兒童慢性咳嗽的常見病因和診療

某天，媽媽帶著3歲的小胖來呼吸專病門診就診，主訴“反復咳嗽兩個月”。外院胸部C T、鼻竇C T和肺功能檢查均正常，診斷為支氣管炎，給予抗感染及止咳治療1周后仍有咳嗽，夜間和清晨易咳醒。我院復診，診斷為咳嗽變異性哮喘，給予布地奈德聯合特布他林霧化吸入治療3天，咳嗽明顯好轉?；純鹤詈笤\斷為咳嗽變異性哮喘，繼續布地奈德聯合特布他林霧化吸入治療，最終患兒癥狀完全緩解。其實從醫生的角度來看，“咳嗽”包羅萬象，是個大難題，很多時候需要撥開迷霧，才能找到出路。

什么是兒童慢性咳嗽？

兒童持續性咳嗽，病程大于4周，胸部影像學檢查沒有明顯異常定義為慢性咳嗽，是兒科最常見的呼吸道癥狀。兒童慢性咳嗽可以是無痰的干性咳嗽，也可以是有痰的濕性咳嗽。

兒童慢性咳嗽的常見病因和診療

目前，我國兒童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。需要明確的是，兒童慢性咳嗽可以多病因重疊或病因始終不明，不同病因的咳嗽伴隨癥狀和咳嗽發作表現也存在差異，并且還要注意兒童慢性咳嗽的病因和患兒的年齡有密切關系。0 ～ 6周歲兒童慢性咳嗽的常見病因為呼吸道感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、遷延性細菌性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流等；6周歲至青春期兒童以咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染后咳嗽、變應性咳嗽及心因性咳嗽等多見。

（一）兒童咳嗽變異性哮喘

兒童咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型。診治要點：①以干咳為主，持續時間>4周，晚上或清晨時明顯，沒有喘息；②沒有感染表現，用抗生素及止咳治療沒有好轉；③絕大部分患兒使用支氣管舒張劑治療有效，極少數患兒療效不佳，但使用糖皮質激素治療有效。

兒童咳嗽變異性哮喘的治療：①患兒類似癥狀不是第一次出現，使用支氣管舒張劑或糖皮質激素治療有效，這類兒童咳嗽變異性哮喘患兒的治療與支氣管哮喘一樣；②對于首次診斷兒童咳嗽變異性哮喘的患兒，可以先給予支氣管舒張劑治療1 ～ 2周，有效則吸入小劑量糖皮質激素，吸入激素療程≥8周；③對于部分不接受吸入糖皮質激素治療的患兒，可以考慮白三烯受體拮抗劑，療程與吸入激素相當；④部分咳嗽變異性哮喘患兒具有氣道高分泌特征，主要表現為濕性咳嗽，可以在小劑量吸入糖皮質激素的同時，加用M 3受體阻滯劑。

（二）兒童上氣道咳嗽綜合征

兒童上氣道咳嗽綜合征的基本病因為鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽。診斷要點：①有慢性咳嗽癥狀，可能會有咳痰，晚上或早晨咳嗽厲害，常有持續性的鼻塞、流涕、清嗓子；②咽喉部位干燥，感覺有異物；③多次治療咽喉不適之后，咽后壁仍有異物感；④某些患兒有頭暈、頭痛癥狀。

兒童上氣道咳嗽綜合征的治療主要是針對病因進行治療：①非變應性鼻炎首選第1代抗組胺藥和減充血藥，變應性鼻炎則推薦鼻腔吸入糖皮質激素、口服第2代抗組胺藥或白三烯受體拮抗劑；②鼻竇炎常合并細菌性感染，應聯合適合的抗生素進行治療；③咽（喉）炎通常是由急性上呼吸道感染引起的，主要表現為清嗓樣咳嗽，抗生素及抗過敏治療療效甚微，可給予清熱解毒中藥，以減輕癥狀。

（三）兒童呼吸道感染后咳嗽

肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌、各種病毒等引起的感染性疾病均會引發兒童慢性咳嗽。診斷要點：①近期有呼吸道感染病史；②呈刺激性干咳或伴有少量痰；③影像學檢查無明顯異常；④肺功能檢查正常；⑤具有自限性。

兒童呼吸道感染后咳嗽的治療：①具有自限性，可以觀察；②癥狀嚴重者可口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素進行治療，療程一般2 ～ 4周；③如果患兒痰液較多，在吸入激素的同時，可以加用M 3受體阻滯劑。

（四）兒童胃食管反流性咳嗽

夜間睡眠時胃液倒流到食管，引起反流性食管炎導致的咳嗽。診斷要點：①陣發性咳嗽，可有劇咳和嘔吐，多發生在晚上；②咳嗽癥狀常在進食后出現；③小嬰兒除咳嗽外，還可有窒息、心悸、發育遲緩、喂養困難等表現。

兒童胃食管反流性咳嗽的治療：①改變食物性狀與進食習慣，少量多餐，入睡前不予進食；②改變體位，取半臥位或俯臥前傾3 0度；③制酸藥和促胃動力藥，如H 2受體拮抗劑，大孩子也可選擇質子泵抑制劑；④肥胖患兒需減肥，避免吃得太多太飽，不吃刺激性或油膩食物；⑤藥物治療無效可考慮外科手術。

（五）兒童嗜酸性粒細胞性支氣管炎

兒童嗜酸性粒細胞性支氣管炎的主要病理特征為病灶處聚集大量的嗜酸性粒細胞。診斷要點：①持續刺激性咳嗽；②X射線胸片正常；③肺功能檢查正常；④痰液中嗜酸性粒細胞含量在3 %以上。⑤對糖皮質激素治療反應好。兒童嗜酸性粒細胞性支氣管炎的治療：吸入小劑量糖皮質激素，療程≥8周。

（六）兒童變應性咳嗽

臨床上一些慢性咳嗽患兒不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或嗜酸性粒細胞性支氣管炎，用抗組胺藥和糖皮質激素治療有效，這些患兒診斷為變應性咳嗽。從臨床的角度來看，兒童嗜酸性粒細胞性支氣管炎與兒童變應性咳嗽幾乎無法進行有效鑒別，主要區別在于兒童變應性咳嗽痰液中嗜酸性粒細胞含量在3 %以下。兒童變應性咳嗽的治療：抗組胺藥物聯合吸入糖皮質激素，療程2 ～ 4周。

（七）兒童心因性咳嗽

兒童心因性咳嗽也稱為精神性咳嗽，排除了多發性抽動性疾病，經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷要點：①學齡期兒童多見；②日間咳嗽為主，在專注于某件事情或夜間睡眠時咳嗽癥狀消失；③有焦慮癥狀；④不存在器質性疾病。心因性咳嗽的治療：主要進行心理疏導，緩解患兒的緊張心理。

（八）兒童氣道異物

有些患兒往往無異物吸入病史，也無明顯的“突然嗆咳”病史，影像學表現不明顯，臨床控制感染后咳嗽癥狀減輕，但仍有持續咳嗽，病程數月或數年。高分辨C T有助于診斷，支氣管鏡檢查可明確診斷。

（九）先天性疾病

一些先天性疾病也會引起慢性咳嗽，如與呼吸系統相關的遺傳、代謝性疾病，包括原發性纖毛不動癥、囊性纖維化、肺泡表面活性物質代謝異常、先天性支氣管肺發育不良、氣管-支氣管軟化、氣管-食管瘺等。這些疾病的患兒早期影像學可能無明顯改變，但認真詢問病史、分析治療效果、進行支氣管鏡和基因檢測等檢查，有助于臨床診斷與治療。還有一些患者心血管發育異常，如肺動脈吊帶、縱隔占位性病變、腫瘤轉移等，也需要進行相應的檢查，才能做出明確診斷。

兒童慢性咳嗽的診斷原則

①重視病史采集，根據病史特點選擇相關實驗室檢查項目；②檢查由簡單到復雜，由無創到有創，由肺內到肺外，由局部到全身；③先查常見病，后查少見病，再查罕見病；④診斷和治療同步或順序進行。詳細詢問病史應包括物理、化學、生物等原因，并注意咳嗽的性質、持續的時間、誘發或加重因素及咳嗽的伴隨癥狀。

兒童慢性咳嗽的注意事項和家庭護理

①慢性咳嗽原因復雜，建議到正規醫院呼吸?？凭驮\，切忌濫用抗菌藥物；②保持適當的睡姿，如將孩子頭墊高，防止痰液侵入咽喉，阻塞氣道；③多飲水有助于患兒呼吸道黏液的稀釋，促進痰液咳出；④鹽水洗鼻可以清除鼻腔分泌物，減小對鼻腔黏膜的刺激；⑤保持室內空氣流通、清新，避免患兒接觸二手煙及其他刺激物；⑥咳嗽時盡量佩戴口罩，避免接觸可能的過敏原（如花粉、粉塵、動物皮毛等）；⑦飲食以清淡易消化的食物為主，避免生冷、辛辣、刺激性食物。