創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的診治進(jìn)展

[摘要]"靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。創(chuàng)傷患者因長期臥床、凝血異常及其他多種危險(xiǎn)因素，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。血栓前的預(yù)防及血栓后及時(shí)的診斷和治療可降低該群體的血栓風(fēng)險(xiǎn)，降低創(chuàng)傷患者住院期間的死亡率，臨床醫(yī)生能否準(zhǔn)確動態(tài)評估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚砗皖A(yù)防仍是目前臨床所面臨的關(guān)鍵問題。本文將從DVT的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療及預(yù)防等方面展開綜述。

[關(guān)鍵詞]"創(chuàng)傷；靜脈血栓栓塞；深靜脈血栓形成；診斷；治療

[中圖分類號]"R619.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.030

全球每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約600萬[1-2]；靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，且與其死亡率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)[3-4]。VTE包括肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）和深靜脈血栓（deep"vein"thrombosis，DVT）形成[5]。創(chuàng)傷患者由于其疾病特征發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)很高。盡管DVT本身并不一定直接危及生命，但當(dāng)栓子脫落即可能引起PE甚至猝死[6]。因此，探究血栓形成的起始和播散機(jī)制對預(yù)防其在高危個(gè)體中的發(fā)展至關(guān)重要；研究血栓溶解途徑有助于減輕血栓形成帶來的不良影響；尋找特異性生物標(biāo)志物對預(yù)測和診斷血栓形成也具有重要的意義。

1""病理生理學(xué)

目前被廣泛認(rèn)可的血栓形成理論是德國Virchow教授于1856年提出的“Virchow三聯(lián)征”，即靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)[7]。已確定的DVT危險(xiǎn)因素會影響該三聯(lián)征中的一個(gè)或多個(gè)要素。靜脈壁缺乏滋養(yǎng)血管，依靠來自血液的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。血流淤滯導(dǎo)致血管內(nèi)氧供應(yīng)受限，內(nèi)皮和內(nèi)皮下局部缺氧，從而導(dǎo)致活性氧（reactive"oxygen"species，ROS）形成[8]。Gutmann等[9]的研究表明ROS通過調(diào)節(jié)凝血、纖溶、蛋白水解及補(bǔ)體系統(tǒng)，并通過影響血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞影響DVT的形成和溶解。

一些細(xì)胞已被證明在激活時(shí)釋放細(xì)胞外染色質(zhì)。其中，中性粒細(xì)胞來源的核物質(zhì)——中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil"extracellular"trap，NET）在抗菌防御中的作用已被證實(shí)[10]。Fuchs等[11]研究表明細(xì)胞外染色質(zhì)可能與血栓形成有關(guān)。中性粒細(xì)胞和血小板均可產(chǎn)生ROS，不僅直接參與血栓形成，還能觸發(fā)NET的形成[12]。NET可在體外形成一種支架，同時(shí)募集血小板和紅細(xì)胞。在血流淤滯的早期階段，血小板和白細(xì)胞大量聚集于內(nèi)皮細(xì)胞。NET與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用在血栓的啟動過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。此外，內(nèi)皮細(xì)胞或血小板來源的血管性血友病因子（von"Willebrand"factor，VWF）可與NET形成一個(gè)相互支撐的網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的生成和穩(wěn)定[13]。

組蛋白也參與血栓形成的過程。一方面，組蛋白可在體內(nèi)激活內(nèi)皮，刺激VWF釋放；另一方面，組蛋白可激活血小板，活化的血小板進(jìn)一步刺激NET產(chǎn)生，引發(fā)更多的血小板和白細(xì)胞聚集[14]。

Brill等[15]證實(shí)NET在血流限制誘導(dǎo)的DVT中具有重要功能，為藥物研發(fā)提供可能的新靶點(diǎn)。然而，DVT是涉及多種因素及細(xì)胞參與的復(fù)雜且可變的病理過程，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明。大多數(shù)創(chuàng)傷患者均具備Virchow三聯(lián)征中的一個(gè)或多個(gè)要素，針對DVT發(fā)病機(jī)制的藥物靶點(diǎn)依然是未來研究的重要領(lǐng)域。

2""臨床表現(xiàn)及診斷

下肢DVT的臨床表現(xiàn)包括疼痛、腫脹、紅斑、皮溫升高、沿靜脈的壓痛、淺表的側(cè)支靜脈擴(kuò)張或可觸及的繼發(fā)性靜脈擴(kuò)張，以及經(jīng)典的Homans征，即被動突然的足背屈引起的小腿疼痛。然而，DVT實(shí)際的臨床表現(xiàn)往往隱匿且缺乏特異性，因此早期的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尤為重要。

2.1""Wells評分

1995年開發(fā)的Wells評分是診斷DVT最常使用的臨床決策工具[16]。其通過識別危險(xiǎn)因素的積分方法，將患者分為DVT低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)亦可使用二分類評分法將患者分為高概率和低概率。目前，Wells評分已廣泛應(yīng)用于臨床，二分或三分法的風(fēng)險(xiǎn)分級均已得到獨(dú)立驗(yàn)證[17]。

2.2""D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。在血栓性疾病中常升高，但在創(chuàng)傷患者中也可能升高，因此不能作為DVT的特異性標(biāo)志物[18]。在適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)分層患者中，D-二聚體陰性的排除價(jià)值優(yōu)于其陽性的確診價(jià)值。2018年，Mousa等[19]指出D-二聚體在VTE的診斷和篩查中的應(yīng)用價(jià)值尚未充分發(fā)揮，通過將D-二聚體與檢測前Wells評分相結(jié)合，可有效減少不必要的靜脈超聲檢查和醫(yī)療費(fèi)用。

2.3""靜脈多普勒超聲

靜脈多普勒超聲包括B型超聲成像及脈沖多普勒血流評估，是目前臨床診斷DVT的首選方法[20]。超聲技術(shù)的進(jìn)步和該領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)的增加，使得有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對下肢DVT的診斷相當(dāng)可靠。但多普勒超聲檢查仍有其局限性，特別是對髂靜脈近端DVT的評估有限，無法看到內(nèi)收肌管內(nèi)的股靜脈，且傳統(tǒng)近端多普勒超聲檢查時(shí)，無法對小腿靜脈進(jìn)行成像。靜脈多普勒超聲對創(chuàng)傷患者的VTE篩查一直存在爭議，且對預(yù)防DVT相關(guān)并發(fā)癥的成本效益可能不高[21]。

2.4""靜脈造影

靜脈造影能有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，是下肢DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20，22]。靜脈造影準(zhǔn)確率高，可診斷盆腔和髂靜脈血栓形成，且可于CT肺血管造影同時(shí)進(jìn)行以提高VTE評估的敏感度[20]。靜脈造影也可用于評估DVT在加壓超聲不確定或技術(shù)不充分或由于某些原因無法進(jìn)行雙下肢超聲檢查的患者。但靜脈造影屬于有創(chuàng)檢查，存在電離輻射和靜脈注射造影劑有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5""磁共振成像

磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）包括無需使用造影劑的血流可視化、靜脈注射釓造影劑的MRI和磁共振直接血栓成像[17]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，MRI診斷DVT的總敏感度為93%，特異性為96%[23]。MRI可避免CT靜脈造影的電離輻射，但成本更高、更耗時(shí)，且使用頻率較低。然而，對靜脈多普勒超聲無法診斷且有靜脈造影禁忌證的患者，MRI仍是一種替代選擇。

3""治療

DVT治療的目的是在短期內(nèi)防止血栓進(jìn)展，長期內(nèi)防止復(fù)發(fā)性DVT或PE，同時(shí)預(yù)防如血栓后綜合征等并發(fā)癥[18]。

3.1""抗凝

抗凝是DVT藥物治療的主要方法。美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實(shí)踐指南和專家小組報(bào)告建議，對癥狀嚴(yán)重或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)接受抗凝治療[24]。然而，既往各種研究報(bào)告的結(jié)果存在顯著差異，無法得出統(tǒng)一結(jié)論。不同的創(chuàng)傷患者具體治療策略需依據(jù)個(gè)體情況量身定制。長期以來，腸外抗凝是DVT治療的一線手段，旨在防止血栓擴(kuò)展或復(fù)發(fā)。如果創(chuàng)傷患者沒有禁忌證，皮下注射固定劑量低分子肝素或磺達(dá)肝素鈉效果優(yōu)于普通肝素，且出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)更低[24]。

華法林和維生素K拮抗劑作為口服抗凝藥廣泛運(yùn)用于臨床。維生素K拮抗劑治療與腸外抗凝劑使用應(yīng)同步開始，并需監(jiān)測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international"normalized"ratio，INR），確保其保持在2～3的安全范圍。此外，新型口服抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯和阿哌沙班等，已被獲批應(yīng)用于急性VTE的治療。與傳統(tǒng)的抗凝藥物相比，新型口服抗凝藥物起效快，口服后1～4h達(dá)到峰值，半衰期約12h[25]。新型口服抗凝藥易于給藥且無需監(jiān)測INR，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，也在一定程度上降低住院成本，為抗凝治療提供更多樣的選擇[26]。

在臨床實(shí)踐中，選擇何種抗凝劑仍需根據(jù)患者DVT的病因、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和臨床實(shí)際狀況來決定。對DVT患者抗凝治療的啟動時(shí)間、藥物劑量及持續(xù)時(shí)間等問題仍需在實(shí)際的臨床工作中不斷探索完善。

3.2""下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器（inferior"vena"cava"filter，IVCF）是一種永久性或可回收性血管過濾器，可機(jī)械性捕獲大血栓，防止約4%的DVT患者在抗凝禁忌或抗凝治療期間再次發(fā)生PE[27]。在重癥創(chuàng)傷或脊柱手術(shù)的高危患者中也可預(yù)防性使用IVCF[28]。研究表明植入式IVCF會增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，且下腔靜脈濾器植入費(fèi)用昂貴[24，29]。因此，在植入IVCF前應(yīng)持續(xù)評估患者狀態(tài)，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作為患者制定適當(dāng)方案。

3.3""溶栓或取栓

血栓清除可顯著改善靜脈的通暢性，并減少DVT的短期和長期并發(fā)癥，可用的方法包括全身溶栓、導(dǎo)管定向溶栓、介入性機(jī)械血栓清除術(shù)或手術(shù)血栓切除術(shù)[27]。英國及美國相關(guān)指南均推薦對滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)的患者考慮溶栓治療：髂股靜脈DVT、癥狀lt;14d、功能狀態(tài)良好、預(yù)計(jì)壽命≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)低且無其他溶栓治療禁忌證，其余仍推薦使用抗凝治療而非溶栓治療[18，24]。

3.4""中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)藥是中國傳承數(shù)千年的瑰寶，各位醫(yī)家對DVT的中醫(yī)治療也有各自的經(jīng)驗(yàn)[30]。任青松教授主張五蟲溶栓通脈丸治療急性期DVT；張雪峰教授自制消腫破瘀膠囊治療亞急性期DVT；李浩杰等應(yīng)用防己茯苓湯治療后遺癥等。

4""預(yù)防

4.1""物理預(yù)防

運(yùn)用適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械進(jìn)行物理干預(yù)可降低DVT的發(fā)生率。目前臨床上常用的預(yù)防措施有梯度壓力彈力襪（graduated"compression"stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent"pneumatic"compression，PIC）、連續(xù)性梯度加壓裝置和足底靜脈泵等，這些裝置主要通過對肌肉的擠壓等促進(jìn)血液回流，避免血流減慢甚至淤滯。研究表明PIC可降低下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生率[31]。彈力襪是下肢骨折術(shù)后預(yù)防DVT的另一種方式，Wang等[32]觀察發(fā)現(xiàn)PIC與GCS聯(lián)用在預(yù)防術(shù)后DVT方面的效果優(yōu)于單純使用GCS。

4.2""西藥預(yù)防

預(yù)防性使用抗凝藥物是DVT防治的主要方式，常用的藥物有低分子肝素、利伐沙班、依諾肝素等。然而對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，是否需要啟用預(yù)防性抗凝治療一直存在爭議。陳振坤等[33]研究表明低分子肝素可降低下肢骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率。此外，口服抗凝劑還可用于行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以預(yù)防VTE，治療急性DVT/PE，預(yù)防復(fù)發(fā)性DVT/PE或有復(fù)發(fā)DVT/PE持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的患者[34]。目前，創(chuàng)傷患者VTE藥物預(yù)防的首選藥物暫不明確，仍需大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證相關(guān)藥物在創(chuàng)傷患者中的凈獲益。

5""總結(jié)與展望

DVT的診斷依賴臨床癥狀、體征及多種輔助檢查綜合評估。抗凝治療仍是目前治療的基石，具體藥物選擇及治療時(shí)機(jī)需由臨床評估決定。在過去的十年中，實(shí)驗(yàn)和臨床前數(shù)據(jù)為抗凝治療提供新的目標(biāo)選擇。凝血因子Ⅺ和Ⅻ可能為預(yù)防和治療DVT提供機(jī)會且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[35-36]。未來需要進(jìn)一步的研究，以評估降低凝血因子Ⅺ及Ⅻ是否更有效，并探索新的抗凝靶點(diǎn)。此外，研究優(yōu)化個(gè)性化和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的VTE治療管理仍是未來的研究重點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] GBD"2019"Diseases"and"Injuries"Collaborators."Global"burden"of"369"diseases"and"injuries"in"204"countries"and"territories，"1990-2019："A"systematic"analysis"for"the"Global"Burden"of"Disease"Study"2019[J]."Lancet，"2020，"396（10258）："1204–1222.

[2] GBD"2019"Adolescent"Mortalitynbsp;Collaborators."Global，"regional，"and"national"mortality"among"young"people"aged"10-24"years，"1950-2019："A"systematic"analysis"for"the"Global"Burden"of"Disease"Study"2019[J]."Lancet，"2021，"398（10311）："1593–1618.

[3] HAAS"S."The"role"of"low"molecular"weight"heparins"for"venous"thromboembolism"prevention"in"medical"patients-"What"is"new"in"2019[J]."Hamostaseologie，"2019，"39（1）："62–66.

[4] RASKOB"G"E，"ANGCHAISUKSIRI"P，"BLANCO"A"N，"et"al."Thrombosis："A"major"contributor"to"global"disease"burden[J]."Arterioscler"Thromb"Vasc"Biol，"2014，"34（11）："2363–2371.

[5] KHAN"F，"TRITSCHLER"T，"KAHN"S"R，"et"al."Venous"thromboembolism[J]."Lancet，"2021，"398（10294）："64–77.

[6] DI"NISIO"M，"VAN"ES"N，"BüLLER"H"R."Deep"vein"thrombosis"and"pulmonary"embolism[J]."Lancet"（London，"England），"2016，"388（10063）："3060–3073.

[7] BAGOT"C"N，"ARYA"R."Virchow"and"his"triad："A"question"of"attribution[J]."Br"J"Haematol，"2008，"143（2）："180–190.

[8] BOVILL"E"G，"VAN"DER"VLIET"A."Venous"valvular"stasis-associated"hypoxia"and"thrombosis："What"is"the"link？[J]."Annu"Rev"Physiol，"2011，"73："527–545.

[9] GUTMANN"C，"SIOW"R，"GWOZDZ"A"M，"et"al."Reactive"oxygen"species"in"venous"thrombosis[J]."Int"J"Mol"Sci，"2020，"21（6）："1918.

[10] BRINKMANN"V，"REICHARD"U，"GOOSMANN"C，"""et"al."Neutrophil"extracellular"traps"kill"bacteria[J]."Science，"2004，"303（5663）："1532–1535.

[11] FUCHS"T"A，"BRILL"A，"DUERSCHMIED"D，"et"al."Extracellular"DNA"traps"promote"thrombosis[J]."Proc"Natl"Acad"Sci"USA，"2010，"107（36）："15880–15885.

[12] JIN"R"C，"MAHONEY"C"E，"COLEMAN"ANDERSON"L，"et"al."Glutathione"peroxidase-3"deficiency"promotes"platelet-dependent"thrombosis"in"vivo[J]."Circulation，"2011，"123（18）："1963–1973.

[13] WAGNER"D"D."Cell"biology"of"von"Willebrand"factor[J]."Annu"Rev"Cell"Biol，"1990，"6："217–246.

[14] MASSBERG"S，"GRAHL"L，"VON"BRUEHL"M"L，"et"al."Reciprocal"coupling"of"coagulation"and"innate"immunity"via"neutrophil"serine"proteases[J]."Nat"Med，"2010，"16（8）："887–896.

[15] BRILL"A，"FUCHS"T"A，"SAVCHENKO"A"S，"et"al."Neutrophil"extracellular"traps"promote"deep"vein"thrombosis"in"mice[J]."J"Thromb"Haemost，"2012，"10（1）："136–144.

[16] BAUERSACHS"R"M."Clinical"presentation"of"deep"vein"thrombosis"and"pulmonary"embolism[J]."Best"Pract"Res"Clin"Haematol，"2012"25（3）："243–251.

[17] BATES"S"M，"JAESCHKE"R，"STEVENS"S"M，"et"al."Diagnosis"of"DVT："Antithrombotic"therapy"and"prevention"of"thrombosis，"9th"ed："American"College"of"Chest"physicians"evidence-based"clinical"practice"guidelines[J]."Chest，"2012，"141（2"Suppl）："e351S–e418S.

[18] National"Clinical"Guideline"Centre"（UK）."Venous"thromboembolic"diseases："The"management"of"venous"thromboembolic"diseases"and"the"role"of"thrombophilia"testing[M]."London："Royal"College"of"Physicians"（UK），"2012.

[19] MOUSA"A"Y，"BROCE"M，"DE"WIT"D，"et"al."Appropriate"use"of"venous"imaging"and"analysis"of"the"D-dimer/clinical"probability"testing"paradigm"in"the"diagnosis"and"location"of"deep"venous"thrombosis[J]."Ann"Vasc"Surg，"2018，"50："21–29.

[20] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組."深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）[J]."中國血管外科雜志（電子版），"2017，"9（4）："250–257.

[21] SAMUEL"S，"PATEL"N，"MCGUIRE"M"F，"et"al."Analysis"of"venous"thromboembolism"in"neurosurgical"patients"undergoing"standard"versus"routine"ultrasonography[J]."J"Thromb"Thrombolysis，"2019，"47（2）："209–215.

[22] SHAHZAD"G，"KUMAR"K，"KUMAR"M，"et"al."Diagnostic"accuracy"of"color"doppler"ultrasonography"among"patients"having"deep"vein"thrombosis"by"taking"venography"as"gold"standard[J]."J"Pharm"Res"Int，"2020，"32（18）："1–5.

[23] ABDALLA"G，"FAWZI"MATUK"R，"VENUGOPAL"V，"et"al."The"diagnostic"accuracy"of"magnetic"resonance"venography"in"the"detection"of"deep"venous"thrombosis："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Clin"Radiol，"2015，"70（8）："858–871.

[24] STEVENS"S"M，"WOLLER"S"C，"KREUZIGER"L"B，""et"al."Antithrombotic"therapy"for"VTE"disease："Second"update"of"the"CHEST"guideline"and"expert"panel"report[J]."Chest，"2021，"160（6）："e545–e608.

[25] CHAN"N"C，"EIKELBOOM"J"W，"WEITZ"J"I."Evolving"treatments"for"arterial"and"venous"thrombosis："Role"of"the"direct"oral"anticoagulants[J]."Circ"Res，"2016，"118（9）："1409–1424.

[26] BECATTINI"C，"AGNELLI"G."Treatment"of"venous"thromboembolism"with"new"anticoagulant"agents[J]."J"Am"Coll"Cardiol，"2016，"67（16）："1941–1955.

[27] WOO"K"M，"GOERTZ"J"K."Diagnosis"and"management"of"deep"venous"thrombosis"in"the"emergency"department[J]."Emerg"Med"Pract，"2015，"17（3）："1–24.

[28] LI"Y，"WANG"J，"HE"R，"et"al."Feasibility"of"anticoagulation"using"low"molecular-weight"heparin"during"catheter-directed"thrombolysis"for"lower"extremity"deep"venous"thrombosis[J]."Thromb"J，"2021，"19（1）："6.

[29] ANDREOLI"J"M，"LEWANDOWSKI"R"J，"VOGELZANG"R"L，"et"al."Comparison"of"complication"rates"associated"with"permanent"and"retrievable"inferior"vena"cava"filters："A"review"of"the"MAUDE"database[J]."J"Vasc"Interv"Radiol，"2014，"25（8）："1181–1185.

[30] 孫娟娟，"郭偉光."中西醫(yī)治療下肢深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J]."臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展，"2023，"13（7）："11588–11593.

[31] 范志英，"謝素麗，"潘文文，"等."骨科大手術(shù)中物理預(yù)防患者深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J]."護(hù)理學(xué)雜志，"2021，"36（12）："102–105.

[32] WANG"D，"BAO"F，"LI"Q，"et"al."Semiautomatic"intermittent"pneumatic"compression"device"applied"to"deep"vein"thrombosis"in"major"orthopedic"surgery[J]."Biomed"Eng"Online，"2018，"17（1）："78.

[33] 陳振坤."低分子肝素鈣預(yù)防老年下肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的價(jià)值體會[J]."北方藥學(xué)，"2022，"19（3）："71–73.

[34]"OFEK"F，"BARCHEL"D，"PERETS"N，"et"al."International"normalized"ratio"as"a"screening"test"for"assessment"of"anticoagulant"activity"for"patients"treated"with"rivaroxaban"or"apixaban："A"pilot"study[J]."Front"Pharmacol，"2019，"10："1177.

[35] HUISMAN"M"V，"BARCO"S，"CANNEGIETER"Snbsp;C，""et"al."Pulmonary"embolism[J]."Nat"Rev"Dis"Primers，"2018，"4："18028.

[36] BICKMANN"J"K，"BAGLIN"T，"MEIJERS"J"C"M，"et"al."Novel"targets"for"anticoagulants"lacking"bleeding"risk[J]."Curr"Opin"Hematol，"2017，"24（5）："419–426.

（收稿日期：2024–09–23）

（修回日期：2024–12–15）