抗血小板藥物知多少

動脈粥樣硬化心血管疾病主要包括冠心病、腦血管病、腎動脈狹窄、閉塞和外周動脈疾病等，是影響人類健康的最主要的疾病。《2024年中國心血管健康與疾病報告》中顯示我國城鄉居民疾病死亡構成比中，動脈粥樣硬化心血管疾病占首位，2020 年分別占農村、城市死因的 48.00%和 45.86%；每 5 例死亡中就有 2 例死于動脈粥樣硬化心血管疾病。近 30 年來，基于醫院的臨床技術服務能力不斷增強，我國的醫療可及性和質量指數進步幅度舉世矚目，多項心血管技術已處于世界領先或接近領先水平。但我國動脈粥樣硬化心血管疾病在居民疾病死亡構成比中仍然居高不下。其原因是人口老齡化加速，不健康飲食、身體活動不足和吸煙等與動脈粥樣硬化心血管疾病密切相關的不良生活方式流行，同時患者健康知識缺乏，導致對降脂藥物、抗血小板藥物核心治療依從性差也是主要原因之一。

在門診或住院病房工作期間，常常遇到不少冠心病、高血壓患者提出這樣的問題：我血壓正常、沒有心絞痛了，是不是抗血小板藥物可以減半或者不用了？長期服用抗血小板藥物會不會傷胃或出現出血等副作用？

動脈粥樣硬化心血管疾病發生、發展病理過程，決定抗血小板藥物治療必要性

動脈粥樣硬化性心血管疾病發生與發展是一個漫長的病理過程。體內動脈血管如供應心臟的冠狀動脈、供應腦組織的腦動脈內皮細胞因長期吸煙、高血壓、糖尿病等損傷或因年齡老化退化，血管內皮保護屏障減弱或不完整，循環血液中血脂主要成分低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通過動脈血管內皮，逐漸在內皮下沉積、積聚形成粥樣斑塊。

如積聚產生的斑塊數量過多、體積過大，局部炎癥導致斑塊不穩定、破裂，循環的血液中血小板就會在動脈血管斑塊不穩定、破裂處吸附、聚集，并發血栓，導致動脈管腔狹窄、部分或完全阻塞。發生在冠狀動脈，就引起心肌缺血、缺氧或壞死，可能會導致心絞痛、心肌梗死；在腦動脈就引起缺血性腦卒中、繼發腦組織出血。如果服用抗血小板藥物治療，就能有效防止循環的血液中的血小板在斑塊不穩定、破裂處吸附、聚集，預防血栓形成，防止心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心血管事件發生。

多個循證研究證實，抗血小板藥物能有效地減低動脈粥樣硬化心血管疾病心血管事件。

大量臨床研究證實，抗血小板治療對于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級和二級預防有顯著益處，抗血小板藥物在冠狀動脈粥樣硬化型心臟病（冠心病）、缺血性腦血管疾病和外周動脈疾病的治療中得到廣泛運用，國內外指南均將雙聯抗血小板治療（DAPT）作為急性冠狀動脈綜合征和置入藥物洗脫支架患者的Ⅰ類推薦。

阿司匹林是臨床上最初廣泛使用的抗血小板藥物，1989年著名《新英格蘭醫學雜志》發表了哈佛大學一項關于阿司匹林預防心肌梗死的大型研究報告，每天325mg阿司匹林患者首次心肌梗死的發生率降低了44%。超過十余萬患者參與的大型薈萃分析數據證實，每1000個曾患心血管疾病的患者服用阿司匹林超過2年，就能減少36人再次發生心肌梗死、中風等心血管事件。

抗血小板藥物氯吡格雷療效已經在近20年發表的多項臨床研究證實，44000多例動脈粥樣硬化性心血管疾病患者服用氯吡格雷，可顯著降低心絞痛、心肌梗死和腦卒中等心血管事件發生風險達30%～40%。尤其近20年內與阿司匹林聯合預防急性冠狀動脈綜合征和置入藥物洗脫支架患者取得顯著效果，顯著降低心絞痛、心肌梗死、支架置入后再狹窄和腦卒中等心血管事件發生風險。

近期在國內應用的抗血小板藥物吲哚布芬，同樣也有多個循證醫學依據支持。2022年在AHA（美國心臟協會）科學會議/年會最新科學研究專場公布，并在全球心血管領域頂級期刊《循環》雜志上發表研究成果。研究結果顯示吲哚布芬較阿司匹林降低不良心血管臨床事件發生率27%。2024年在BMC Medicine雜志發表吲哚布芬和阿司匹林真實世界的研究，也證實吲哚布芬、阿司匹林分別與氯吡格雷或替格瑞洛聯合抗血小板治療，吲哚布芬與阿司匹林對置入藥物洗脫支架患者防止不良心血管臨床事件發生療效相同。

動脈粥樣硬化心血管疾病患者如何選擇抗血小板藥物

目前臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬療效肯定，是動脈粥樣硬化心血管疾病患者可以選擇的抗血小板藥物。但臨床醫生與患者本人都不只是考慮藥物療效，更關注于藥物的安全性。阿司匹林可能出現反酸、惡心和腹脹等消化道癥狀及皮下出血，嚴重者可導致消化道出血。氯吡格雷發生消化道癥狀相對較少，但與阿司匹林導致消化道出血的危險相似，相較阿司匹林，吲哚布芬胃腸反應少且出血發生率低。薈萃分析表明，吲哚布芬對缺血性心腦血管疾病患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中發生率等方面的作用與阿司匹林相當，但總體出血、胃腸道反應等的發生率則低于阿司匹林。多個研究提示，吲哚布芬可為阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大患者的替代治療。經常使用阿司匹林的人群，慢性腎功能衰竭風險增加2.5倍，且血尿酸水平增高；對于重度腎功能不全患者，服用氯吡格雷可能增加腎臟不良事件發生率。目前尚無研究報道吲哚布芬可引起腎功能損傷或者腎功能惡化。

總之，目前臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬都能有效防治心血管不良事件風險，長期服用阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬副作用發生率整體不高。但對有消化道出血病史、現有消化道癥狀、痛風、腎功能不全或出血風險高患者，可以優先選擇吲哚布芬。

編輯/肖丹