口臭的全科診療思路

【摘要】 口臭是臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者的社交和心理健康。全科醫(yī)生在口臭的診療中扮演著關(guān)鍵角色。本文通過文獻(xiàn)回顧，提出了一套全科醫(yī)學(xué)視角下的口臭診療思路，包括病史詢問、體格檢查、檢測方法和治療策略。本文強調(diào)了個性化診療的重要性，并指出全科醫(yī)生需提高對口臭患者的關(guān)注和管理。

【關(guān)鍵詞】 口臭；全科醫(yī)生；臨床實踐指南；生活質(zhì)量

【中圖分類號】 R 781.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0650

Diagnosis and Treatment of Halitosis：a General Practice Perspective

YAO Dingye1，2，LUO Guiping3，SUN Junsheng1，2*，REN Jingjing4

1.Department of General Practice，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China

2.Shenzhen Clinical College of Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China

3.Yuecheng Central Community Health Service Center of Shenzhen Longgang District People's Hospital，Shenzhen 518116，China

4.Department of General Practice，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 311103，China

*Corresponding author：SUN Junsheng，Chief physician；E-mail：junshengsun@126.com

YAO Dingye and LUO Guiping are co-first authors

【Abstract】 Halitosis is a common clinical disease，which seriously affects the social and mental health of patients. General practitioners play a key role in the diagnosis and treatment of halitosis. Based on the review of the literature，this paper puts forward a set of ideas for the diagnosis and treatment of halitosis from the perspective of general medicine，including medical history inquiry，physical examination，detection methods and treatment strategies. This paper emphasizes the importance of personalized diagnosis and treatment，and points out that general practitioners should pay more attention to and manage patients with halitosis.

【Key words】 Halitosis；General practitioners；Clinical practice guideline；Quality of life

口臭是臨床較常見的疾病，其不僅會對人們的生活、工作和社交產(chǎn)生不利影響，而且還預(yù)示著可能的口腔疾病或全身疾病的發(fā)生。既往口臭患者多就診于口腔內(nèi)科，隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展及分級診療的推進(jìn)，全科門診接診以口臭為主訴的患者將越來越多。由于口臭診療存在病因復(fù)雜、鑒別困難、缺乏規(guī)范的指南共識等難點，全科醫(yī)生診治口臭患者時面臨著不小的挑戰(zhàn)。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，從口臭的概述、分類及檢測方法、全科處理3個方面進(jìn)行論述，旨在為全科醫(yī)生提供清晰的口臭診療思路。

于2023年6月，以“口臭”“全科醫(yī)生”“臨床實踐指南 ”等為中文檢索詞，“Halitosis”“General practitioners”“Clinical practice guideline”等為英文檢索詞，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、博庫數(shù)據(jù)服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：論著類文章，其研究內(nèi)容涉及口臭及全科診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較差或無法獲得全文的文獻(xiàn)。最終遴選出41篇參考文獻(xiàn)。

1 口臭的概述

1.1 口臭的定義

目前業(yè)界對口臭還沒有一個公認(rèn)的、準(zhǔn)確的定義，在術(shù)語和分類上也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［1］。業(yè)界普遍接受的口臭定義是“呼吸時產(chǎn)生令人不愉快的氣味”，也被稱為呼氣異味、口腔異味或口氣［2］。

1.2 流行病學(xué)

口臭是一種常見病，給患者生活、工作等造成很大影響。我國一項2 500多名受試者參與的研究表明，口臭的患病率達(dá)27.5%，其中90%的口臭由口源性口臭引起、9%由非口源性口臭引起、1%可能由飲食/藥物引起［3］。

1.3 發(fā)病機制

口臭通常源于口腔或身體其他部位的病理性或非病理性因素，這些因素導(dǎo)致在呼氣時釋放出不愉快的氣味。此氣味主要是由一些揮發(fā)性化合物引起，包括硫化合物、芳香族化合物、含氮化合物等。其中，揮發(fā)性硫化合物（VSC）硫化氫和甲基硫醇是口腔內(nèi)口臭的主要原因，實驗表明口腔內(nèi)的有機底物在細(xì)菌的作用下，通過酶促反應(yīng)分解多肽和氨基酸繼而產(chǎn)生上述氣味難聞的化合物。另一種導(dǎo)致口臭的VSC是二甲硫醚，主要導(dǎo)致口外或血源性口臭［4］。此外，口腔空氣中存在的酮類，如丙酮、二苯甲酮和苯乙酮，肺泡空氣中存在的吲哚和二甲基硒化物等也是口臭發(fā)生的因素之一［5-6］。

2 口臭的分類及檢測方法

2.1 口臭的分類

目前常將口臭分為真性口臭、假性口臭及口臭恐怖癥三大類，真性口臭又分為病理性口臭和生理性口臭（圖1），但AYDIN［1］認(rèn)為廣義的“口腔外病理性口臭”并不利于臨床醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診評估及診療，且不利于口臭的精準(zhǔn)分類，建議將病理性口臭分為1型（口源型）、2型（呼吸道型）、3型（消化道型）、4型（血源型）、5型（主觀型），并認(rèn)為任何類型的口臭都可能是這些類型的任意組合再加上健康狀況下的0型（生理氣味）。

2.2 口臭的檢測方法

2.2.1 感官檢測法（organoleptic）：亦稱鼻聞法，是醫(yī)者在近距離內(nèi)直接嗅聞患者口腔呼出的氣息，并按臭味程度定級，多用于臨床檢查和診斷。此法看似主觀性很強，但因其簡便易行，且鼻嗅準(zhǔn)確度較好，目前仍是公認(rèn)的診斷口臭的“金標(biāo)準(zhǔn)”。人鼻能嗅出上萬種不同氣味，而口臭患者呼出氣體中約有數(shù)十種成分可導(dǎo)致異味，但現(xiàn)有儀器只能各自檢測某些揮發(fā)性物質(zhì)，可能造成遺漏。

常用的嗅覺判斷分類標(biāo)準(zhǔn)分為0～5級：0級指無或未察覺異常氣味；1級指可疑氣味，可嗅及但無法確定是否為口臭；2級指輕度口臭，可嗅及并能確定是口臭；3級指中度口臭，可明顯察覺口腔異味；4級指重度口臭，但檢查人員尚可忍受；5級指嚴(yán)重口臭，十分強烈的口腔異味，檢查人員無法忍受或立即將鼻子避開［7］。

常用的感官檢測操作方法有塑料勺試驗、舔腕試驗、吸管法等，目前多采用吸管法。吸管法操作流程為：受試者將一次性塑料管置入口中，隨后閉口，通過塑料管呼出口腔氣體，檢查者在另一側(cè)嗅其呼出氣體，判斷并確定分級，分級≥2級者即可診斷為口臭［8］。研究表明感官法和儀器檢測出的VSC高度相關(guān)，主要缺點是必須由經(jīng)過培訓(xùn)和校準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格條件下直接鼻聞。有些因素（如醫(yī)者的經(jīng)驗、位置、檢測環(huán)境等）會影響檢測效果，最好有1位以上的檢測者同時檢查。

2.2.2 儀器檢測法：通過檢測VSC濃度判斷有無口臭。常用檢測儀器為氣相色譜儀及硫化物檢測儀。便攜式氣相色譜儀可用于臨床篩查和大規(guī)模普查，通過對3種主要口臭氣體成分做出相對精確的定性和定量分析從而進(jìn)行判斷，操作簡便，測量時間短（僅需8 min），目前臨床常用的是便攜式氣相色譜儀Oral ChromaTM（CHM-1，ABILIT Corp，日本）。硫化物檢測儀可測出VSC總含量，其穩(wěn)定性和精確度不及氣相色譜儀，優(yōu)點為價格適中，便于攜帶，操作簡單省時，因其對硫化物高度敏感，常與感官檢測法結(jié)合運用診斷口臭［9］。

2.2.3 注意事項：除上述兩種常用方法外，口臭檢測方法還包括生物檢測法（一般僅用于科研），并且還可借助一些間接手段來佐證口臭的存在，例如用暗視野顯微鏡或苯甲酰精氨酸萘酰胺（BANA）水解試驗法檢查能產(chǎn)氣的微生物。需要注意的是，口臭易隨患者飲食、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等多方面的影響而變化，從而干擾檢查準(zhǔn)確性。因此通常要求患者檢查前閉口3 min，并告誡下述注意事項：（1）檢查前48 h避免進(jìn)食蔥、蒜等刺激性食物；（2）檢查前12 h禁止吸煙、飲酒或用漱口水；（3）檢查前2 h避免進(jìn)食、飲水或進(jìn)行刷牙、刷舌、使用牙線和間隙刷等口腔衛(wèi)生維護(hù)行為；（4）檢查當(dāng)天避免使用芳香類化妝品［10］。

3 口臭的全科處理

全科醫(yī)生接診口臭患者時，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)問診，內(nèi)容包括但不限于：（1）起病情況與患病時間；（2）可能的原因或誘因；（3）主要癥狀的特點及其發(fā)展與演變情況；（4）其他，如伴隨癥狀、診治經(jīng)過、藥物應(yīng)用史等。同時需結(jié)合RICE問診方法（R-reason，患者的就診原因；I-idea，患者對疾病的看法；C-concerns，患者擔(dān)心的問題；E-expectations，患者對就診結(jié)果的期望），了解患者本人對疾病的看法、擔(dān)心、期望等，再結(jié)合口臭檢測方法進(jìn)行診斷。

由于口臭目前缺少相關(guān)指南及共識，全科醫(yī)生可以采用莫塔安全診斷策略對口臭患者進(jìn)行診療（圖2）。莫塔安全診斷策略包括：（1）概率診斷；（2）不能忽視的嚴(yán)重疾病；（3）常被遺漏的疾病；（4）七種假象；（5）患者是不是有什么話沒有說［11］。

3.1 概率診斷及初診思路

在接診口臭患者時，全科醫(yī)生先采用感官法或儀器法進(jìn)行診斷，如兩種方法均不能確定患者有呼氣異味者，需考慮假性口臭，宜擇日重新測定，或輔以其他手段檢查（如通過可分解含硫蛋白質(zhì)產(chǎn)生異味的微生物等進(jìn)行診斷）。真性口臭分為生理性和病理性口臭，以下重點分析病理性口臭的可能病因（圖3）。

口源性口臭通常是指由口腔內(nèi)的問題引起的口臭，即1型（口源型），是病理性口臭常見的原因，約占90%，其中舌苔和牙周病是口臭的主要原因。其他牙源性疾病，如口腔內(nèi)未治療的齲齒、不良修復(fù)體、食物嵌塞、干槽癥、阻生齒、口腔潰瘍、腫瘤等，均能引起口臭。

同時全科醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注非口源性口臭，常見的病因可按呼吸道型（2型）、消化道型（3型）、血源型（4型）進(jìn)行分類。呼吸道型常見疾病有鼻-鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎、喉炎、支氣管炎，肺炎等。消化道型有胃食管反流病（GERD）、幽門螺桿菌相關(guān)的胃炎或其他原因，如胃結(jié)腸瘺、Zenker憩室和下咽憩室等，其中幽門螺桿菌感染需重點關(guān)注。血源型包括糖尿病、睡眠呼吸暫停、鐮狀細(xì)胞病、支氣管哮喘、乳腺癌、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化、肝硬化、尿毒癥、腎衰竭等。上述疾病呼氣中所含揮發(fā)性物質(zhì)可導(dǎo)致口臭。需注意的是4型口臭可能伴有體臭，因為出汗時也會排出同樣的揮發(fā)物，如罕見病三甲基胺尿癥典型特征是尿液、汗液和呼吸中的魚腥味。

3.2 不能忽視的嚴(yán)重疾病

全科醫(yī)生接診口臭患者時，一定要注意有哪些嚴(yán)重疾病需要密切關(guān)注。引起口臭的嚴(yán)重疾病包括惡性腫瘤（鼻、口咽、喉、肺、胃）、白血病、肺結(jié)核、肺膿腫、尿毒癥、肝衰竭等［11］。

3.3 常被遺漏的疾病

需要注意哪些陷阱。需詢問患者有無食用大蒜、洋蔥或其他辛辣食品等，上述食物會引起短暫口臭。易被遺漏的疾病包括鼻腔、鼻竇感染及全身感染、闌尾炎、食管裂孔疝、舍格倫綜合征、維生素C缺乏癥、罕見病等。

3.4 七種假象

指抑郁癥、貧血、泌尿道感染、糖尿病、脊椎功能障礙、甲狀腺疾病、藥物七種容易被掩蓋的問題，可簡短記憶為“一瓶蜜糖及假藥”：一（抑郁）瓶（貧血）蜜（泌尿道感染）糖（糖尿病）及（脊椎功能障礙）假（甲狀腺疾病）藥（藥物）。接診口臭患者時重點關(guān)注抑郁癥、糖尿病、藥物影響。需詢問患者有無早醒等睡眠障礙、情緒低落、興趣減退、食欲下降等；有無多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降等“三多一少”癥狀；詢問患者用藥史，有無使用細(xì)胞毒性藥物、水合氯醛、安非他明等藥物，有無煙草、酒精依賴等。

3.5 患者是不是有什么話沒有說？

患者最后想說的話可能是最希望醫(yī)生幫助解決的問題。全科醫(yī)生不但要關(guān)注疾病，更要關(guān)注患者，多從患者角度出發(fā)，多詢問一句患者自己內(nèi)心的想法。詢問有無心因性障礙的可能表現(xiàn)，面對因口臭問題嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者要及時解釋安慰，必要時進(jìn)行心理干預(yù)。

3.6 治療

全科醫(yī)生通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查結(jié)合檢測方法，發(fā)現(xiàn)患者口臭的可能原因，對于診斷不明確，有潛在風(fēng)險或所在醫(yī)療機構(gòu)無法處置時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科或上一級醫(yī)院進(jìn)行診療。

對口臭患者進(jìn)行健康宣教，告知患者應(yīng)保持健康的生活和衛(wèi)生習(xí)慣以預(yù)防生理性口臭的發(fā)生，包括早晚正確刷牙、進(jìn)食后及時漱口、保持口腔及舌苔衛(wèi)生，避免煙酒及刺激性食物，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。同時，口臭患者由于個人耐受性或嗅覺障礙，通常無法識別自己的口臭，常由其伴侶或家人、朋友發(fā)現(xiàn)，對其日常生活造成不良影響，全科醫(yī)生應(yīng)耐心解釋，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者建立正確的人生態(tài)度，避免心身疾病的發(fā)生。全科醫(yī)生需根據(jù)口臭分類，對不同類型的口臭原因采取不同的方法進(jìn)行診療，見表1、2。

3.6.1 口源性口臭患者的治療：口源性口臭通常采用多種方法聯(lián)合治療，主要策略有減少能被細(xì)菌利用的營養(yǎng)物來源、降低口腔細(xì)菌數(shù)量、使VSC轉(zhuǎn)化、遮蓋口臭氣體等［13］，由此衍生出機械、化學(xué)及轉(zhuǎn)化治療等方法。機械方法包括自我口腔保健，如潔舌、牙周潔治、清潔牙間隙等；化學(xué)方法包括使用氯己定含漱液或含精油的漱口液以及藥物如三氯生、西吡氯銨等；轉(zhuǎn)化治療包括使用含碳酸氫鈉的含氟牙膏、含有二氧化氯的漱口液、含鋅和鈉等金屬離子的漱口水等（其可以通過減少硫化物含量從而減少口臭）。另外，改善進(jìn)食方式，如食用粗糙、堅硬的食物較細(xì)軟食物降低VSC效果更好，咀嚼薄荷味等芳香氣味口香糖可以暫時遮蔽口臭，機械和化學(xué)方法的聯(lián)合使用能起到協(xié)同或增強作用［14］。

3.6.2 非口源性口臭患者及口臭恐懼癥患者的治療：非口源性口臭病因復(fù)雜，如呼吸、胃腸、肝膽、內(nèi)分泌、血液等相關(guān)系統(tǒng)疾病均有可能導(dǎo)致口臭發(fā)生，明確病因后才能針對性治療。全科醫(yī)生接診此類患者而所在醫(yī)療機構(gòu)無法明確診斷時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科。同時，通過測定呼氣中揮發(fā)性有機化合物可以幫助醫(yī)生了解患者機體代謝情況，這一非侵入性途徑可能在需要檢測血液中某些揮發(fā)性化合物時取代血液檢查［15］。

若發(fā)現(xiàn)患者存在口臭恐懼癥（指盡管評估結(jié)果為陰性，但患者仍為“口臭”而煩心），這種情況可能是單一癥狀妄想（妄想性口臭）或卡爾曼綜合征的表現(xiàn)。此類患者較真性口臭患者更難治療，對患者的身心健康危害更大。全科醫(yī)生應(yīng)高度重視，對患者進(jìn)行耐心的解釋溝通并及時轉(zhuǎn)診至心理科就診。

3.6.3 中醫(yī)藥療法治療口臭患者：中醫(yī)藥治療口臭具有獨特優(yōu)勢，全科醫(yī)生需掌握多種治療手段，知曉并善用中醫(yī)藥為患者解除疾患。宋昌娟等［16］建議采用升降之法，巧妙運用芳香類藥物和風(fēng)藥等，徹底消除口臭源頭。王敏等［17］結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，從脾胃積熱的角度治療口臭，強調(diào)以清瀉脾胃積熱為根本，以恢復(fù)脾胃的升降功能為核心，采用瀉黃散合清胃散為主方，根據(jù)具體癥狀加減用藥，取得了良好的療效。李垚等［18］在治療腎陽虛型口臭時，根據(jù)臨床表現(xiàn)將證型分為“脾腎陽虛型”和“命火不藏型”，分別采用四逆湯和自擬潛陽封髓湯進(jìn)行治療，并根據(jù)相應(yīng)的辨證加減施治。通過固護(hù)脾腎之陽，避免盲目清熱，使陰消陽潛，從而治愈口臭。

4 小結(jié)

全科醫(yī)生在診療口臭患者時，詳細(xì)的病史詢問、全面的體格檢查和必要的實驗室檢查必不可少，同時要熟練掌握口臭的分類及檢測方法，善用已有診療工具（如莫塔安全診斷策略等），結(jié)合患者意愿，針對不同原因采取不同方法診療，發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢并不忘健康宣教及管理，對于在本醫(yī)療機構(gòu)無法診斷處理或有潛在風(fēng)險者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科或上級醫(yī)院進(jìn)一步診療。口臭作為一種常見病，全科醫(yī)生應(yīng)給予足夠關(guān)注，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程及如何進(jìn)行有效全程管理還需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：姚丁燁負(fù)責(zé)文章的設(shè)計與構(gòu)思；羅桂平負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理，撰寫論文；孫俊生負(fù)責(zé)文章修改，對文章整體負(fù)責(zé)；任菁菁負(fù)責(zé)對文章進(jìn)行指導(dǎo)及審核。

本文無利益沖突。

孫俊生https：//orcid.org/0009-0002-3593-122X

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（收稿日期：2023-10-25；修回日期：2024-06-13）

（本文編輯：程圣）