醫(yī)保惠民出實招

2025年1月1日，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心副主任醫(yī)師吳友軍為患者開出全球首創(chuàng)雙抗新藥卡度尼利的首張醫(yī)保處方。同日，一位67歲的肺癌患者收到了中山大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師洪少東為其開具的新藥依沃西單抗注射液的處方，成為全國第一個通過醫(yī)保報銷接受該雙特異性抗體新藥治療的患者。

“卡度尼利和依沃西都是廣東企業(yè)康方生物集團自主研發(fā)的創(chuàng)新生物藥物。卡度尼利是全球首個腫瘤免疫治療雙特異性抗體新藥，目前用于晚期宮頸癌的免疫治療。依沃西是全球首個獲批上市的腫瘤免疫+抗血管生產機制的雙特異性抗體新藥，二者在2024年通過國家醫(yī)保談判，被成功納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱‘國家醫(yī)保目錄’）。”康方生物市場準入和商務助理副總裁楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

“本次調整后，目錄內藥品總數將增至3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的保障水平得到明顯提升。在今年談判/競價環(huán)節(jié)，共有117種目錄外藥品參加，其中89種談判/競價成功，成功率76%、平均降價63%，總體與2023年基本相當。疊加談判降價和醫(yī)保報銷因素，預計2025年將為患者減負超500億元。”2024年11月28日，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）新聞發(fā)布會公布了2024醫(yī)保目錄談判結果，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示。

近年來，國家集采除把藥價“打下來”，還降低了高值醫(yī)用耗材的價格，讓更多患者走得穩(wěn)（人工關節(jié)）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽得到（人工耳蝸）。

新藥加快進目錄

“2024年國家醫(yī)保談判充分考慮了這兩個產品的創(chuàng)新屬性和臨床價值，談判結果相對理想，這是雙向奔赴的結果，體現了國家醫(yī)保局對創(chuàng)新的認可與支持。”楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

楊鈞表示，康方生物將創(chuàng)新藥進入基本醫(yī)療保險作為公司發(fā)展的重要戰(zhàn)略。首先，醫(yī)保能大幅減輕患者經濟負擔，使患者有機會用到中國研發(fā)的全球最先進藥品或技術。其次，進醫(yī)保能促進企業(yè)自身的創(chuàng)新發(fā)展。由于進醫(yī)保使自費負擔顯著降低，有助于更多患者使用，用量的顯著、持續(xù)增長將使企業(yè)有機會更快速收回研發(fā)成本，實現商業(yè)化盈利，獲益后再投入研發(fā)，加速產品管線的開發(fā)速度，甚至出海進入國際市場，鞏固本土企業(yè)的研發(fā)優(yōu)勢，形成良性循環(huán)。

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，新藥進入國家醫(yī)保目錄的速度不斷加快，累計將835種藥品新增進入國家醫(yī)保目錄，據監(jiān)測數據，醫(yī)保基金為協(xié)議期內談判藥品支付累計已超過3500億元，惠及患者8.3億人次，為患者減負超8800億元。

“全民醫(yī)保是主體，構建多層次醫(yī)療保險體系是方向。”楊鈞介紹，公司已有2個產品被納入全國各地100個以上惠民保，并正在準備商業(yè)保險項目。

創(chuàng)新藥上市后不一定能迅速進入醫(yī)保目錄，對此，國家醫(yī)保局近期提出，要探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持普惠型商業(yè)醫(yī)療保險及時將創(chuàng)新藥納入報銷范圍。“國家層面越來越重視創(chuàng)新藥這一新質生產力的發(fā)展，創(chuàng)新藥產業(yè)將會逐漸向好。”楊鈞說。

近年來，國家集采不止把藥價“打下來”，還降低了高值醫(yī)用耗材的價格，讓更多患者走得穩(wěn)（人工關節(jié)）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽得到（人工耳蝸）。

“一直想做人工耳蝸，但價格太貴，這次國家集采將人工耳蝸價格大幅降低，和親友正常交談有希望了！”聽障患者王貴告訴《瞭望東方周刊》。

2024年12月19日，第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購（以下簡稱“國家集采”）在天津開標產生中選結果，納入人工耳蝸、外周血管支架兩類產品。國家醫(yī)保局相關負責人表示，預計2025年3月3日（全國愛耳日）前后落地人工耳蝸中選結果，外周血管介入類耗材擬于2025年5月落地實施中選結果。

北京千里馬網信科技有限公司首席戰(zhàn)略官駱永華告訴《瞭望東方周刊》：“千里馬招標網內部數據顯示，2024年耗材等醫(yī)療器械集采項目的招投標公告信息數量相比2023年有大幅增長。隨著耗材的全面集采，以及具有使用廣泛性和產品標準性的部分設備進一步集采，將加速醫(yī)療器械行業(yè)的國產替代和洗牌整合，在研發(fā)、品控、成本、營銷等方面有系統(tǒng)性優(yōu)勢的本土器械廠家將會成為贏家，醫(yī)療器械行業(yè)可能迎來新的發(fā)展機遇期。”

據國家醫(yī)保局公布，2018年至2023年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支出超過10.46萬億元，年均增速達11.6%，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、產業(yè)能力提升提供了有力支持。

支付方式改革加速

除藥品和醫(yī)療器械價格，醫(yī)療服務價格也在發(fā)生變革，作為深化醫(yī)改的重要任務，醫(yī)保支付方式改革正在加速。

改革是將“為治療過程”付費轉變?yōu)椤盀橹委熃Y果”付費，將傳統(tǒng)醫(yī)療收費改為DRG/DIP付費。DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關分組）付費，即按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫(yī)保按照相應的付費標準進行支付；DIP（Diagnosis-InterventionPacket，指區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費）付費，也就是在總額預算機制下，根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現標準化支付。

這種“打包”支付方式從源頭上改變了激勵機制，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不用再“多開項目獲得收益”，因為“控制成本也能獲得收入”。

2019年，國家醫(yī)保局在全國確定了全國30個疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，河南省安陽市是其中之一。

“2023年我市實現DRG付費醫(yī)療機構全覆蓋，改革以來累計結余醫(yī)保基金23億元，為群眾節(jié)省看病支出15億元。建立藥品、高值耗材、醫(yī)用設備集中采購新格局，國家藥品、高值醫(yī)用耗材集采中選結果先后平穩(wěn)落地，同步推進醫(yī)療服務價格改革。”安陽市醫(yī)療保障局黨組書記柴春艷告訴《瞭望東方周刊》。

近年來，浙江省湖州市醫(yī)保局充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革的引領和撬動作用，構建了總額預算下的住院按疾病相關診斷分組點數法付費（DRGs）、長期慢性病按床日付費，門診人頭包干付費、慢性病人員結合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費等復合多元的醫(yī)保支付方式體系，取得了初步成效。

“自啟動改革以來，我市近3年平均醫(yī)保基金支出增長率控制在8%以內，醫(yī)保基金實現了平穩(wěn)運行；住院均次費用、平均住院日、藥占比、耗占比等指標呈總體下降趨勢。住院均次費用下降194元，降幅2.29%，平均住院日從6.93天下降到6.03天，藥占比從21.57％下降到20.67％，耗占比從10.37％下降到9.85％。在有效滿足群眾就醫(yī)需求同時，進一步減輕了負擔。”湖州市醫(yī)療保障局副局長蔡志蔚告訴《瞭望東方周刊》。

在總結前期改革經驗的基礎上，湖州市目前正在南潯區(qū)開展緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點。

醫(yī)保使用更便捷

除去醫(yī)院開藥，現在參保人在家網購藥品也可用醫(yī)保。北京、上海、廣州、四川等多地就開通了網上購藥醫(yī)保支付服務。

“湖州市積極推進‘浙里云藥房’建設，鼓勵開通互聯(lián)網醫(yī)保結算的定點藥店提供常用藥、常規(guī)藥、常價藥，提升參保人購藥體驗。目前已有2家定點零售藥店接入云藥房并開通互聯(lián)網醫(yī)保結算，自上線以來，上架藥品680余種，累計結算630多單，下一步將在全市范圍內推廣。”蔡志蔚說，“我們還開通了醫(yī)保賬戶動賬短信提醒服務，讓每一位參保群眾都能實時掌握醫(yī)保使用情況。”

截至2024年12月9日，全國所有省份已將醫(yī)保個人賬戶的共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。此外，江蘇、河北等9個省份的31個地區(qū)（統(tǒng)籌區(qū)），還能夠進行個人賬戶的跨省共濟。

為確保醫(yī)保基金穩(wěn)健可持續(xù)運行，安陽市將基金監(jiān)管與DRG付費改革有機融合，探索出一條多方參與、相互協(xié)作的醫(yī)保基金監(jiān)管新路徑。

為了讓參保人使用醫(yī)保更便捷，湖州市以打造服務過程“無感”、權益保障“有感”的“無感醫(yī)保”為引領，全面推進智慧醫(yī)保“無感智辦”。

蔡志蔚介紹，湖州市積極推進生育醫(yī)療費用直接結算和生育津貼“免申即享”，把生育津貼申領前置到女職工分娩住院期間，由醫(yī)療機構上傳相關結算信息，產婦通過手機端上傳生育材料，避免產婦產后多處跑腿；落實門診慢特病“無感備案”，高血壓、糖尿病等7類慢性病一經基層醫(yī)療機構確診，即可在醫(yī)保系統(tǒng)中自動落地慢性病備案，實現慢性病“免審即享”；開通“智慧醫(yī)保”省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)“無感辦理”業(yè)務，萬元以內個賬“免申即轉”，實現省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)“自動報”“智能辦”“秒到賬”。

“目前，我市已將醫(yī)保經辦業(yè)務下沉至1352個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦點。與農商銀行簽訂醫(yī)銀服務戰(zhàn)略合作協(xié)議，在全市共建成醫(yī)銀合作站點862家，實現20項高頻事項全受理。與定點醫(yī)藥機構合作，成立駐院醫(yī)保工作站61家，實現19項高頻醫(yī)保事項院內一站式辦理，讓群眾在醫(yī)院既能看病又能辦理醫(yī)保業(yè)務。”蔡志蔚表示，湖州市以“多點通辦、就近能辦、隨到隨辦、一次辦結”為目標，形成了以“市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村社區(qū)”四級醫(yī)保經辦網絡為主，多元化基層醫(yī)保工作站為輔，線上線下融合發(fā)展的新生態(tài)經辦服務體系。

信息化協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)保基金的使用不僅要呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，要守好用好群眾的“看病錢”“救命錢”，還要賦能醫(yī)藥機構和醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

為確保醫(yī)保基金穩(wěn)健可持續(xù)運行，安陽市將基金監(jiān)管與DRG付費改革有機融合，探索出一條多方參與、相互協(xié)作的醫(yī)保基金監(jiān)管新路徑。

安陽市醫(yī)療保障局局長武國斌告訴《瞭望東方周刊》：“首先，我們聘請會計師事務所、商業(yè)保險公司、信息技術服務等機構，成立第三方審核服務中心，提供DRG付費審核、基金風險預警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務，實行績效激勵，按照查出違規(guī)金額一定比例進行付費，累計追回醫(yī)保基金1.68億元。”

其次，建立DRG智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，通過“引擎審核+人工審查”，搜索抓取可能出現的高編、高靠、多編、低標準入院、轉移住院費用等涉嫌違規(guī)行為，形成“監(jiān)控—懲罰—整改”治理長效機制。根據基金收支、收治病人等情況確定年度DRG付費預算，并預留一定比例風險金。

第三，每月按DRG支付規(guī)則向定點醫(yī)療機構預撥費用，每季度組織專家對醫(yī)療機構申請的特殊病例進行單議核算，年終開展清算，實現全鏈條基金監(jiān)控。建立醫(yī)保基金通報公開制度，定期分析基金主要運行指標，對指標異常的醫(yī)療機構進行預警，及時調整政策措施。

“優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉并非派遣醫(yī)生到基層這么簡單，而是包括監(jiān)管措施和管理等整套制度體系保障配套，才能確保醫(yī)療服務能夠深入基層。其中醫(yī)保邁向智慧化監(jiān)管尤為重要。”上海市人大代表、上海鈦米機器人股份有限公司董事長潘晶告訴《瞭望東方周刊》。

鈦米是國內智慧醫(yī)院建設領域的“獨角獸”企業(yè)，2021年入選工信部國家級專精特新“小巨人”企業(yè)。鈦米機器人在醫(yī)療場景率先探索數據自動化，以手術室為例，機器人為數字底座，自動全流程追蹤手術室與患者有關的手術數據，并將其與醫(yī)保支付相關聯(lián)。

潘晶認為，盡管通過集中采購等方式降低了醫(yī)院采購藥品耗材的成本，但在日常運營管理藥品耗材等物資上仍需大量的運營成本；如何實現醫(yī)院管理的精細化，全流程、數字化實現醫(yī)療物資采購管理、庫存管理、效期管理、物流管理和質量管理，以確保醫(yī)院資金的應用效率最大化和醫(yī)保合規(guī)化，是醫(yī)院“智慧管理”的工作重點。新技術催生的智慧醫(yī)院建設解決方案應運而生。

“目前，鈦米有上千臺機器人在醫(yī)院各類場景中廣泛應用，自動化對接倉儲系統(tǒng)與手術室終端，負責耗材等物資的配送、運輸、使用和管理。這些數據對醫(yī)保監(jiān)管有巨大價值。”潘晶介紹，原本醫(yī)保可能一個月后才能拿到的數據，現在通過機器人和人工智能算法技術參與醫(yī)院內物資的調度和管理，這些信息經過脫敏處理，保證賬實相符，為醫(yī)保提供了更高效的監(jiān)管工具和手段。