臨床路徑管理對髖膝關節置換術患者的影響分析

【摘要】目的分析臨床路徑管理對髖膝關節置換術患者的影響。方法選取于撫州市東鄉區人民醫院行髖膝關節置換術的88例患者，以信封法均分為常規組與路徑組，每組44例。2組均接受常規管理，路徑組加用臨床路徑管理，對比2組臨床效果。結果與常規組相比，路徑組首次進食時間、首次下床時間、關節腫脹持續時間較短，并發癥發生率較低，術后3 d、術后5 d視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評分較低，術后3個月、術后6個月“起立-行走”計時測試（timed up and go test，TUGT）時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論基于臨床路徑管理的護理可提升髖膝關節置換術患者的恢復速度，安全性較高，具有推廣價值。

【關鍵詞】關節腫脹；臨床路徑管理；髖膝關節置換術

文章編號：1672-1721（2024）18-0090-03文獻標志碼：A中國圖書分類號：R473.6

隨著我國老齡化程度不斷加深，老年人口增多，發生骨性關節炎、髖關節骨折的患者數量急劇增多，接受髖膝關節置換術的患者數量也在迅速增加。髖膝關節置換術已相對成熟，有良好的治療反饋，能有效恢復患者髖膝關節使用功能，減輕病癥影響。老年患者年齡普遍較高、行動不便、術前長期臥床，極易引發手術禁忌證，如肺炎、腦卒中等，錯過手術最佳窗口期。術后未實施科學的護理會導致發生壓瘡等并發癥，延長恢復時間，降低治護依從性。為了提升治療效率，保障患者的手術安全，實施科學的護理管理十分必要。相關研究顯示[1-2]，基于臨床路徑的護理管理模式已成為控制關節手術質量的重要保障。目前臨床路徑更多被認為是醫保控制費用的手段，忽略該模式對于髖、膝關節相關手術患者減少并發癥、快速康復的作用[3]。本研究觀察基于臨床路徑管理的護理對于髖膝關節置換術的應用效果，以期為進一步提升患者髖膝關節置換術的作用效果提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取撫州市東鄉區人民醫院2019年1月—2020年6月收治的88例髖膝關節置換術患者作為研究對象，以信封法分為常規組與路徑組，每組44例。2組性別、年齡、病程、病變部位、入院時體質量指數（body mass index，BMI）等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：均成功接受全膝或全髖關節手術；均有行動受限、關節疼痛/畸形等；未合并腫瘤、血液病、全身性感染、重要器官障礙等；認知正常，精神狀態正常，無抑郁癥或癡呆等精神疾病，能配合治療；未合并其他骨疾病（骨瘤、骨質疏松等）。

排除標準：合并嚴重慢性病；髖、膝雙側關節病變及手術；合并膝關節手術史；合并髖、膝關節其他病變、感染；合并外周性神經萎縮。

1.2方法

入院后，2組患者均接受常規術前檢測，行關節CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測，根據檢測結果制定手術及康復鍛煉計劃，對患者開展病癥與手術宣教工作，術前由責任醫護人員提前通知患者術前12 h禁食、術前6 h禁水，術中按照手術計劃開展。

常規組患者術后接受常規護理，包括給予口服、肌注或靜脈滴注鎮痛藥，術后1～3 d協助患者活動，術后3～5 d協助患者開展上下床、自由行走等康復鍛煉。

路徑組患者在常規組基礎上增加基于臨床路徑管理的護理。由科室主任、主治醫師、管床醫師、責任醫護人員、高年資護師（醫護人員）等組成路徑管理小組，從患者入院開始，直至患者離院當日，全程持續為患者開展護理管理措施。（1）入院當日制訂路徑表。責任醫護人員為患者介紹醫院、科室相關信息，開展關于病癥、手術知識宣講。小組成員根據患者的檢測結果，結合患者個人信息、患者家屬需求以及入院體檢結果進行入院和手術評估。高年資醫護人員根據評估結果和自身經驗循證，告知患者術前飲食、并發癥相關信息和注意事項。（2）入院后至術前，小組成員需根據患者的體征、病情評估結果和發展情況制定手術方案，并及時向患者展示，解答患者疑惑。對于負性情緒嚴重的患者，需及時開展心理疏導，告知科室中髖膝關節置換術的成功率等。小組醫護人員需持續監測患者基礎體征指標，若符合手術指征，及時通知醫師準備手術，提醒患者提前禁止飲食飲水，配合醫師做好術前物品準備。（3）術中注意與手術醫師的配合，如患者麻醉后的呼吸功能檢測，術中血壓、心率等基本體征指標監測。若手術時間過長，需及時進行按摩等措施，避免發生下肢深靜脈血栓。（4）術后1～14 d，小組成員需持續監測患者心律、體溫等體征指標，定時檢查和清潔手術創部，更換敷料，增加查房次數，定時檢查引流管液體顏色、氣味、流量等，每次用藥前核對藥物、醫囑與患者信息。確定患者恢復情況后，高年資護師根據患者耐受度為患者開展術后鍛煉教學。若患者在可接受的范圍內自行活動患部，護師指導家屬對患者進行肢體按摩和體位變更。術后1～14 d，護師針對性制定康復訓練。術后1 d，責任醫護人員引導和鼓勵患者抬高患側腿，刺激血液循環，若有末梢循環失調，需及時冰敷或按摩[4]。術后2 d，首次創部換藥時注意無菌操作，避免感染發生。術后3～5 d，拔除引流管，責任醫護人員協助患者開展自由上下床、利用助行器上下樓梯和自由活動。責任醫護人員需對患者及其家屬開展心理護理，若患者創部疼痛程度高，適當給予藥物止疼，增強患者的康復信心。協助患者開展術后恢復指標檢測，提升患者治護配合度。經驗豐富的護師為患者制定康復食譜。術后5 d至出院前，逐漸提升鍛煉強度，總結術后危險影響因素、離院后康復注意事項等，對患者及其家屬進行相應培訓，制定離院后長期鍛煉計劃。（5）在患者離院前，責任醫護人員需告知患者拆線、復診時間，為患者提供預約、提醒服務。高年資護師就患者離院后的康復鍛煉、飲食服藥以及注意、禁忌事項進行強調。定期上門隨訪，了解患者康復情況，更新康復鍛煉、飲食用藥相關措施。持續護理6個月。

1.3評價指標

（1）康復時間。包括首次進食時間、首次下床時間，關節腫脹持續時間，由責任醫護人員記錄并統計。（2）并發癥發生率。包括關節腫脹、尿潴留、下肢靜脈血栓等，由責任醫護人員在患者術后1周統計。（3）術后疼痛程度。術后1 d、術后3 d、術后5 d，以VAS評分法評價患者疼痛程度。取10 cm長的游動標尺，由患者根據自身疼痛程度進行標注，分數越高表明患者疼痛程度越強。（4）步行能力。術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月，采用TUGT法統計測試時間來確定患者的步行能力，時間越短表明患者步行能力越強[5-6]。

1.4統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1康復時間

路徑組首次進食時間、首次下床時間、關節腫脹持續時間均短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2并發癥發生率

路徑組并發癥發生率顯著低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3術后疼痛程度

術后1 d，2組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d、術后5 d，路徑組VAS評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4步行能力

術后1周、術后1個月，2組TUGT時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、術后6個月，路徑組TUGT時間低于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3討論

由于老年患者身體狀況和儲備能力較差，骨折對老年患者造成的損傷更重。髖膝關節骨折會導致患者圍術期長時間臥床，引發消化系統異常，導致患者營養狀況惡化，加重慢性疾病，發生嚴重并發癥，影響康復效率。因此，在髖膝關節置換術后，患者需接受高質量護理。常規護理多根據已發生的異常情況開展針對性護理，及時性不足。臨床路徑管理模式基于循證學證據，借助大數據制定預防性措施，能科學、高效地幫助患者達成康復目標[7]。

臨床路徑護理模式通過團隊在信息收集、治護方案制定、護理措施改進等方面的協作，為患者的治療、康復提供有效幫助。本次研究結果顯示，與常規組相比，路徑組患者術后首次進食時間、首次下床時間、關節腫脹持續時間均較短，圍治療期并發癥率發生率較低，術后3 d、術后5 d關節VAS評分較低，術后3個月、術后6個月TUGT時間較短。由此可見，臨床路徑護理管理能有效提升患者的康復效果，改善患者術后舒適度，減輕手術對患者遠期預后的不良影響，安全性相對較高。Mate分析顯示，臨床路徑管理在減少并發癥發生、緩解術后疼痛以及改善術后關節功能方面優勢明顯，與本研究結果具有一致性。與常規護理模式相比，臨床路徑護理模式更注重護理各團隊的協作。路徑組患者入院后由護理團隊序貫開展護理，包括制定和優化護理路徑表，術前給予心理護理、制定更合適的麻醉計劃，術后給予針對性的不良反應防護措施。其中，護理路徑表由護理團隊在綜合了解患者病情、機體狀況、家庭條件、個人需求等基本情況后制定，根據團隊中資深護理人員反復循證，具有極強的針對性和預見性。護理團隊根據路徑表進行護理，保證了護理質量。術前給予心理護理措施有助于患者了解自身病情、治療方案、科室手術成功率等，提升了患者治療信心和治護配合度，使患者在術前保持良好的機體狀態，對手術成功實施具有重要作用。術后早期康復鍛煉和飲食護理能縮短患者患部恢復時間，促進患者各項指標恢復正常。臨床路徑護理模式還能在圍術期起到一定的保護作用，如選擇對于呼吸系統影響更小的麻醉方式，術后針對不良反應開展抬高患側腿、冰敷按摩、體征指標持續監測、創部定時清理、正確用藥等措施，減少了圍術期并發癥發生率[8-9]。早期康復鍛煉教學不僅有助于縮短患者術后康復時間，對術后疼痛和遠期療效（TUGT時間）也有顯著改善效果。針對性的康復訓練能盡快活動創部，促進創部血液循環，避免創部周圍血液持續處于高凝狀態，加快創部恢復進程，在一定程度上減輕手術對下肢靜脈血管內膜的損傷，控制下肢深靜血栓凝聚對創部的影響。制定離院后長期鍛煉計劃，通過上門、電話隨訪、復診等為患者檢查執行效果，更新康復措施，保證患者離院后仍能得到較高質量的護理服務，有助于提升病灶術后恢復速度[10-11]。

綜上所述，基于臨床路徑管理的護理可提升髖膝關節置換術患者術后恢復速度，安全性較高，具有推廣應用價值。

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（編輯：郭曉添）