腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案的構建與應用

Construction and application of early postoperative activity plan for patients undergoing tumor type hip arthroplasty

XIE Yanyun， GONG Yu*， ZHU Qing

Hunan Cancer Hospital， Hunan 410219 China

*Corresponding Author" GONG Yu， E?mail： gongyu@hnca.org.cn

Abstract" Objective：Based on the Delphi method，to construct an early postoperative activity plan for patients undergoing tumor type hip arthroplasty，and to explore the impact of early activity on postoperative rehabilitation of patients.Methods：A research group was established to preliminarily construct an early postoperative activity plan for patients undergoing tumor type hip arthroplasty through literature review and focus group interviews.Two rounds of expert consultation were conducted based on the Delphi expert consultation method，and the initial draft plan was improved.A total of 100 patients with tumor type hip arthroplasty admitted to our orthopedic department from January 2020 to December 2023 were selected as the research subjects，they were randomly divided into the control group and the experimental group，with 50 patients in each group.The patients in control group were guided to exercise according to the conventional mode after surgery，while the patients in experimental group were intervened according to the early activity plan constructed in this study.The postoperative rehabilitation effects of the two groups were compared.Results：The effective response rate for both rounds of questionnaire were 100.00%，with authority coefficients of 0.860 and 0.885 for expert inquiry，significance variation coefficients of 0.00?0.21 and 0.00?0.17，and Kendall's W of 0.252 and 0.231（all Plt;0.05）.The final constructed early postoperative activity plan for tumor type hip arthroplasty，which included 9 primary indicators and 36 secondary indicators.The total incidence of related complications in the experimental group patients was lower than that in the control group within one month after surgery.At one month after surgery，hip joint function were significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：The construction of an early postoperative activity plan for patients undergoing tumor type hip arthroplasty based on the Delphi method can provide a basis for scientific guidance of patients' early postoperative activity，and is beneficial for improving the postoperative rehabilitation effect of the patients.

Keywords" tumor type hip arthroplasty； Delphi method； postoperative； early activities； complication； nursing

摘要" 目的：基于德爾菲法構建腫瘤型髖關節置換術病人術后早期活動方案，探究早期活動對病人術后康復的影響。方法：成立研究小組，通過文獻回顧和焦點小組訪談初步構建腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，基于德爾菲專家函詢法開展2輪專家咨詢完善初稿方案。選取我院2020年1月—2023年12月骨科收治的100例腫瘤型髖關節置換術病人為研究對象，隨機分為對照組和試驗組各50例。對照組術后給予常規模式指導病人活動，試驗組按照本研究構建的早期活動方案進行干預，比較兩組術后康復效果。結果：2輪問卷有效回收率均為100.00%，專家權威系數分別為0.860，0.885，變異系數分別為0.00～0.21，0.00～0.17；肯德爾和諧系數分別為0.252，0.231（P均lt;0.05）。最終構建的腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案共包括9個一級指標和36個二級指標。試驗組病人術后1個月內相關并發癥總發生率低于對照組，術后1個月時髖關節功能優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于德爾菲法構建的腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，可為科學指導病人術后早期活動提供依據，有利于改善病人術后髖關節功能，降低并發癥發生率。

關鍵詞" 腫瘤型髖關節置換術；Delphi專家函詢法；術后；早期活動；并發癥；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.015

人工關節置換術已經成為多種中晚期關節疾病的主要治療手段，目前我國每年有3萬～5萬例骨關節疾病病人實施關節置換術[1]。股骨近端腫瘤疾病作為骨科常見的骨腫瘤類型，通過刮除腫瘤和髖關節置換，能夠顯著減輕病人痛苦，延長生存期限[2]。然而，對于骨科手術而言，精湛的手術技術為治療的關鍵步驟，術后良好的康復也尤為重要。早期活動是快速康復外科理念中的一項主要內容，臨床研究表明，早期活動對改善外科手術病人術后康復效果具有重要意義[3?4]。腫瘤型髖關節置換術作為骨科大手術之一，由于病人病變部位處于軀體骨干重要部位，病人術后軀體活動受到了極大的限制。臨床相關證據顯示，病人在無相關禁忌證的情況下，髖關節置換術后24 h內可下床進行活動鍛煉[5?6]。然而，受病人個人因素、醫療水平以及臨床傳統康復理念的影響，導致髖關節置換術病人術后早期活動的臨床開展情況并不理想。同時，目前臨床上也缺乏具體的、可操作性的、具有較高科學性的早期活動方案指導該類病人術后活動?；诖?，本研究通過德爾菲專家函詢法，在總結證據的基礎上，構建了腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，并進行了臨床應用，以探究其具體效果，現報道如下。

1" 腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案的構建

1.1 文獻回顧

以循證醫學為基礎，結合焦點小組訪談結果，課題小組成員通過查閱中國知網、萬方數據庫、維普期刊全文網、美國指南網、Google學術、the Cochrane Library等，整理歸納腫瘤型髖關節置換術后早期活動內容，構建方案初稿。檢索中文關鍵詞包括“髖關節置換術”“骨科術后早期活動”“快速康復理念”“圍術期護理”等，英文關鍵詞為中文關鍵詞對應的英文，檢索時限為2010年1月—2020年1月，閱讀文獻文題及摘要判斷是否符合需求并進一步查找全文，根據所選文獻的參考文獻和相關文獻進一步檢索。排除無法獲取全文、作者不詳或無法聯系、重復或相似的文獻。由課題組2名成員獨立提取文獻相關指標，意見不一致時由第3人裁決。對最終納入的指標進行分類歸納，整理初稿方案。

1.2 焦點小組訪談

通過目的抽樣方法，選取我科室6名醫護人員進行訪談，2人為從事或擅長腫瘤型髖關節置換術的臨床醫師，工作經驗10年以上，副高級及以上職稱；1人為骨科護理管理者，主管護師及以上職稱，工作經驗10年以上；其余3人為骨科臨床護理工作經驗6年以上的護理人員，熟知骨科臨床護理工作。參與訪談的醫護人員均對研究積極性高，能夠依據其豐富的知識和工作經驗最大限度地提供與研究內容相關的信息。訪談共開展2次，提綱如下。1）第1次訪談：您覺得腫瘤型髖關節置換術后早期活動內容有哪些；您覺得初步構建的早期活動方案是否安全可行，是否對病人有利，是否體現出與目前臨床關于術后活動干預的區別；您覺得初步構建的早期活動方案是否全面，有何補充或調整建議。2）第2次訪談：對腫瘤型髖關節置換術后早期活動內容進行調整；結合前期研究，早期活動干預內容是否全面，有無修改、補充；各方面干預措施在臨床具體應用中有無困難或有何建議。匯總當前所有早期活動干預內容，整理、歸納完整方案。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 函詢專家的選擇

2019年6月—12月選取14名專家咨詢，其中醫療方面專家8人，均為本科及以上學歷、副主任以上職稱；護理方面專家6人，均為本科及以上學歷，主管護師以上職稱。專家年齡35～56（47.73±5.22）歲；工齡9～23（14.53±3.67）年。專家納入標準：1）從事臨床骨科髖關節置換術治療與護理工作；2）從事骨科護理教育工作；3）從事快速康復護理實踐和研究；4）參與研究積極性高，能夠保證配合完成函詢工作。

1.3.2 函詢方法

由課題小組編制德爾菲專家咨詢問卷，問卷包括前言、專家基本情況、專家自評表和正文4部分。1）前言致信專家并介紹研究背景資料。2）專家基本情況調查表包括年齡、職務、職稱、最高學歷、工作年限、聯系方式等。3）專家自評表調查專家對研究問題的熟悉度和判斷依據。熟悉度按照“非常不熟悉”至“非常熟悉”依次計1～5分；判斷依據包括理論分析、臨床經驗、同行了解和個人直覺4個選項，按照判斷影響程度分為大、中、小3個層次并分別賦值。4）正文為腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案（初稿），每個指標條目按照“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，并設有建議欄供專家提出建議。問卷以電子郵件形式發放，并通過電話聯系確認其是否收到，每輪問卷函詢時間限定為1周。第1輪問卷全部收回后，及時統計匯總問卷結果和專家建議，課題小組根據專家函詢結果進行方案修訂，形成第2輪問卷，并附第1輪結果和統計分析資料，再次發放給專家，為其對新修訂的指標條目評價時提供參考。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統計分析，專家可靠性檢驗依據專家權威系數（Cr），權威系數為熟悉程度系數（Cs）和判斷系數（Ca）的平均值。專家意見協調程度用肯德爾和諧系數表示，以Plt;0.05為有統計學意義。

1.5 結果

1.5.1 專家權威度和意見協調程度

對14名專家進行2輪問卷函詢，問卷有效回收率均為100.00%，表明專家積極性高。2輪函詢專家權威系數分別為0.860和0.885。第1輪重要性變異系數為0.00～0.21，肯德爾和諧系數為0.252（Plt;0.05），第2輪重要性變異系數為0.00～0.17，肯德爾和諧系數為0.231（Plt;0.05）。詳見表1。

1.5.2 專家意見集中度

2輪專家函詢結果顯示，一級指標重要性評分為4.23～5.00分，滿分比為0.52～0.90；二級指標重要性評分為4.16～5.00分，滿分比為0.55～0.89。

1.5.3 活動方案終版

經2輪專家咨詢修訂，最終確定腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，包括9個一級指標、36個二級指標。見表2。

2" 腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案的應用

2.1 研究對象

選取我院2020年1月—2023年12月骨科收治的100例腫瘤型髖關節置換術病人為研究對象，通過計算機隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各50例。病人納入標準：1）股骨近端腫瘤性病變，符合髖關節置換術適應證；2）首次進行單側髖關節置換術；3）術后6 h意識完全恢復，病情穩定，具有配合研究干預的能力；4）預計生存期gt;6個月。病人排除標準：1）急診手術；2）術前存在明顯的下肢體活動障礙；3）年齡gt;80歲、體質指數gt;28 kg/m2、既往有下肢深靜脈血栓史、早期活動風險高；4）合并腦卒中、肌無力、帕金森病等影響研究效果的疾??；5）合并嚴重精神、心理問題等無法配合研究；6）存在視聽和語言障礙，無法正常交流；7）無家屬照護。對照組中男29例，女21例；年齡33～75（57.83±6.48）歲。試驗組中男27例，女23例；年齡35～75（58.32±6.53）歲。兩組病人性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經湖南省腫瘤醫院倫委會審批[審批號：倫審2020第（02）號]，納入病人和（或）家屬均對本研究知情同意。

2.2 研究方法

對照組術后給予常規模式指導病人活動，試驗組通過構建早期活動方案進行干預：成立早期活動干預小組，包括2名主管醫師、1名護士長、4名責任護士。由護士長負責對小組成員進行早期活動方案的培訓，講解方案具體實施步驟和注意要點，責任護士負責對病人實施早期活動方案中具體干預措施，護士長不定期進行監督和質量控制，針對落實不佳的具體干預措施進行針對性改進。

2.3 觀察指標

2.3.1 并發癥發生情況

于病人術后1個月來院復查時調查兩組并發癥發生情況，包括深靜脈血栓、感染、壓力性損傷、假體脫位、關節僵硬等。

2.3.2 髖關節功能

運用Harris髖關節功能（Harris Hip Score，HHS）評分表[7]于病人術后1個月時評估兩組髖關節功能，該評分表總分為100分，包括髖關節畸形、疼痛、活動度和功能性活動4個方面，得分越高，表示病人髖關節功能恢復越好。

2.4 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2.5 結果

2.5.1 兩組病人術后1個月內并發癥發生情況比較

試驗組病人術后1個月內相關并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表3。

2.5.2 兩組病人術后髖關節功能比較

試驗組病人術后1個月HHS各維度得分和總評分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表4。

3" 討論

3.1 基于德爾菲法構建腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案的科學性

本研究以循證醫學為基礎，通過查閱文獻，匯總現有科學證據，結合焦點小組訪談，開展德爾菲專家咨詢最終構建腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，保證了方案的科學性。德爾菲法目前在臨床護理領域得到了廣泛成熟的應用，經過不斷改進，德爾菲法已經將量性研究和質性研究相結合，問卷設計不僅包括選擇、賦分較客觀形式，同時也給予專家充分發表建議的空間，有利于拓寬研究思路[8]。此外，選擇的專家均為研究所涉及相關領域、具有豐富工作經驗、具有高級職稱的相關醫護人員。因此，構建的方案全面、科學，更貼切臨床實際。本研究通過遴選相關領域的一線專家進行了2輪專家咨詢，結果顯示，2輪問卷有效回收率均為100.00%，2輪專家函詢權威系數分別為0.860和0.885，重要性變異系數分別為0.00～0.21和0.00～0.17，肯德爾和諧系數分別為0.252和0.231（P均lt;0.05），表明專家對參與研究的積極性高，專家權威性高，專家意見趨于一致。

3.2 腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案內容分析

本研究構建的腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案共9個一級指標、36個二級指標?；谘C理念形成的早期活動方案涵蓋了術前、術后2個階段和多個方面，形成了一套全面、完整、動態、連續的方案，體現了早期活動中評估、執行、觀察和安全管理的完整過程。王恬等[9]關于髖關節置換病人術后早期下床活動的最佳證據總結的相關研究指出，除具體活動內容外，活動前評估、活動中觀察和活動安全保障也是病人早期活動干預中的重要事項。本研究構建的方案在術前階段，通過開展健康教育和完善術前準備，有利于保障病人認識并接受術后早期活動這一干預策略，為術后早期活動的開展做好心理和生理準備。術后通過飲食管理、疼痛管理、效能提升，有利于消除病人由于疼痛、自我效能低而抗拒早期活動的問題，早期進食也有利于加強病人的體能儲備[10]。在早期活動過程中，加強對病人安全保護、癥狀觀察，能夠對相關風險進行有效控制，更好地保障早期活動方案安全、有效的落實[11]。同時，臨床護理人員應注意，病人術后早期活動應遵循循序漸進、因人而異的原則，從簡單運動開始，根據病人耐受和病情允許情況，逐漸提高運動難度，延長運動時間，增加項目，最終充分發揮早期活動的效果優勢[12]。

3.3 腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案應用效果

本研究將構建的早期活動方案應用于我院骨科腫瘤型髖關節置換術病人中，結果顯示，試驗組病人術后1個月內相關并發癥總發生率低于對照組，術后1個月時髖關節功能優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。這一結果提示早期活動可有效減少髖關節置換術病人術后并發癥發生，提高病人髖關節功能，與張煜卓等[13]相關研究結果一致。研究指出，髖關節置換術病人術后早期活動受多種因素的影響，如認知不足、害怕疼痛、引流管多、體力缺乏等，也與缺少專業人員的指導有關[14]。本研究基于德爾菲專家函詢法構建早期活動方案，具有較高的科學性和安全性，同時早期活動方案的構建沒有局限于活動本身，還涉及到病人認知教育、效能提升、疼痛管理、風險評估、術前準備等各方面，從認知、心理方面讓病人接受早期活動，提高早期活動能力，有利于早期活動方案的落實，最終促進了康復效果的改善[15]。李英等[16]相關研究也證實，在髖關節置換術病人早期活動干預中，對病人進行細致的評估，制定專業、個體化的活動方案，同時結合飲食指導和疼痛管理，能夠有效消除阻礙病人早期活動的因素，促進早期活動安全、有效地開展。

4" 小結

基于德爾菲專家函詢法構建腫瘤型髖關節置換術后早期活動方案，可為科學指導病人術后早期活動提供依據，有利于改善病人術后康復效果。本研究構建的早期活動方案在臨床中進行了初步應用，建議臨床醫護人員后續對方案的適用性和具體效果繼續深入研究，同時結合臨床實際對方案進行不斷改進優化。

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（收稿日期：2024-02-19；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）