如何促成醫養結合？

摘 要：20世紀80年代，英國為解決其醫療和養老服務的主管部門分散且界限模糊，不同機構間服務內容割裂，難以應對老年人醫療和養老混合型需求等問題，開始探索建立醫療和護理服務合作體系。英國政府首先通過健全社區醫療衛生服務解決老年人長期住院問題，以劃清“醫”“養”邊界；其次通過立法要求部門間協同合作，明確各方責任并進行預算合并；最后以具體項目聚集資源確保整合服務下沉社區。該體系讓社區在地化養老模式得到發展，醫療資源配置效率顯著提升，老年人的獲得感顯著增強，其成功的關鍵在于建立了以家庭醫生為中心的多學科整合型服務網絡、聯合評估需求并進行部門間信息共享、建立共同基金和個人賬戶、提供出院后短期的銜接性服務、實施來自政府和消費者的雙重監管。同時，改革也面臨“成本病”問題、數字化和信息化轉型以及醫療和照護業務轉型中的問題。這些經驗和挑戰對我國的本土化啟示是：頂層設計和下沉社區是調動各部門合作積極性的關鍵，綜合評估需求是構建醫養結合體系的基礎，健全基層醫療衛生并建立具體的合作網絡能夠為其提供支撐，統一預算和支付是能夠實現醫養結合的重要保障。未來我國應通過轉診等建立醫院和基層醫療機構之間的聯系，各部門應綜合評估醫養需求并對信息共享，應建立以家庭醫生為中心的服務支撐網絡，探索建立醫養結合服務基金并強調個人責任。

關鍵詞：醫養結合；去機構化；社區醫療衛生；基層健康網絡

中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A 文章編號：1000-4149（2025）01-0091-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2025.01.007

一、引言

英國的人口老齡化在近 100年來發展十分迅速。2021年 65歲及以上的老年人口達到1266.8萬，占比約為18.9%，且呈現出高齡化特征，85歲及以上高齡老年人占老年人口的13.2%。預測近10年內還將迎來大規模增長 ① 。同時，當前英國人均預期壽命較1991年增加了5.63歲 ［1］ ，老年人患可預防的非傳染性疾病，如中風和慢性病的幾率也在增加 ［2］ 。因此，老年人的醫養結合養老服務需求不斷凸顯。英國協同、統一的醫療和照料服務合作體系（Health and Social Care Integration）較好地應對了這一挑戰，這源于英國政府于20世紀末開始的一系列促進醫療和照護服務整合的改革。如今我國面臨同樣嚴重的人口老齡化問題。

第七次全國人口普查數據顯示，2020年我國65歲及以上老年人口達到1.91億人，占比為13.5%，80歲及以上高齡老年人口為3580.1萬人，在老年人口中的占比達到18.78% ② 。伴隨著人口老齡化和高齡化的到來，患病老年人、失能半失能老人的規模和比例都在迅速提高，醫養結合養老服務的需求規模不斷擴大且愈加迫切。2013年以來，中央和地方鼓勵推進醫養結合，但實際上醫療和養老兩部門之間的合作機制尚不健全，在滿足老年人需求上未能達到預期效果。

英國本土學者乃至國際學界對英國的醫養結合改革展開了持續跟蹤研究。起初，醫療服務 （health care） 和社會化服務 （social care） 分別隸屬于國家醫療系統 （National HealthSystem，NHS）和地方社會服務部門，服務對象和服務模式均不同，不利于醫養結合養老服務的供給 ［3］ 。1997年工黨政府上臺后基于準市場的探索開始對公共部門改革，消費主義的興起引發了給消費者選擇權的傾向，這倒逼負有提供養老服務責任的公共部門提高效率 ［4］ 。

伴隨著公共服務的市場化改革，英國開始立法允許地方政府以現金給付代替直接服務，這標志著傳統的戰后福利國家結構模式被打破 ［5］ 。國家衛生服務法 （National Health ServiceAct） 和多項法案白皮書開始以立法的形式要求不同的行政部門間協同、合作并整合預算，以此來通過這種新形式的“整合照料”跨越部門間的傳統界限，目的是“在正確的地點和時間提供更有效的老年人照護”［6］ ，這期間，英格蘭和蘇格蘭等地區分別在各社區中建立了多支包含醫療、照護合作關系的組織，通過具體項目的落地有效的聚集了所需資源 ［7］ 。

在我國，醫養結合相關主題近年來越來越受到學者的重視和熱議。一方面，國內研究普遍關注醫養結合推進過程中的問題和挑戰，一是部門之間的合作機制未建立 ［8］ ，二是醫養結合的市場有效需求不足，老年人的支付水平低 ［9］ ，三是服務的專業人才和團隊未能得到較好發展 ［10］ 。另一方面，學界對下一步應如何針對性地解決現存問題仍莫衷一是。在改革初期階段，國內尚未出現可參考的標桿做法，因此學者對國際經驗進行了總結。一是側重國際經驗對比 ［11］ ，但就一國實踐進行背景、動因、改革做法等深入分析的文獻鮮見；二是對美國、日本等國的經驗總結較多 ［12-13］ ，但這些國家的保障對象、改革背景及所面臨的問題與我國存在較大差異，例如日本由介護保險統包所有服務的經驗并不適合目前我國長期照護保險尚未在全國推開的背景。三是盡管有對英國經驗的總結 ［14］ ，但更加側重對整體性制度框架的展示，與我國當前醫養結合發展中的問題結合度并不高。

綜上所述，盡管英國和我國的社會發展歷史、醫療衛生體制和社會福利體系發展存在諸多差異，但卻在人口老齡化問題上面臨相同的挑戰與風險，特別是英國也面臨我國醫養結合服務體系構建中的最大障礙，即醫療和養老服務的行政管理隸屬于不同行政部門，由此導致服務供給方式不同、對象不同，基金來源分散，醫療和養老服務供給機構的積極性難以調動，服務內容割裂難以契合老年人需求等問題，失能失智老年人或依賴于長期住院增加醫保基金支出壓力，或面臨無人照料和無醫療服務的困境。英國在改革中形成了一系列較為成功的實踐做法，這些經驗對解決我國的類似問題有較強的適用性，同時改革后也產生了一些問題，未來我國應前瞻性地應對這些風險。但國內現有文獻對以上問題的英國經驗及其對我國的啟示總結卻十分欠缺，為此，本文將全面梳理總結英國醫養結合改革前的背景和成因、改革中的有益經驗和舉措、改革后的積極與消極效果，為我國促進醫療部門和養老部門的合作提供經驗證據，對標我國當前的障礙問題提出具體建議。

二、應對醫養割裂：英國構建醫養結合體系的動因

1. 社會人口背景：為縮減不斷增加的照護和醫療費用

英國自1980年以來開始推行私有化，鼓勵自由市場經濟。在此經濟背景下，撒切爾政府逐漸削減政府開支和過多的福利開支，以減輕其對國家財政和整體宏觀經濟發展的不利影響。然而，人口老齡化導致老年人的醫養需求激增，一方面，給老年人的照護成本帶來巨大挑戰。1986—1991年間，社區居家養老服務的支出從1000萬增加至2億英鎊 ［15］ 。20世紀90年代中期以后，社會普遍關注到相對較低水平的養老服務需求，例如幫助出行、整理家務等，福利水平最高的英格蘭地區65歲及以上老年人的社會化服務費用在2006年就已經達到130億英鎊 ［16］ 。對此，無論是政府部門還是其他社會主體，要求重視需求未滿足群體并確保制度可持續的呼聲很高。并且，主要的照護壓力還集中在家庭中的非正式照護上，家庭直接支出和機會成本較高。2007年約有600萬的非正式照護者（約占總人口的10%）為老年人提供了相當于870億英鎊的照護 ［17］ 。另一方面，由于免費屬性，NHS承擔著巨大的門診和住院服務供給壓力，特別是低收入老年人的住院掛床問題十分嚴重。1998—1999年NHS將約40%的醫療預算支出 （約100億英鎊） 和約2/3的醫院床位用于65歲及以上老年人；同樣的，社會服務經費中也有約50%（約52億英鎊）用于該群體 ［6］ 。為減少2008年金融危機后的國家赤字，2010年起英國聯合政府開始實施財政緊縮計劃，公共部門大幅減少支出，這給滿足老年人需求帶來更大的挑戰。

2. 行政體制問題：為進一步整合部門職能

英國的醫療服務和養老服務分別由國家層面的衛生部所構建的NHS和地方政府中的社會服務部門管理，另有工作和養老金部（Department for Work and Pensions，DWP）負責全國范圍的照護津貼管理。醫療服務的宏觀政策和資源分配是中央衛生部中不同部門的責任，NHS系統包含全科診所 （初級）、地方衛生服務部門 （二級）、醫院 （三級） 的具體服務部門。養老服務的預算、資助對象的篩選由各地方政府確定。患有慢性病的老年人和失能失智老人的長期管理需要多個專業人員之間以及多個部門之間的協調，然而，這些部門及其主管行政部門在傳統上是獨立運作的，針對老年人的資助、評估和提供服務的責任分散在國家、地方政府不同層面的部門中。正如原國家審計委員會在1986年的報告中所指出的，NHS醫療服務和地方政府提供的養老服務缺乏一個統一的、具有明確領導責任的組織 ［18］ 。

3. 制度困境根源：為應對財務負擔的碎片化

醫養結合服務的支出由NHS、地方政府以及工作和養老金部共同承擔，這種安排缺乏戰略上的統一性。NHS的資金來源于國家稅收，對于依賴家庭和社區服務的群體，NHS每年投入約30億英鎊來提供醫療服務。在養老機構中有14%的有醫療需求的老年人，這一群體的醫療照護費用也由NHS承擔，支付機制和住院患者相同 ［19］ 。地方政府的支出主要覆蓋低收入家庭的一般性養老服務，通常由中央基于國家稅收對地方進行的撥款、當地所收的財產稅構成。工作和養老金部負責為通過家計調查的低收入老年人發放照護津貼，僅英格蘭地區就累計有140萬日常需要照護的老年人領取了照顧津貼。津貼標準是每周60英鎊或89.6英鎊 ① ，視年齡、照護需求水平、可行能力等不同而定。這些照護津貼通常被老年人用于支付地方政府提供的照護服務，因此實際上是從一個政府部門向另一個政府部門的公共支出轉移。如果每周的照護時間超過35小時并且在繳稅和繳納養老保險費后的收入不超過120鎊/周，家庭照護者通常可以申請獲得每周64.6鎊的補貼 ② 。這些資金來源于國家財政，在全國范圍內進行管理。

4. 工作效率問題：為避免服務供給對象的遺漏和重復評估

在對象識別上，三部門的標準并不一致。NHS在支付端是完全免費的，覆蓋全體老年人。而地方政府的照護服務只覆蓋了低收入家庭，根據社會服務部的最新規定，資產和儲蓄合計在23250英鎊（不包括現住所和養老金）以內的老年人可以獲得當地政府支付的居家照護，審查結果在23250—100000英鎊之間的老年人應由個人負擔居家養老服務費用，但費用超過35000英鎊的部分，無須個人負擔 ［20］ 。工作和養老金部在全國范圍內管理照護津貼，從四個方面對津貼對象進行篩選，包括：收入和財產審查，醫療需求測評，自我照料能力和受傷害風險測評，家庭照護的可及性以及其他個人情況。并且，領取照護津貼的對象還擴展至其家庭成員，如果是老年人的照護人，沒有或只有很少的其他收入來源，也可以申請護理人津貼，旨在彌補因護理責任妨礙有償就業而失去的收入。但是這些標準的確定與其他部門之間缺乏戰略上的協同性，篩選的細節對地方政府不透明，標準不易理解，非在地化導致無法精準地瞄準需求最大的群體，部門間還可能增加重復評估的成本。

三、改革中的舉措：促成“醫”“養”合作

1. 發展歷程與體系構成

（1）第一步：劃清“醫”“養”邊界再結合。為解決老年人長期住院占用醫療資源的問題，1980年以后英國進行了社區服務改革，目的是將原來NHS負擔的失能失智老人住院服務終止，改由各地社區中能夠提供住宿的機構服務或讓老年人在家享受社區上門醫療服務。

20世紀90年代中期，一系列政策文件將需要NHS進行費用償付的對象界定為“對醫療照護需求迫切的個人”。這不僅緩解了NHS的支出壓力，還更加適應老年人居家養老的需求，最重要的是，有效地區分了“醫”“養”服務的邊界，明確各責任主體，為“醫”“養”科學的結合理清了障礙。

為了幫助社區承擔起接收從醫院床位中轉移的病人的任務，各地將壓力轉移到市場和家庭中。原衛生部建議，各地的社會服務部門應承擔資助和評估社會護理需求的責任，但并不建議擴大地方政府直接提供的社會化服務的數量和范圍，而是通過公共、私營和志愿部門在平等的基礎上競爭提供服務 ［21］ 。1997年 12月英國成立長期照護皇家委員會 （TheRoyal Commission on Long Term Care），主要目的是明確一個穩定可持續的老年人長期照護籌資方案，對長期照護成本在公共財政和個人之間的合理劃分提出建議。該委員會建議：對入住護理機構的群體，根據經濟狀況調查結果支付住宿和日常生活成本，個人護理服務和社會化服務費用由政府承擔 ［22］ 。至此，“醫”“養”之間的界限得以明確劃分，即NHS負責醫療服務和照護服務中的醫療照護服務供給，地方政府承擔低收入家庭的家政服務和個人照護等一般性養老服務以及養老機構入住的費用，組織照護機構負責提供具體服務。

（2） 第二步：部門間協同合作、預算合并。1997年英國衛生部發布白皮書《新NHS：現代、可靠》（The New NHS ： Modern ， Dependable），為改善NHS提供醫療服務和地方政府提供的社會化服務之間的整合奠定了基礎。購買醫療衛生服務的責任從地方衛生部門和家庭醫生轉移到了新成立的初級照護團體（Primary Care Groups，PCGs），PCGs進而設計了長期計劃以整合基層醫療和社區中的養老服務，每個社區的社會服務機構和地方衛生局都有“合作義務”，在其董事會中必須有地方衛生局的代表。這種強制合作關系迅速成為英國政府醫療和養老政策的中心戰略 ［23］ 。

新工黨政府執政后，嘗試通過包括多學科團隊、合并預算、聯合評估和領導委托等多渠道來促進醫療和養老服務之間的更深度融合。1998 年出臺的 《社會服務現代化》（Mordernising Social Services）指出應更好地協調照護、醫療和家政等服務 ［24］ 。隨后，英國政府引入一系列措施，以促進、激勵和要求養老服務和醫療服務的合作，包括明確NHS系統中的各部門和地方政府合作的義務，支持地方政府為醫養結合服務設置專屬基金，對兩部門設置國家層面的服務框架的邊界，破除兩部門合作的法律障礙等。甚至在法律文件中規定將醫療和照護的預算進行整合，統一管理或共同委托任何一方來代表二者，在一個統一的管理框架中整合提供醫療和照護服務的人力資源和服務內容 ［25］ 。

英國政府于1999年出臺的《健康法案》（Health Act 1999） 也賦權NHS和地方政府更有效地合作，除重申了合并預算等導向外，還提出設立聯合管理員。基于此，NHS系統設立了初級醫療信托基金 （Primary Care Trusts，PCTs），負責確保提供所有基于社區的衛生服務，并委托提供有效的二級醫療服務。2013年英格蘭地區頒布了新一輪醫改法案《醫療與社區健康服務法案 2012》（The Health and social Care Act 2012），將整合服務放在了核心位置。其后，家庭醫生主導的臨床咨詢聯盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）成立，以更加深入基層和更了解居民醫療需求的優勢取代了 PCTs 和戰略衛生局 （Strategy HealthAgency，SHA）來負責代表老年人和NHS購買醫療和照護服務。2019年CCGs約負責756億英鎊的支付，占NHS委托預算的2/3 ［26］ 。越來越多個性化的服務內容產生，與公共政策滿足老年人需求的目標日趨接近。

（3） 第三步：以具體項目確保整合服務下沉社區。1999年《健康法案》實施后，各地陸續開始構建地方戰略合作關系（Local Strategic Partnerships，LSPs），意在將可用資源聚集形成傘狀的合作關系，在當地建立一個具體的、囊括多部門的網絡來協調醫療和養老服務之間的融合。2000年蘇格蘭政府成立了聯合未來組織 （Joint Future Group），本質是在NHS和地方政府之間建立正式的合作關系，隨后該組織發起建立了32對醫療和養老合作關系，例如蘇格蘭政府、蘇格蘭 NHS和蘇格蘭各地方政府聯合會 （Confederation of Scottish LocalAuthorities，COSLA）在統一預算體系的基礎上建立了“國家合作關系”［27］ 。

2011年以來，英國政府開始以立法的形式來推動合作項目落地。英格蘭地區和蘇格蘭地區分別確定了20余項與老年人整合照料有關的政策，其中包括法案/白皮書、戰略、框架/實施計劃和咨詢建議等，這成為協調分散的老年醫療和照護系統的抓手。例如，2014年英格蘭地區出臺《NHS五年展望》主張開發新的護理模式，以改善服務整合力度，其中包括“多專業社區供給模式”（Multispecialty Community Provider Model），該模式將醫療衛生的專業人員聚集在一起，改善針對居家的體弱老年人的院外照料，老年人在社區和養老機構中也均可享受基本醫療服務、急救服務以及健康管理服務。此后，聯合政府（2010—2015年）和現任保守黨政府（2015—2024年）提出多項整合性項目，包括綜合先鋒基金（Better CareFund，BCF）、新護理模式（New Care Models，NCM）等。2017年NHS在英格蘭、蘇格蘭等地 區 層 面 啟 動 建 立 “ 可 持 續 性 與 轉 型 合 作 關 系 ”（Sustainability and TransformationPartnerships，STPs），目的是推動醫療部門內部、醫療部門與相關部門和服務組織之間的協調。近期各地政府已將STPs進一步升級為“整合型醫療照護體系”（Integrated Care Systems，ICSs）

［28］ 。

2. 實踐成功的關鍵要素

（1） 整合型的服務網絡。2001 年 《全國老年人服務框架》（The National ServiceFramework for Older People，NSF）發布，以家庭醫生為中心，社區護士、照護和日常服務人員為支撐的整合性服務網絡得以建立。在運營層面，服務供給依賴于獨立管理實體 — —地方醫療照護合作社（Local Health Care Co-operatives，LHCCs），其在指定的地區提供基本醫療和照護服務，并由NHS管理初級醫療基金支付 ［29］ 。

各地區還對該網絡又進行了一定的拓展和延伸。在英格蘭地區，根據2013年出臺的《醫療與社區健康服務法案2012》，臨床協調小組的形式開始出現，每個小組由幾個在指定范圍內共同工作的診所組成，為所在轄區的老年人提供醫療服務和照護服務。2019年根據《NHS 長期計劃》（NHS Long-Term Plan），英格蘭地區又推出了綜合護理先驅的項目（Integrated Care Pioneer，ICP），創建了42個覆蓋整個英格蘭地區的綜合照護系統，每個系統中都包括綜合的醫療、照護合作關系，涉及一系列醫院、社區基層醫療衛生機構等供給主體以及綜合照護委員會。目前，該系統接管了原來臨床協調小組的部分協調職責，英格蘭地區形成了約1250個基層網絡，可獲得額外的資金支持，以實現減少過度住院、避免不必要的急診就診和住院的目的 ［30］ 。2014年《蘇格蘭公共機構（聯合工作）法案》出臺，其中包含蘇格蘭政府和地方政府發展醫養服務的協議，要求NHS與地方政府、社區合作。該法案實施后，共有31個整合性服務機構、14個NHS地方委員會和32個地方政府合作，其安排因人口規模、當地環境和可利用資源而異 ［31］ 。

從 2019年開始，英國推動組建新型的基層衛生服務組織 — —基層健康網絡 （PrimaryCare Network，PCN）。PCN通常由社區內家庭醫生簽訂協議組成，相當于在全國統一的家庭醫生與NHS談判簽訂合同基礎上，再與基層衛生網絡簽訂地方化的合同，獲得額外的經費資助，將服務整合的具體任務通過基層衛生網絡傳導到每個家庭醫生。目前，相對成熟的PCN主體是多學科社區服務團隊，即由家庭醫生、社區衛生護士、精神衛生和社會照護服務人員以合同形式形成緊密的團隊，共同提供整合性的服務 ［32］ 。

（2） 部門間信息共享。英國政府認為提高社會照護的覆蓋率和質量的長期解決方案是要構建一個社會照料的數據收集和分析系統，并與醫院的數據相結合。2014年衛生部成立了國家信息委員會（National Information Board，NIB），負責醫療和社會照護數據的獲取、存儲和分析。在廣泛協作的行政體制下，英國開始在老年人評估中綜合評估照護和醫療需求，這種合作模式下的需求評估成為各行政部門、醫療機構、養老機構廣泛應用的方式。例如，當醫院完成了對老年人病癥和可行能力的評估后，會將診斷在系統中與老年人的家庭醫生、當地政府以及護理服務機構進行共享，以確保其他機構無須再做重復的診斷評估。社區的服務網絡接收到老年人的需求評估信息后，可據此完成老年人出院后的護理服務計劃，也就是說，信息共享讓出院后的照護人員從一開始便參與其中，全鏈條的追蹤讓老年人“醫”“養”服務得以有效銜接。在老年人出院后，醫院和基層健康網絡仍然保持信息共享，例如，老年人在醫院中的糖尿病治療團隊會根據信息反饋，為社區中的家庭醫生、護士和照護人員提供建議，指導如何培養老年人在胰島素管理方面的能力，老年人出院后只需依賴于基層健康網絡，在家中接受社區護士的用藥指導和照護人員的康復訓練幫助等，避免了反復到醫院問診和治療的繁瑣。

（3） 共同基金和個人賬戶。在合并預算的倡議下，英國政府成立了照護支持資金咨詢委員會，NHS系統中的初級醫療信托基金開始廣泛使用于照護服務。同時，公共衛生和財政預算放權改革也為籌資提供了可能性。例如，英格蘭地區公共衛生局將80%預算下放給各地方政府 ［33］ ，地方政府的籌資自主權進一步加強。英國中央和地方各級建立了多支共同基金，其中規模最大的是優化照護基金 （Better Care Fund，BCF），其由各地成立的健康與福祉理事會（Health and Wellbeing Boards，HWBs）管理，屬于NHS和地方社會服務部門的聯合預算。

如表1所示，2014年優化照護基金建立以來，英國醫養結合服務的支出總額從439.15億英鎊增長至2023年的636.67億英鎊，其中，醫療服務和社會服務支出分別為515.98億英鎊、120.69億英鎊，占GDP的比例在2%—3%之間浮動。人均費用由2014年的3852.19英鎊提升至2023年的4844.67英鎊，略高于整個醫療衛生系統支出的人均水平（4097英鎊）。

為了提升老年人的購買力，除了現金給付以外，各地方政府還推出了若干個人賬戶制度（Individual Budgets，IBs；Personal Budgets，PBs），這些個人賬戶打通了對需付費的醫療服務、養老服務的支付，從支付端促進了“醫”“養”兩類服務之間的融合。IBs、PBs不僅可以用來購買照護服務，還可以購買一般性的養老服務，而后推出的健康個人賬戶（Personal Health Budgets，PHBs）為患有慢性病的老年人開通了可以支付醫療付費服務的渠道。IBs在13個地區試點，起初并無全國性統一的規定和統一的賬戶管理，單獨結算的障礙不可避免。PHBs 則取消了多重復雜的評估，實現了統一結算，使個人賬戶得到普遍推廣 ［34］ 。在購買醫養結合服務的群體中，各地區擁有個人賬戶的老年人占比從13%到59%不等，平均水平為34% ［35］ 。

（4） 銜接性服務供給。醫養結合發展的關鍵因素之一體現在住院和出院的銜接上。

2000年以后，各地開始向居家的、患病老年人提供短期過渡性質的醫療服務，這些服務由NHS出資支持。各地所推廣的銜接性服務 （Intermediate Care） 實現了老年人從醫院到家中地理環境的接駁，讓老年人在獲得急救服務或做完手術后，即使出院后也能得到較好的照護和醫療服務，實現的是醫療服務在空間上的靈活轉移，亦是解決醫療和養老服務地理空間割裂的途徑之一。老年人快速出院提高了急救部門的效率，在2006—2008年早期出院后使用銜接性服務的老年人從9.8萬人增加到22.5人 ［36］ 。

（5） 來自政府和消費者的雙重監管。在英國的醫養結合體系中，監督方由政府和老年人兩大主體構成。前者指醫療質量委員會（Care Quality Commission，CQC），對項目經費使用情況、執行情況和執行質量進行巡視和監督，并且有權利采取強制措施。監督方式是下派專門的視察員到任何一個機構進行巡視，并反饋巡視成果，必要時可問責任何一個醫療照護和社會照護機構，甚至采取強制措施罷免機構負責人。后者指代表患者的健康觀察員（Health Watch），同樣有監督權和法律問責權，其背后是龐大的志愿者監督隊伍，一是代表患者和醫生對醫療機構進行監督，二是從專業之外的角度多維度對項目進行評估。監督內容分為經費監督和效果監督。經費的花銷情況由出資方即地方政府及其服務委托團體負責監督，服務委托團體根據每月遞交的報告，匯總本月項目的進展和經費使用情況，并在地方政府的各類委員會會議上匯報項目進展 ［37］ 。監督考核的標準是項目促進老年人融入社區中的效果和個人情況的改善等。

四、改革后的積極效果與突出問題

1. 醫養結合推進中的積極效果

（1）社區在地化養老模式得到發展。英國政府始終主張老年人從養老機構回到社區中，醫養結合養老服務體系進一步助力了這一目標的實現。在2002—2007年的五年中，每年都有1%的支出從家庭照料轉向社區服務，這反映了社區在地化養老模式興起的趨勢，也間接體現了社區內醫療服務保障的有效性。在此期間，居住在由地方政府支持開辦的養老院的老年人減少了13%。社區內資源的總體利用效率和需求對象識別的精準度也得以提升，地方政府提供的居家照護服務越來越多地聚焦在需求水平最高的群體，使用家庭護理服務在每周5小時以下的家庭數量減少了22% ［38］ 。去機構化的另一直接效果是節約照護費用，在2017/18財年中，地方政府用于65歲及以上老年人的長期照護支出較2009/10財年下降19%，若平均到每個老年人，則降幅達到了31% ［39］ 。以英格蘭地區為例，2005/06財年的照護費用為172億英鎊，到2017年降到170億英鎊，考慮到老年人口增加和通貨膨脹等因素，實則實現了社會照護費用的縮減 ① 。

（2） 醫療資源配置效率顯著提升。2013年英國政府出臺的《醫療與社區健康服務法案2012》認為醫養結合服務的推廣緩解了老年人延遲出院的問題，也降低了急診就醫的頻次，減少了平均住院時間，極大地避免了不必要的醫療資源浪費。如圖1所示，自2001年以來，英國每千人病床數從4.04張下降到2022年的2.44張，屬于歐洲最低水平 ② 。在世界范圍內醫院規模普遍擴張的20余年間，英國的床位數水平不升反降，其中不乏醫養結合體系建設對醫療資源配置的積極影響。不考慮2020年及其后的三年內受新冠疫情影響有所提升的情況，平均住院日也從2001年的7.7天下降到2019年的6.2天，說明病床等醫療資源的使用效率大大提升 ③ 。

（3）老年人的獲得感顯著增強。根據英國廣播公司在2015年的調查，在85萬有照護需要且滿足地方政府資助的照護資格的65歲及以上老年人中，37萬人選擇居家和社區照護，24萬人選擇機構照護，另有24萬人獲得了包括日間照料、上門送餐服務以及家庭的適老化改造及輔具支持等養老服務。如果將自費服務考慮在內，共有85萬人選擇居家和社區照護，45萬人選擇機構照護，廣泛的醫養結合覆蓋范圍彌補了家庭照料的不足，實現了有需求即有保障 ① 。在服務內容上，醫養結合改革對老年人的直接影響是醫養結合服務可及性的提升，老年人所需的醫療和養老服務實現了物理空間上的融合和在服務支付上的統一性，服務內容確保有效銜接。老年人在家中或在社區中可享受由社區網絡下的多學科團隊提供的醫療服務，及其幫助協調社會機構提供的照護服務，特別是對于失能失智等行動不便的老年人來說，家庭醫生團隊的家訪讓其避免了反復入院就醫的繁瑣。由于該團隊能夠和醫院保持信息共享，接受醫療業務指導，因此老年人所接受的醫療服務質量水平也能夠得到保證。在養老機構中的老年人，同樣享受的是來自這一合作網絡中的服務。由衛生和社會服務部發布的多個案例均表明，老年人即使在治療后出院回到家中，也能確保基本醫療需求得到滿足，基層健康網絡的在地化也較好地應對了老年人急癥風險，另外還能夠讓他們獲得照護服務，這有利于幫助他們迅速回歸家庭和社區生活，提高生活質量 ［40］ 。

2. 醫養結合推進面臨的問題與挑戰

（1）“成本病”問題突出。國家包攬的體制模式以及較高的福利水平導致英國政府支出不斷增加。盡管要求在財務模式中進一步強調個人責任，例如2018—2019年社會照護對象的資產審查標準比2010—2011年提高了12%，這導致老年人覆蓋規模減少了26萬人，社會照護支出也在2005—2013年的六年間減少了8.9億英鎊 ［41］ ，但財政壓力仍然高企，CCGs預計未來五年將出現約8000萬英鎊的財政缺口 ［42］ 。原因在于：盡管目前不斷增加的老年人群體確實擁有一定資產，但在公共開支大幅削減、就業欠佳的背景下，增加稅收對于任何一屆政府來說阻力都很大。養老服務供給中的中央和地方政府責任模糊也加深了未來發展的不確定性。提升待遇的呼聲也進一步加大了養老服務的籌資壓力。例如，在英格蘭地區，大多購買照護服務的老年人需要支付處方費，社會呼吁將免費處方年齡降低到66歲 ［35］ 。諸如此類的改革方向進一步倒逼英國政府繼續探索改革財務模式。另外，從現金給付的早期實踐來看，個人賬戶的建立只是將風險從政府轉向了老年人及其家庭，個人負擔也在不斷加重。

（2） 數字化和信息化轉型中的問題。英國各行政部門之間建立了較為成熟的信息共享機制，但目前的數字化建設主要集中在頂層設計框架中及中央層面的各個行政部門之間，但并未深入到地下沉到基層實際負責服務供給和結算的機構中。例如，社區中的執業護士等職位未被融入信息化建設中來。目前NHS系統中仍有10%的基金運營組織還未實現信息化，僅依賴手工記錄，這嚴重影響了各個共同基金的運行效率，以及對服務的支付結算乃至老年人的服務利用情況。在為老年人提供照護服務的機構中，由于市場化運行機制下各機構的信息化能力與意愿參差不齊，只有40%的機構使用了電子照護記錄，照此前每年約3%的增速來看，實現完全數字化的進程仍較為緩慢 ［37］ 。這對提升照護機構的運營能力和效率產生一定影響，整個醫養結合系統內工作人員的行政負擔較重。更為重要的是，數據庫是對各機構監管和問責的重要依據，因此還會進一步影響醫療和照護服務的安全性和質量。

（3） 醫療和照護業務轉型中的問題。英國的NHS系統在很大程度上基于“單一疾病”模式，該模式強調一次對一種疾病進行急性/偶發性治療。然而，對老年人來說，醫療需求通常是復雜的、長期的，需要各專業之間的協調。盡管多學科團隊已經在社區中發揮了一定的作用，但在實際促進醫療和養老服務結合的過程中仍然難度較大，只有從根本上改變了這一局限的醫療模式，才能從上而下地貫穿到最終提供給老年人的服務中，另外還需要對老年人進行更為長期的評估和健康管理。醫療和照護服務系統中的另一問題是招聘困難和員工流動率高，護理人員的人力資源不足是當前養老服務業面臨的主要問題。2016/17財年，英國社會照護人員空缺6.6%，日間照料服務人員空缺達到10.4%，社會照護長期性職位空缺達到9萬個；人員流動率高達27.8%，比2012/13財年上升了4.7% ［44］ 。這一問題的破解依賴于各業務系統中的人員配置改革，涉及NHS系統中的員工績效評估、市場化照護機構員工的薪酬設計和職業發展，以及社區網絡中多學科團隊人員參與的有效激勵等。

五、對我國的啟示：英國經驗本土化的討論

1. 英國促成醫養結合的經驗總結

第一，頂層設計和下沉社區是調動各方合作積極性的關鍵。分析英國調動醫療和養老行政部門和供給機構參與積極性的原因發現，一是從頂層設計上明確各主體的合作責任，以立法推動合作機制建立；二是在基層有能夠落地的具體合作關系，并且對下沉社區的團隊合作參與方都有明確的激勵導向。

第二，綜合評估需求是構建醫養結合體系的基礎。英國開創了由衛生部門和社會服務部門聯合評估老年人醫療和照護需求的辦法，不僅保障了后續醫療和照護兩項服務供給的統一順暢，還為各部門間的信息共享提供了條件。這不僅需要各項業務在專業技術上的相通融合，還需要一個統一的部門領導主持評估工作。

第三，健全基層醫療衛生服務體系，建立具體的合作網絡作為支撐。從英國經驗來看，在整個醫養結合服務網絡中，完備的基層醫療衛生服務是十分重要的支撐，這從根本上解決了醫療和養老服務之間地理空間分割的問題。醫療和養老服務結合的基礎在于治療水平較高的家庭醫生，這使得大部分老年人的醫療需求能夠有效地在家中或養老機構中得到滿足。家庭醫生不僅能直接提供老年人所需的醫療服務，也是老年人整體醫療衛生決策和照護服務的總協調者，以家庭醫生為中心的社區服務網絡集結了足以應對老年人醫養需求的多方資源。

第四，統一預算和支付能夠為實現醫養結合提供保障。多年以來，英國醫養結合制度可持續發展的重要保障之一是對醫療和照護服務有統一的賬戶進行支付，這一賬戶把來自不同行政部門的經費進行整合，再對醫養結合服務進行支付，從支付端確保了醫療服務和養老服務的充分融合，也避免了因支付斷裂而導致加重老年人個人自付負擔的情況。

2. 我國醫養結合發展中的突出問題及具體建議

第一，我國醫養結合主體參與不足，可參考英國經驗調動醫療機構和養老機構的積極性。一方面，基層健康網絡能夠向上一級醫院進行轉診，為吸引老年人“用腳投票”，醫院需不斷提升管理水平和服務質量，并和社區中的基層健康網絡建立較強的聯系，間接促成醫養結合。考慮到我國短期內調動三級醫院的難度較大，可由一、二級醫院與基層醫療衛生機構建立聯系，實現醫療資源下沉并與養老服務相結合。另一方面，長期以來，盡管我國養老機構參與熱情較高，但受限于增設醫療業務的審批資質不足等問題，在無法完全破除行政管制這一深層次矛盾的情境下，可參考英國經驗，一是通過“去機構化”改革讓老年人回到社區養老，二是通過構建的社區服務網絡輻射周邊養老機構，先把社區中的醫養結合服務發展起來，養老機構的醫療服務由附近的社區所覆蓋。

第二，目前我國醫療和養老服務的相結合并無一個可依據的基礎條件，未來可參考英國經驗探索綜合評估醫療需求和養老需求的方式，并在各部門間進行信息共享。評估團隊可由任一方的部門組織，在技術層面應由對專業技術要求較高的醫療機構進行牽頭，例如護理院、社區衛生服務中心等，聯合養老服務機構形成評估團隊，在內部進行明確分工并劃分責任歸屬，形成包含生活照料需求和醫療需求的綜合量表，在同一時間段和同一地理空間內對老年人的兩大需求進行評估，最終形成一份綜合評估結果。這樣的綜合需求分析能夠確保服務的銜接且避免重復。為提前應對英國當前面臨的數字化轉型問題，我國應著手建立醫養結合電子信息系統和全國統一的信息平臺，以提高經辦服務效率和部門間信息共享效率。

第三，我國醫養結合尚未下沉到社區，有待建立支撐網絡。未來我國應重視基層醫療衛生在整合臨床醫療、公共衛生以及健康相關的社會服務之上的重要價值，完善現有家庭醫生制度，改革基層醫療衛生體制的財政統一撥款模式，在醫養結合服務的供給上形成有效激勵，將家庭醫生的職能從目前較為基礎的健康管理轉向更加宏觀全面的資源調配，以家庭醫生為中心，組織來自不同機構的專業人員建立具體的社區醫養服務網絡，由負責醫療的家庭醫生、多學科的專科醫生、負責慢病管理和上門服務的護士、照護服務人員構成合作小組，并和醫院形成信息共享和醫療技術交流咨詢機制。每個小組掌握所負責老年人的醫療需求和照護需求信息，按照需求制定服務內容計劃，并將每項服務分配到服務網絡中的對應業務中，以實現為老年人在社區和養老機構中提供所需的醫療和照護服務，以及老年人出院后的銜接性服務的目標。

第四，在醫養結合支付保障體系中，目前我國面臨社會保險支付不健全、老年人可支付能力弱的雙重問題。未來我國可探索成立醫養結合服務基金，聯合老年人自付構成醫養結合服務的付費機制，基金的經費來源由民政部門的社會福利費用、衛生部門的公共衛生服務費用、醫保部門的醫療保險基金和長期護理保險基金以及社會慈善捐贈組成，并且還應強調個人責任，避免英國式“成本病”帶來的財政支出壓力。根據目前醫養結合服務供給中老年人對各項服務利用情況的一個中長期的掌握確定內部分配比例，例如，以按病種付費的方式預估該地區基本醫療保障范圍內的老年人其醫療衛生服務費用，這部分費用由醫保基金劃撥。對各個社區服務網絡提供的醫養服務進行支付時，應打破公衛和醫保部門對家庭醫生粗放的按人頭付費方式，可參考基本醫保總額控制下按病種付費等精細化的撥付形式進行支付，以提高基金使用效率并促進激勵機制改革。另外，還應對現有的養老服務補貼進行拓展，開通補貼綜合賬戶，在現有對養老服務的支付基礎上增加對醫療服務的支付功能，對老年人這一支付方也形成醫療和養老服務支付打通的機制。

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How to Promote the Integration of Meclical and Elderly Care Services： Experiencefrom the UK and Localization Enlightenment

KANG Rui

（National Academy of Chinese Modernization， Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100005，China）

Abstract：In the 1980s，the UK began to explore the establishment of a cooperation systemof medical and nursing services to address issues such as dispersed and blurred regulatoryauthorities for medical and elderly care services，fragmented service content between differentinstitutions，and difficulty in addressing the mixed needs of mediceal and elderly care. The British government firstly solves the long-term hospitalization problem of elderly people byimproving community medical and health services in order to clarify the boundary between“medical”and“nursing”，and secondly requires inter-departmental collaboration throughlegislation clarifying the responsibilities of all parties and conducting budget consolidation，and finally gatheres resours through specific projects to ensure the integration of services intothe community. This system has enabled the development of a localized elderly care model inthe community，significantly improving the efficiency of medical resource allocation， andsignificantly enhancing the sense of gain for the elderly. The key to success lies in establishinga multidisciplinary integrated service network centered on GPs，jointly assessing needs andsharing information between departments，establishing mutual funds and personal accounts，fully utilizing market forces to improve service quality， and providing short-term bridgingservices after discharge. In the future，the integration of medical and elderly care services inthe UK will also face challenges such as digital and information transformation， financialresponsibility and model reform， and the transformation of medical and mursing carebusinesses. The inspiration from these experiences and challenges for China’s localization isthat top-level design and sinking communities are the key to mobilizing the cooperationenthusiasm of various departments，and comprehensive evaluation of needs is the foundationfor building a medical and elderly care services integration system，and improving grassrootshealth care and establishing specific cooperation networks can provide support，and unifiedbudget and payment can be an important guarantee for achieving medical and elderly careservices.

Keywords： integration of medical and elderly care services； deinstitutionalization；community healthcare；grassroots health network

［責任編輯 武 玉］