老年人圍術期神經認知障礙影響因素的研究進展

Research progress on influencing factors of perioperative neurocognitive disorders in the elderly

CHEN Tingting1， SUN Xiao2*

1.Tongji University School of Medicine， Shanghai 200092 China； 2.Shanghai Fourth People's Hospital

*Corresponding Author" SUN Xiao， E?mail： sunxiao8600@163.com

Abstract" This article reviewed the influencing factors of perioperative neurocognitive disorders in the elderly，aiming to develop targeted nursing interventions by analyzing relevant factors，so as to reduce the incidence of perioperative neurocognitive disorders.And to provide a basis for further implementing targeted，structured，multi?component non pharmacological methods of comprehensive nursing.

Keywords" the elderly； perioperative neurocognitive disorders； influencing factors； review

摘要" 對老年人圍術期神經認知障礙影響因素進行綜述，旨在通過分析相關因素制定針對性護理干預措施，以期達到降低圍術期神經認知障礙發生率的目的，同時為進一步開展實施針對性、結構化、多組分非藥理學方法的綜合護理提供基礎。

關鍵詞" 老年人；圍術期神經認知障礙；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.029

據國家統計局發布的第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上人口占比達18.7%，其中65歲及以上人口占比達13.5%，我國人口老齡化程度進一步加深[1]。在當今社會人口老齡化進程不斷加深的過程當中，老年人人口比例增加，越來越多的老年病人需要接受外科手術等相關治療。盡管醫療水平不斷進步，術后嚴重并發癥的發生率不斷降低，但是并不能杜絕圍術期應激引起的一系列系統功能損傷，尤其是圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND），其是圍術期常見的并發癥之一，表現為學習能力、注意力、記憶力及執行力下降[2]，同時伴隨著情緒和個性的變化。隨著持續時間的延長，將會影響病人術后恢復質量，增加病人跌倒墜床風險，延長住院時間，給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔，已成為當今社會日趨嚴重的醫學問題和社會問題。本研究從老年人圍術期神經認知障礙的概述、影響因素等方面進行綜述，旨在通過分析相關影響因素，為下一步制定可測量的評估工具以及制定相應干預護理措施提供參考，以期達到降低圍術期神經認知障礙發生率的目的，同時為進一步開展實施針對性、結構化、多組分非藥理學方法的綜合護理提供基礎。

1" 圍術期神經認知障礙概述

2018年，Evered等[2]建議將手術和麻醉后出現的認知改變歸類到美國精神病學協會《精神障礙診斷與統計手冊》第5版（diagnostic and statistical manual of mental disorders?5，DSM?5）中的神經認知障礙，提出圍術期神經認知障礙這一名稱。主要包括以下4類：1）術前存在的認知功能受損（pre?existing neurocognitive disorders，NCD）；2）術后譫妄（postoperative delirium，POD）：在術后1周內或者出院前發生，符合DSM?5對譫妄的診斷標準；3）神經認知恢復延遲（delayed neurocognitive recovery）：術后30 d內經認知評估量表診斷的認知功能減退；4）術后神經認知障礙（postoperative neurocognitive disorders，POCD）：從術后30 d至1年存在的神經認知障礙，分為術后輕度神經認知障礙（postoperative mild NCD）和術后重度神經認知障礙（postoperative major NCD）。根據DSM?5診斷標準，相對正常人群，認知功能下降1個或2個標準差為輕度神經認知障礙，認知功能下降≥2個標準差為重度神經認知障礙[2]。目前，較前沿的國內外研究均較認同以上對圍術期神經認知障礙的概括，并在此基礎上進行了一系列的研究。

據相關統計，老年人圍術期神經認知障礙的發生率較高，根據不同的麻醉和手術方式類型，其發生率為8.9%～46.1%[3]。國內外對老年人圍術期神經認知障礙的研究顯示，進行大手術的老年病人圍術期神經認知障礙的發生率為20%左右，一般行心臟手術的老年病人圍術期神經認知障礙發生率更高，術后幾周內，其圍術期神經認知障礙發生率可達30%～80%[4]。目前，國內有關老年人圍術期神經認知障礙研究較少，盡管不同研究的圍術期神經認知障礙發生率具有一定差異，但均處于較高水平。因此，醫護人員應給予老年人更多的重視，并進一步探討不同疾病、不同人群圍術期神經認知障礙發生率的差異性。

2" 圍術期神經認知障礙的影響因素

圍術期神經認知障礙的影響因素包括人口學因素（性別、年齡、受教育程度等）、疾病相關因素、腸道菌群因素、手術與麻醉因素、心理與認知因素、術中血壓和體溫因素、疼痛因素、睡眠因素等。

2.1 人口學因素

人口學因素是大多數疾病的重要影響因素之一。研究發現，手術后的認知功能障礙多發生于65歲以上的老年人[5]。Keage等[6?8]研究表明，年齡是圍術期神經認知障礙的主要影響因素，原因可能與腦部結構改變，大腦恢復潛力耗盡以及腦血流下降，神經元丟失，神經遞質改變有關。在髖關節置換術中，高齡病人的圍術期神經認知障礙發病率是年輕病人圍術期神經認知障礙發病率的2～10倍[9]。此外，有研究表示，病人受教育程度與圍術期神經認知障礙發生密切相關，即病人受教育程度越高或是受教育時間越長，圍術期神經認知障礙發生率越低[10]。Kotekar等[11]對200例接受非心臟手術的老年病人研究發現，女性的患病率要高于男性。高齡、受教育程度低、性別是圍術期神經認知障礙的獨立危險因素，目前無較大異議。因此，醫護人員在治療及護理前，應收集病人基礎信息，完善相關評估工作，以期能提早預測并控制圍術期神經認知障礙的發生。

2.2 手術與麻醉因素

研究表明，手術類型、手術持續時間會影響圍術期神經認知障礙的發生。Soenarto等[12]一項關于54例心臟手術候選人的前瞻性隊列研究表示，心臟手術術后1周和術后3個月圍術期神經認知障礙的發生率均高于非心臟手術病人，40.7%接受體外循環心臟手術的病人會出現認知功能下降。腹部手術、骨科手術及顱腦手術中疾病本身或手術創傷刺激均會導致圍術期神經認知障礙的發生。因此，在圍術期醫務人員要選擇合適的手術治療方法，控制手術時間，做好風險評估與防控預案，減少圍術期神經認知障礙的發生。Wang等[13]一項系統評價表明，椎旁阻滯鎮痛可預防大手術病人圍術期神經認知障礙或神經認知恢復延遲的發生。圍術期神經認知障礙的發生與麻醉藥物、麻醉方法、麻醉深度等都存在一定相關性[14]。全身麻醉藥對圍術期神經認知障礙的發生及其作用機制仍需要進一步探索；然而與全身麻醉相比，聯合麻醉在降低老年病人圍術期神經認知障礙發生率、促進術后病人康復情況的提高、減少術后嚴重并發癥的發生等方面均具有顯著優勢。余思君等[15]研究表明，腰骶叢神經阻滯聯合小劑量全身麻醉可以提高手術效率，改善病人睡眠質量，降低術后認知功能障礙發生率，有利于促進病人康復。因此，麻醉醫生在手術實施前，應做好相應評估，選擇合適的麻醉方式，同時可使用腦電波監測進行麻醉深度監測。有研究表明，圍術期腦電波監測在加速病人康復中的優勢確切，尤其適用于手術時間較長的老年病人[16]。在預防術中知曉方面，推薦術中知曉高危病人使用腦電波監測，以達到減輕圍術期神經認知障礙的效果。

2.3 疾病相關因素

研究表明，合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥與老年人圍術期神經認知障礙的發生密切相關[17?22]。病人合并糖尿病更易患圍術期神經認知障礙，圍術期若血糖控制不佳，糖化血紅蛋白水平增高會加重圍術期神經認知障礙的風險[18]。車津立等[19]通過對120例接受全身麻醉髖關節置換術老年糖尿病病人研究發現，圍術期血糖值變化與術后神經認知障礙發生相關，在手術過程中，可動態監測圍術期血糖水平，管理老年人糖尿病圍術期血糖，從而減輕圍術期腦損傷，降低術后神經認知障礙發生率。段靜輝等[20?21]研究表明，高血壓病人血壓升高到一定程度范圍，其認知能力相應下降。貧血可能造成大腦供氧不足，降低大腦的新陳代謝從而影響病人。Huang等[22]一項針對非高齡（18～64歲）癌癥病人的前瞻性研究顯示，癌癥相關的貧血增加腹腔鏡手術中圍術期神經認知障礙的發生率。李超等[23]一項關于老年髖部骨折圍術期神經認知障礙的前瞻性研究表明，術后持續貧血以及低蛋白血癥也是圍術期神經認知障礙發生的危險因素。因此，醫護人員應重點關注合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥的病人，做好相關疾病知識的健康宣教，改善病人自我管理行為等，使其從知信行理論體系上控制自身疾病發展，從而降低圍術期神經認知障礙的發生率。

2.4 腸道菌群因素

腸道微生物群在神經精神疾病中起重要作用。研究表明，腸道菌群和圍術期認知功能障礙之間存在著依賴腦?腸軸的緊密聯系[24?27]。腸道菌群通過參與免疫調節、神經內分泌調節等多種途徑調控大腦神經功能，影響病人的認知、情緒和行為。手術、麻醉過程可能通過直接或間接方式破壞腸道菌群穩態，引起認知功能障礙。因此，在圍術期，病人應盡量補充益生菌、益生元[26]，保持腸道菌群的穩態平衡，同時針對不同個體，制定個體化干預方案，以預防圍術期神經認知障礙的發生。

2.5 心理與認知因素

病人精神認知狀態發生改變，術前焦慮、抑郁是圍術期神經認知障礙發生的影響因素之一。Silbert等[28]對300例60歲及以上的髖關節置換術病人和51例非手術對照研究發現，術前存在認知障礙的病人，術后神經認知障礙發生率增高，認知功能下降。手術應激易導致病人術前焦慮、抑郁，從而加劇病人圍術期疼痛與神經炎癥反應，發生睡眠紊亂，甚至睡眠剝奪等，導致病人圍術期神經認知障礙發生率增加[29]。因此，護理人員在圍術期不但要關注病人的日常生活，還要注意老年人心理精神狀況，做到及早發現，及早實施干預，給予病人各種形式的心理疏導，以期降低老年人圍術期神經認知障礙的發生率。同時，護理人員應做好病人住院期間疾病健康宣教，減輕病人焦慮情況，改善病人認知情況，從而減少圍術期神經認知障礙的發生，提高病人術后康復質量。

2.6 術中血壓和體溫因素

研究表明，術中血壓[30]和體溫[31]的控制情況會影響圍術期神經認知障礙的發生，術中低血壓的發生和低體溫發生后再復溫均會增加圍術期神經認知障礙的發生率。因此，麻醉醫生術中應注意術中血壓管理，一般情況應根據病人的基礎血壓，將術中血壓維持在較高水平，減少病人低血壓情況的發生[32]。研究表明，充氣式保溫毯設為43 ℃，1 h后改為38 ℃的體溫管理策略可有效降低術后譫妄的發生率[33]。麻醉及護理人員應及時做好術中血壓管理及保暖措施，應及時調節手術室溫度，做好術中保暖措施，監測術中體溫變化情況，有效管理術中體溫，以免發生術中低血壓及低體溫[31]的情況，從而降低圍術期神經認知障礙的發生率。

2.7 疼痛因素

疼痛是指病人由于各種因素，包括手術創傷等引起的一種不愉快的主觀感覺。Nadelson等[34]研究表明，急性術后疼痛與圍術期神經認知障礙的發生存在明顯的相關性。術后急性疼痛的發生可能通過加重中樞神經系統炎癥反應、損害谷氨酸能突觸傳遞、激活藍斑?去甲腎上腺素（LC?NE）系統、加重應激反應等機制誘發圍術期神經認知障礙，導致認知功能的損害[35]。因此，在保證圍術期安全的前提下，根據不同的手術方式，搭配合適的鎮痛技術，提供更穩定、有效的鎮痛效果。此外，術后做好疼痛管理，在確保病人安全的前提下，采取多模式鎮痛方式[36]，達到良好的鎮痛效果，使病人舒適度提高，以預防圍術期神經認知障礙的發生，縮短住院時間。

2.8 睡眠因素

睡眠是人類正常的生理活動，擁有良好的睡眠不僅能夠促進體力恢復，還能增強學習記憶等高級認知功能。研究表明，睡眠與認知功能存在潛在聯系[37]。由于對手術應激或其他生理、心理因素導致病人睡眠障礙，存在碎片化睡眠狀態，尤其是老年人，而這種情況會加重圍術期神經認知障礙的發生[38]。因此，應盡量提供病人優質的睡眠環境，減輕環境影響，促進病人舒適度的提升，同時給予心理疏導，減輕病人焦慮、抑郁及睡眠障礙，保證病人充足睡眠，改善睡眠質量等[37?38]。此措施可應用于病人圍術期全程，也可通過藥物改善病人睡眠治療，以降低圍術期神經認知障礙發生率，促進病人快速康復。

3" 小結

本研究對老年人圍術期神經認知障礙的概述、影響因素進行綜述，發現老年人圍術期神經認知障礙發生率較高，危害性較大，影響因素眾多等問題，而多種影響因素的累積是老年人圍術期神經認知障礙發生的關鍵。由于圍術期神經認知障礙發病機制尚處于探究過程中，并不能從根源上杜絕圍術期神經認知障礙的發生。因此，需要針對老年人圍術期神經認知障礙發生的影響因素，從各個不同方面出發，尋找可以預測圍術期神經認知障礙的危險因素，以便精準構建預測模型，幫助臨床護理人員識別圍術期神經認知障礙的高危人群。未來研究可基于此進一步探索制定符合我國國情的量表及干預方案，以期降低老年人圍術期神經認知障礙的發生率，促進老年人圍術期神經認知障礙的恢復，降低其對家庭及社會的危害，從而達到老齡化社會健康發展的目的。

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（收稿日期：2023-12-05；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯 曹妍）