直腸癌前切除術后腸道管理的研究進展

Research progress on intestinal tract management after anterior resection of rectal cancer

CAO Kaikai1， SHI Xiaoyan2*

1.The Second Clinical Medical School of Zhengzhou University， Henan 450003 China；2.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University

*Corresponding Author" SHI Xiaoyan， E?mail： yan285111@126.com

Abstract" This article reviewed the evaluation tools for intestinal function and intervention plans for intestinal symptoms after anterior resection of rectal cancer，providing reference for subsequent intestinal management plans.

Keywords" rectal cancer； anterior resection surgery； low anterior resection syndrome； intestinal management； bowel assessment；review

摘要" 對直腸癌前切除術后腸道功能的評估工具和腸道癥狀的干預方案進行綜述，為后續(xù)腸道管理方案提供參考。

關鍵詞" 直腸癌；前切除術；低位前切除綜合征；腸道管理；腸道評估；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.025

近年來，我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。2020年我國癌癥統(tǒng)計報告顯示，在全部惡性腫瘤中結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居第2位和第5位[1]，其中直腸癌的發(fā)病率高于結腸癌[2]。目前，直腸低位前切除術和全直腸系膜切除術等保肛手術成為直腸癌根治術的首選術式[3]，可在切除癌變組織的同時保留肛門及肛門括約肌，已逐漸取代經腹會陰聯(lián)合切除，避免病人永久性攜帶造口[4]。但70%～80%的病人在接受保肛手術后由于結腸運動的改變、新直腸的建立、骶神經和盆底肌肉損傷等原因發(fā)生不同程度的腸道功能障礙[5]，即低位前切除綜合征（LARS）。目前，這些腸道功能障礙尚無特異度評估工具和治療方法，一般只在癥狀出現后憑經驗對癥處理。因此，本研究基于低位前切除綜合征最新進展，對前切除術后腸道功能的評估和腸道管理干預措施進行綜述，旨在為醫(yī)護人員制訂綜合腸道管理方案提供參考。

1" 低位前切除綜合征的定義

相關學者將直腸癌前切除術后出現的腸道功能改變稱為低位前切除綜合征。目前低位前切除綜合征的定義隨著對其研究的不斷深入日益明確。1994年，Williamson等[6]將直腸癌前切除術后肛門直腸功能變化所出現的一系列癥狀稱為前切除綜合征，其主要表現為大便頻次增加、大便急迫以及大便失禁等，并指出前切除綜合征的嚴重程度與吻合口高度相關，后因前切除綜合征的癥狀在低位直腸癌前切除術后更加顯著，亦稱為低位前切除綜合征。2012年，Bryant等[7]指出，低位前切除綜合征臨床癥狀十分廣泛，難以對其進行定義，因此提出低位前切除綜合征的實用性定義，即直腸癌切除術后腸功能紊亂導致生活質量下降，并將其臨床表現大體分為便急或便失禁和排空功能障礙兩大類（盡管2種類型經常重疊）。2017年，Keane等[8]系統(tǒng)回顧了128篇關于低位前切除綜合征的研究，明確了低位前切除綜合征定義相關的重要主題，如大便失禁、大便頻繁、大便急迫、排空功能障礙及與生活質量相關的標準，并建議低位前切除綜合征的初步共識應納入該研究涉及的重要主題，以促進低位前切除綜合征共識定義的討論。2020年，低位前切除綜合征國際合作小組發(fā)表了低位前切除綜合征國際共識的定義，指出低位前切除綜合征在定義和評估時不僅要考慮其癥狀還要關注其后果，并將低位前切除綜合征癥狀及影響后果分開。共識指出，低位前切除綜合征的八大癥狀包括便頻、便急、便失禁、糞污、排空困難、大便稠度改變、反復肛門疼痛、腸功能改變，8種后果包括如廁依賴、過度關注腸道功能、腸功能不滿意、尋找對策和妥協(xié)、影響精神和情緒、影響社交日常活動、影響親密關系、影響形象與責任[9]。低位前切除綜合征的定義為病人必須接受過前切除術（保留肛門括約肌的直腸切除術）并且經歷至少1種以上癥狀，導致至少1種以上后果。這是對低位前切除綜合征定義共識制定的首次嘗試。

2" 腸道功能的評估工具

2.1 低位前切除綜合征評分（LARS?Q）

低位前切除綜合征評分量表是由Emmertsen等[10]于2001—2007年經國家結直腸癌數據庫確定，向所有符合條件的1 143例接受根治性低位前切除術病人發(fā)送的關于腸道功能的問卷，最終對961例參與者進行量表的開發(fā)和驗證，對重度低位前切除綜合征的敏感度（72.54%）和特異度（82.52%）較高，該量表包括排氣失禁、液體大便失禁、頻率、聚集性和緊迫性5個項目，總分0～42分，根據評分將病人分為無低位前切除綜合征（0～20分）、輕度低位前切除綜合征（21～29分）、重度低位前切除綜合征（30～42分）3個等級。Juul等[11]研究表明，瑞典、西班牙、德國和丹麥版本的低位前切除綜合征評分已被證明是測量歐洲直腸癌病人低位前切除綜合征評分的有效和可靠的工具。閆晶晶等[12]應用中文版低位前切除綜合征評分評估108例直腸癌低位前切除術后病人排便失調嚴重程度，結果顯示，該量表敏感度為93.8%，特異度為76.7%，具有良好的信效度。低位前切除綜合征評分最初是作為篩查工具而不是評估工具設計的，需要完整的臨床評估和其他相關問卷共同評估腸道功能。低位前切除綜合征評分用于評估直腸癌保留括約肌手術后聯(lián)合或不聯(lián)合放療后的腸道功能，并不能涵蓋低位前切除綜合征病人的所有癥狀，使評估存在一定局限性，但是低位前切除綜合征評分簡單、易懂、易操作，且能評估病人的生活質量，在臨床應用中可行性較高，但需結合其他腸道客觀指標使用，該量表是目前較為常用的評估低位前切除綜合征病人腸道癥狀的有效評估工具。

2.2 紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷（Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC BFI）

紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷是2005年由紀念斯隆·凱特琳癌癥中心研制[13]，是第1個專門設計用于評估直腸癌保肛術后腸功能的問卷，包括排便頻率、排便急迫感、飲食3個維度，共18個條目，采用Likert 5級評分法，“從不”到“總是”分別計1～5分，總分18～90分，得分越高表明病人腸功能越好。2014年，侯曉婷等[14]對紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷進行翻譯、回譯和文化調適后確定中文版問卷并驗證其信效度，中文版紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷Cronbach's α系數為0.85，具有良好的信效度，適用于評價直腸癌保肛術后病人的腸道功能。紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷能較全面地評價病人的腸道功能，且易于被病人理解和接受，可為病人制定針對性干預措施提供依據。

2.3 低位前切除綜合征評分與紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷的比較

Quezada?Diaz等[15]研究比較了低位前切除綜合征評分與紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷，結果顯示，在接受保留括約肌全直腸系膜切除術的直腸癌病人中，指出低位前切除綜合征評分與紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷具有良好的相關性和相似的判別效度，但低位前切除綜合征評分更容易完成，因此可能被認為是篩查腸道功能障礙的首選工具。

低位前切除綜合征評分是一種快速且臨床上易于使用的工具，而紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷是一種更全面的工具，可以對低位前切除綜合征進行更深入的評估。紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷專門用于評估直腸癌保留括約肌手術后的腸道功能，是目前使用的最全面的問卷，其通過文獻回顧、專家和病人意見、因素分析和臨床相關性制定，主要優(yōu)勢在于可以對低位前切除綜合征進行詳細和徹底的評估，其飲食、排便緊迫性和頻率分量表可能允許對低位前切除綜合征的不同維度進行更個性化的解釋，紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷使用4周的時間召回和等權重評分系統(tǒng)，得分越高表明腸道功能越好[16]。低位前切除綜合征評分由于其易用性，在臨床實踐中越來越受歡迎，有助于早期發(fā)現需要進一步評估和關注的重度病人，低位前切除綜合征評分不使用特定的回憶期或等權重評分，得分越高表明腸功能越差[15]。

3" 腸道管理的干預措施

3.1 藥物治療

藥物治療常側重于降低結腸運動，洛哌丁胺作為止瀉藥是常用的治療方法，除了減少排便次數的作用外，還可能激活肛門內括約肌而增加肛門靜息張力。5?HT3受體拮抗劑（如雷莫司瓊）和膽汁酸隔離劑在低位前切除綜合征病人中顯示出有效的治療結果，這還需要在更高水平的證據上得到證實。Ryoo等[17]隨機對照試驗表明，雷莫司瓊治療4周后，低位前切除綜合征發(fā)生率較低，病人生活質量有所改善，研究期間未發(fā)生與治療相關的嚴重不良反應，但該研究僅納入男性病人，且無法判斷安慰劑藥物對試驗組的影響，還需后續(xù)研究證明雷莫司瓊對低位前切除綜合征的影響。綜上所述，由于缺乏低位前切除綜合征明確的病理生理機制以及癥狀之間的相關性，藥物治療對不同腸道癥狀療效尚不明確，目前臨床使用對癥治療相關藥物包括洛哌丁胺和雷莫司瓊。

3.2 飲食調整

飲食調整被認為是治療低位前切除綜合征癥狀的一線方法，建議病人避免食用會導致大便變軟的食物。此外，攝入高纖維食物會增加固體糞便的稠度[18]，從而改善腹瀉癥狀或失禁。高膳食纖維的積極影響在58 330名女性護士健康研究中得到了很好的證明，其中纖維攝入量最高的女性（25 g/d）與攝入量最低的女性相比，出現大便失禁（主要是由于大便流質）的風險降低了31%[19]。試圖增加不溶性纖維的膳食纖維攝入量可能會導致腸道蠕動次數增加以及腹脹，從而導致癥狀惡化。因此，應建議使用可溶性纖維。

3.3 神經刺激

手術或放療可導致自主神經系統(tǒng)失神經支配，從而導致交感和副交感神經纖維活動受損，這些結構的損害可能與結腸運動的改變以及大便失禁有關[20]。通過持續(xù)神經刺激恢復神經通路的療法可治療各種形式的尿失禁和大便失禁，可以通過骶神經S2或S3水平的電刺激或經皮脛神經刺激實現。

3.3.1 骶神經刺激

Pires等[21]評估骶骨神經調控（SNM）在低位前切除綜合征病人中的治療成功率，共納入18項研究，涉及164例接受經皮骶神經評估（PNE）的病人，91%的病人成功參與。在治療性骶神經刺激治療的隨訪期間，部分病人接受了設備植入體內，永久性植入成功率為77%。其他結局，如失禁發(fā)作的頻率、大便失禁評分、生活質量評分在骶骨神經調控后總體上得到改善。

3.3.2 經皮脛神經刺激

Marinello等[22]進行的一項隨機對照試驗評估經皮脛神經刺激與假性刺激在重度低位前切除綜合征病人中的療效，試驗組使用EV?803P數字經皮神經電刺激裝置進行經皮脛神經刺激，對照組使用經過驗證的假性刺激，研究結果顯示，與假性刺激相比，經皮脛神經刺激在低位前切除綜合征病人中沒有產生顯著的治療反應。然而，在接受經皮脛神經刺激的病人中，低位前切除綜合征評分在接受經皮脛神經刺激治療后12個月時下降了15.7%，未能證明經皮脛神經刺激與假性治療相比有明顯益處，考慮研究局限性經皮脛神經刺激對一些重度低位前切除綜合征病人產生積極影響，但其臨床意義可能有限。

3.4 盆底康復訓練

盆底康復訓練包括盆底肌訓練、生物反饋訓練和直腸球囊訓練[23]。Lin等[24]研究表明，盆底肌肉鍛煉可改善病人出院半年內大便失禁。Asnong等[25]對104例行直腸癌前切除術后出現低位前切除綜合征病人多中心的隨機對照試驗表明，干預組接受了12周的盆底肌肉訓練計劃，共進行了9次由專業(yè)治療師提供的盆底肌肉力量、耐力、感覺訓練以及肌電圖生物反饋/電刺激和直腸球囊訓練，與空白對照組相比，干預組干預4個月和6個月時腸道癥狀改善；干預4個月時，干預組低位前切除綜合征和結直腸功能結果問卷（CoreFO）總分降低，但在干預12個月時的隨訪中未發(fā)現兩組癥狀改善的差異。Lee等[26]給予保存肛門括約肌手術后出現低位前切除綜合征的31例病人生物反饋訓練（n=16）或支持治療（n=15），兩組病人低位前切除綜合征評分差異無統(tǒng)計學意義，生物反饋組的Wexner便秘評分下降，直腸容量增加。

3.5 肛門沖洗

Rosen等[27]研究結果顯示，接受經肛門沖洗的試驗組在其造口閉合后的1、3個月白天排便次數明顯少于對照組，試驗組1個月內的低位前切除綜合征評分和Wexner便秘評分更好，該研究提出應給予超低位直腸切除術后的病人經肛門沖洗治療，但關于經肛門沖洗所需的最佳水量、沖洗之間的時間間隔、長期安全性以及是否應將經肛門沖洗視為終身治療仍然存在問題，需要后續(xù)研究。Rosen等[28]后續(xù)研究給予18例病人在行臨時性回腸造口術開始造口回納閉合后預防性肛門沖洗（TAI），19例病人給予傳統(tǒng)的支持療法，12個月后仍堅持肛門沖洗療法的病人減少，同時預防性肛門沖洗效果不顯著。研究表明，大部分病人普遍認為低位前切除綜合征問題會隨著時間的推移而改善，使其處于更可接受的狀態(tài)，不再需要任何特殊治療[29]。Enriquez?Navascues等[30]比較了經肛門沖洗與脛后神經刺激在慢性低位前切除綜合征中的有效性，結果表明，兩組生活質量均得到改善，經肛門沖洗病人的變化更顯著。經肛門沖洗已被公認為是克服遺傳性解剖畸形以及神經系統(tǒng)問題（如脊髓損傷）導致的獲得性腸道疾病（便秘和/或尿失禁）的有效方法[31]。經肛門沖洗是一種被廣泛接受的循證治療方案，可作為低位前切除綜合征癥狀病人的有效治療方案，然而，必須為病人提供標準化的培訓計劃，由經驗豐富和訓練有素的工作人員提供支持，以確保適當的病人依從性以及安全性。

4" 小結

基于2020年低位前切除綜合征國際合作小組提出低位前切除綜合征相關國際共識，低位前切除綜合征的定義得到了進一步明確，對低位前切除綜合征的診斷和管理提供了有力的依據。目前，低位前切除綜合征評分和紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷以及其他評估大便情況的量表在臨床上有不同程度的使用。腸道功能的評估工具較多，且評價標準各有不同，但尚未檢索到特異度高、專門針對低位前切除綜合征病人不同腸道綜合癥狀開發(fā)的量表，未來對于該類病人的腸道癥狀評估有待進一步地研究。在腸道癥狀的管理中，目前尚無統(tǒng)一的干預措施，相對而言，盆底肌康復鍛煉和神經刺激在低位前切除綜合征病人中有較好療效。由于低位前切除綜合征癥狀持續(xù)時間因人而異，但該綜合征在直腸癌前切除術后的發(fā)病率高，今后研究可開展長期縱向隨訪，進行干預措施的比較和開發(fā)，并積極探索低位前切除綜合征的明確病理生理機制，為腸道的靶向治療提供依據。

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（收稿日期：2024-11-10；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）