。醫院應建立DRG醫保結算與財務管理的聯動機制，確保DRG醫保結算數據的完整性和準確性。同時，加強DRG醫保結算數據的分析和利用，為醫院的經營管理提供決策支持。

（5）推動信息化建設。加強醫院內部信息化建設，實現診療數據、費用數據等信息的自動采集和傳輸，為DRG醫保結算提供有力支持，實現與醫保管理部門數據共享和互通有無。

2.5"加強醫保財務管理人員的專業化建設

（1）加強相關人才引進，吸引更多具有財務和醫保專業背景的人才加入醫保財務管理團隊。

（2）加強內部培訓，定期組織醫保財務管理人員進行專業知識和技能培訓，提高他們的綜合素質，進而提高工作效率。

（3）加強外部合作與交流，積極與其他醫院或機構開展合作與交流，借鑒先進的醫保財務管理經驗和方法。

3"結語

公立醫院醫保結算與醫保財務管理的改進是一項系統工程，需要醫院、醫保管理部門、政府部門以及社會各界的共同努力。只有形成合力，才能推動醫保制度的不斷完善和醫療服務的持續提升，實現醫、保、患三方共贏，造福一方百姓。

參考文獻

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[3]李飛鳳.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響[J].中國管理信息化，2022，25（21）：2528.

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[7]廖藏宜，肖慧英.醫保DRG與DIP付費方式的融合思路及改革建議[J].中國醫院院長，2022，18（5）：7073.

[8]王文靜，程燦昌，胡勇軍，等.DRGs付費模式對基層公立醫院醫療服務質量的影響[J].現代醫藥衛生，2020，36（17）：28152817.