頭頸部腫瘤病人放療中幽閉恐懼癥的研究進(jìn)展

Research progress on claustrophobia during radiotherapy for patients with head and neck tumors

ZHANG Shuang， DUAN Qixin， ZHANG Hui， YU Guiqing， WAN Lixin

Nanyang Central Hospital， Henan 473000 China

Corresponding Author" ZHANG Shuang， E?mail：732717930@qq.com

Keywords" " head and neck tumors； radiotherapy； claustrophobia； nursing； review

摘要" 對幽閉恐懼癥的概念、頭頸部腫瘤病人放療中發(fā)生幽閉恐懼癥的原因及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為制訂基于證據(jù)的頭頸部腫瘤病人放療期間幽閉恐懼癥管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 頭頸部腫瘤；放療；幽閉恐懼癥；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.016

頭頸部腫瘤是全球第六大腫瘤，已有數(shù)據(jù)顯示，2020年新增頭頸部腫瘤病人近100萬例[1]。約50%的腫瘤病人在病程中需要接受放療，早期腫瘤單獨(dú)放療或晚期腫瘤手術(shù)聯(lián)合同步放化療在頭頸部腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用[2?3]。Forbes等[4]研究發(fā)現(xiàn)，10%～20%的腫瘤病人在放療前會出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀，頭頸部腫瘤病人幽閉恐懼癥相關(guān)焦慮癥狀比例高達(dá)26%。目前尚未檢索到針對幽閉恐懼癥病人的詳細(xì)干預(yù)策略證據(jù)或指南[4]，現(xiàn)對頭頸部腫瘤病人放療中幽閉恐懼癥的干預(yù)策略進(jìn)行綜述，以期為制訂基于證據(jù)的頭頸部腫瘤病人放療期間幽閉恐懼癥管理方案提供參考。

1" 幽閉恐懼癥的概念

幽閉恐懼癥是對密閉空間的恐懼，屬于特殊恐怖癥，其患病率在各類恐懼癥中居第3位，主要表現(xiàn)為害怕受到限制或局限于封閉的空間，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、心跳加快、口干、痛苦等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥、窒息，實(shí)際生活中病人的害怕程度和現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)度之間往往不成正比，即使密閉區(qū)域內(nèi)沒有任何危險(xiǎn)也會使病人感到非常害怕[5?6]，這種恐懼癥也被歸為焦慮障礙。國外數(shù)據(jù)顯示，幽閉恐懼癥發(fā)病率為5%～7%，以女性居多，平均發(fā)病年齡為20歲[7]。我國數(shù)據(jù)顯示，幽閉恐懼癥發(fā)病率約為2%[8]，頭頸部腫瘤放療病人幽閉恐懼癥發(fā)病率約為3%[9]，以中年女性居多。

2" 頭頸部腫瘤病人放療中發(fā)生幽閉恐懼癥的原因

幽閉恐懼癥和焦慮是導(dǎo)致頭頸部腫瘤放療頻繁中斷的主要原因[10]。Moradi等[6]認(rèn)為，害怕限制和害怕窒息是幽閉恐懼癥發(fā)生的兩個獨(dú)立且相關(guān)的重要因素，而這兩個因素又往往存在于頭頸部腫瘤放療病人中。頭頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸部活動度大，為保證放療時(shí)良好的體位固定，常采用熱塑膜進(jìn)行固定[9]，病人面部被限制在狹小的空間中，視野隨之變小、變暗，因而與固定身體其他部位相比，病人對于固定頭頸部更敏感。同時(shí)，放療的射線屬于高能射線，治療必須在密閉空間進(jìn)行，房間內(nèi)沒有窗戶，放療過程中不允許病人以外的其他人滯留室內(nèi)，病人獨(dú)處一室，易表現(xiàn)出對密閉空間的恐懼反應(yīng)。此外，對于罹患腫瘤的病人而言，疾病會對病人造成嚴(yán)重打擊，病人缺乏放療相應(yīng)知識時(shí)，可能會對放療的未知結(jié)果產(chǎn)生恐懼。

3" 頭頸部腫瘤病人放療中幽閉恐懼癥的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物是幽閉恐懼癥病人的常用藥物。短效鎮(zhèn)靜藥物主要包括勞拉西泮、地西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖[11]，常用的給藥途徑為口服、肌肉注射、靜脈給藥等，不同藥物種類和給藥途徑產(chǎn)生效果不一。于盼虹等[12]對1例女性鼻咽癌伴幽閉恐懼癥病人行放療前地西泮注射液肌肉注射，效果欠佳，遂又改用放療前15 min口服酒石酸唑吡坦片10 mg，使病人治療時(shí)處于輕度嗜睡狀態(tài)，保證了放療順利進(jìn)行。一項(xiàng)針對磁共振檢查期間幽閉恐懼癥病人的藥物干預(yù)研究結(jié)果顯示，靜脈泵入右美托咪定與肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖對病人血壓、心率、血氧飽和度、呼吸抑制的影響差異不明顯，但右美托咪定可以最大限度減少幽閉恐懼癥病人的心理反應(yīng)，可作為一種相對安全、有效的鎮(zhèn)靜藥物[13]。鑒于放療與磁共振檢查相比時(shí)間較短，使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)需要預(yù)先考慮達(dá)到最佳藥效的時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，故藥物干預(yù)常不作為頭頸部腫瘤幽閉恐懼癥病人的首選措施，臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，如需使用，須對病人的生理指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確保病人安全。

3.2 非藥物治療

與藥物治療相比，非藥物治療因其安全性和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。因此，可選擇非藥物治療作為放療幽閉恐懼癥的首選干預(yù)措施[14]。

3.2.1 環(huán)境

改善放療環(huán)境可以緩解幽閉恐懼癥病人的焦慮情緒，常用策略包括：在放療儀兩端及內(nèi)部安裝光源，保證治療室明亮；在放療系統(tǒng)安裝風(fēng)扇，增加流動感；治療室內(nèi)放置芳香劑和反光鏡；在不影響放療的前提下，為幽閉恐懼癥病人佩戴無線耳機(jī)聆聽音樂或與家屬交流，或佩戴特殊眼鏡通過提供視頻影像分散病人注意力；安裝報(bào)警裝置等[11]。針對在機(jī)房陌生環(huán)境中有恐懼心理并強(qiáng)烈要求放療期間家屬在機(jī)房陪伴的病人，可允許病人及其家屬提前進(jìn)入機(jī)房，放療技師通過介紹環(huán)境和設(shè)備、及時(shí)解答病人內(nèi)心疑慮幫助病人緩解不良情緒，有條件者還可利用機(jī)房對講系統(tǒng)讓病人與家屬通話，進(jìn)一步提升病人安全感，使病人達(dá)到身心舒適的狀態(tài)。王建敏[11]運(yùn)用人性化理論結(jié)合心理護(hù)理技術(shù)，在保證放療順利實(shí)施的前提下，為病人提供舒適、個體化的環(huán)境，干預(yù)1周后病人恐懼程度下降，臨床治療效果滿意。由此可見，改善治療室環(huán)境的舉措簡單易行，可與其他干預(yù)手段聯(lián)合使用。

3.2.2 體位固定

為保證準(zhǔn)確、一致的治療劑量，為頭頸部腫瘤病人進(jìn)行放療時(shí)需要進(jìn)行固定，發(fā)泡膠個體化頭枕聯(lián)合頭頸肩熱塑膜面罩是目前國內(nèi)外常用的固定裝置[15?16]，該裝置密閉性好，可有效減少病人頭部移動，但對幽閉恐懼癥病人而言，佩戴熱塑膜面罩會使其感到痛苦[17]。已有研究結(jié)果顯示，26%的頭頸部腫瘤病人會有“面具焦慮”，表現(xiàn)為痛苦、焦慮、壓迫感和幽閉恐懼癥，尤其是適配和首次治療時(shí)，病人心理困擾較大，甚至?xí)l(fā)生腫瘤相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激癥[18]。為提高病人舒適性，有學(xué)者制作了新型開放式熱塑膜面罩，其擴(kuò)大了眼睛、鼻子、嘴、部分前額和臉頰區(qū)域，有利于病人觀察周圍環(huán)境，在10名志愿者和5例幽閉恐懼癥病人中進(jìn)行應(yīng)用后結(jié)果顯示，大多數(shù)（80%）志愿者更喜歡開放式面罩，而幽閉恐懼癥病人能忍受開放式面罩[19]。開放式面罩可以提高病人舒適度和耐受性，其擴(kuò)大了病人視野，對中度幽閉恐懼癥病人有益，但開放式面罩設(shè)計(jì)成本較高，同時(shí)治療室內(nèi)需安裝攝像機(jī)、視頻顯示器等硬件設(shè)施，故在應(yīng)用時(shí)需綜合考慮做出選擇。付秀根等[9]針對傳統(tǒng)面罩制作環(huán)節(jié)也進(jìn)行了探索，制作面罩時(shí)在病人頭枕下墊3 mm厚的塑料片，額前部與頸胸部覆蓋1 mm厚紗布，面膜成型回縮后可減輕面部壓迫感，并在眼睛、鼻孔、口唇等部位開口，以減輕病人恐懼感，其方法實(shí)用，操作簡單。此外，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)表面監(jiān)測系統(tǒng)（optical surface monitoring system，OSMS）作為一種可有效提高放療精確度的新技術(shù)逐漸在臨床應(yīng)用[16，20]。有研究者將OSMS應(yīng)用于4例重度幽閉恐懼癥病人的頭頸部放療中，利用顱腦模體在OSMS下進(jìn)行反復(fù)模擬擺位測試，并使用錐形束CT（CBCT）校正擺位誤差，在確保病人放療精度的同時(shí)解決了重度幽閉恐懼癥病人頭頸部放療時(shí)的體位固定難題[16]。但該技術(shù)經(jīng)濟(jì)成本較高，目前尚處于研究開發(fā)階段。3D打印技術(shù)因其個體化和精準(zhǔn)化的特點(diǎn)成為目前頭頸部腫瘤放療擺放固定方式研究的熱點(diǎn)。口腔癌、鼻咽癌病人借助3D打印技術(shù)制作個體化口腔支架、開口器，在有效降低放療副反應(yīng)的同時(shí)提高了放療質(zhì)量[21?22]。此外，利用3D技術(shù)制作的頭頸部個體化模型可以有效減少因頸部旋轉(zhuǎn)、扭曲造成的位置擺放誤差，為伴有幽閉恐懼癥不能使用常規(guī)固定方式的頭頸部腫瘤病人接受精準(zhǔn)放療提供了可能。

3.3 心理干預(yù)

3.3.1 心理社會支持

已有數(shù)據(jù)顯示，41%的頭頸部腫瘤病人存在心理障礙，在實(shí)體腫瘤病人中居第2位，僅次于乳腺癌病人（42%）[23]。與其他部位腫瘤相比，頭頸部腫瘤對日常活動的影響較大，如飲食、說話、呼吸等，因此，頭頸部腫瘤病人往往伴有嚴(yán)重的社會心理困擾。早期研究結(jié)果顯示，沒有足夠的證據(jù)支持或反駁心理社會干預(yù)對頭頸部腫瘤病人具有影響，可能與研究對象選擇有關(guān)，大部分研究選取的研究對象為患有頭頸部腫瘤的普通病人，建議篩查心理痛苦陽性病人作為研究對象，并鼓勵開展多中心合作，以便納入足夠的樣本[24]。一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究選取了1 020例頭頸部腫瘤放療病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，141例病人有驚恐發(fā)作，25%的病人對心理社會干預(yù)感興趣，35例病人接受了心理社會干預(yù)，具體措施包括標(biāo)準(zhǔn)化心理評估、跨學(xué)科（放射科、心理科、腫瘤科）合作、腫瘤心理護(hù)理（想象力訓(xùn)練、回憶談話等），大部分病人完成了放療，僅1例病人因惡心中斷治療[25]。但該研究缺乏對照組，未來需進(jìn)一步設(shè)計(jì)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。一項(xiàng)對頭頸部腫瘤伴幽閉恐懼癥病人放療體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，多例病人表示自我控制能力受到限制時(shí)需要他人支持以緩解不良情緒[14]。放療技師、家屬及同伴等社會支持是頭頸部腫瘤伴幽閉恐懼癥病人克服不良情緒的積極因素。一項(xiàng)針對放療技師對幽閉恐懼癥病人管理策略的調(diào)查結(jié)果表明，144名受訪放療技師中，97.9%的技師在治療過程中會采用緩解和放松技術(shù)改善幽閉恐懼癥病人體驗(yàn)，其中，支持性教育是治療幽閉恐懼癥最有效的干預(yù)措施，此外，該研究還發(fā)現(xiàn)放療技師的教育水平和經(jīng)驗(yàn)與他們管理幽閉恐懼癥病人的信心相關(guān)[26]。在實(shí)際工作中，由資深技師對頭頸部腫瘤放療伴幽閉恐懼癥病人進(jìn)行指導(dǎo)，可以保證治療的有序開展。家屬是病人最親密的社會關(guān)系，家屬的鼓勵和支持可以幫助病人化恐懼為動力，樹立治療信心。同伴由于彼此經(jīng)歷相似，更易共情和互相賦能。提示醫(yī)護(hù)人員可充分調(diào)動病人的社會支持系統(tǒng)，構(gòu)建多渠道、多方面的社會支持。

3.3.2 行為認(rèn)知療法

3.3.2.1 虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法

頭頸部腫瘤伴幽閉恐懼癥病人放療前可進(jìn)行放療場景、面罩、設(shè)備的適應(yīng)性暴露訓(xùn)練，或運(yùn)用影像資料及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行放療前的適應(yīng)準(zhǔn)備，幫助其認(rèn)識放療過程[14]。國外一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在各類精神障礙治療中發(fā)揮著重要作用[27]，尤其是對于焦慮病人和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人，隨著5G網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，計(jì)算機(jī)模擬場景和智能手機(jī)模擬軟件發(fā)展，高畫質(zhì)、高沉浸的虛擬場景使病人暴露在更加真實(shí)的環(huán)境中，有利于提高病人干預(yù)效果。急性臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，暴露療法是對大多數(shù)特殊恐懼癥最有效的治療方法，被認(rèn)為是恐懼癥治療的基石，但病人暴露在令自己恐怖的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中會產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵觸情緒，故也存在高退出率和低治療接受度的弊端[28?29]。

3.3.2.2 系統(tǒng)脫敏治療

與體內(nèi)暴露療法相比，病人對系統(tǒng)脫敏治療的反應(yīng)較溫和[28]。系統(tǒng)脫敏治療是幽閉恐懼癥病人的主要心理干預(yù)方法之一[30]。已有研究表明，認(rèn)知療法聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法對首次放療出現(xiàn)幽閉恐懼癥的頭頸部腫瘤病人有較好效果[31]。為降低病人對頭頸部熱塑膜的恐懼感，多名學(xué)者提倡病人治療間歇期將熱塑膜從機(jī)房帶回病房，不斷重復(fù)帶頭頸部熱塑膜的動作，家屬在旁陪伴，同時(shí)可配合播放輕音樂，旨在使病人對頭頸部熱塑膜由極力抗拒逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)[11?12]。Carmack等[32]對2例頭頸部腫瘤伴高度熱塑膜面罩焦慮及幽閉恐懼癥的病人進(jìn)行系統(tǒng)脫敏訓(xùn)練，通過增加接觸，提高病人適應(yīng)性，最終成功完成放療。此研究肯定了系統(tǒng)脫敏治療對頭頸部腫瘤放療病人幽閉恐懼癥的價(jià)值，但未來還需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證其必要性。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與系統(tǒng)脫敏療法結(jié)合受到學(xué)者的關(guān)注[33]。其可使訓(xùn)練者在近乎真實(shí)的情境中進(jìn)行安全、可控的沉浸式訓(xùn)練中，保證了病人隱私性，有效緩解了病人心理壓力，可在頭頸部腫瘤放療伴幽閉恐懼癥病人中應(yīng)用，但具體實(shí)施步驟需要進(jìn)一步研究完善。

3.3.2.3 放松訓(xùn)練治療

放松訓(xùn)練法通過有序的訓(xùn)練使個體的精神和骨骼肌得到放松[30]。該治療方法簡單，無須復(fù)雜儀器，練習(xí)時(shí)間自由，病人易于接受。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，放松訓(xùn)練對減輕焦慮病人負(fù)面情緒具有有效性[34]。目前常用于幽閉恐懼癥病人的放松訓(xùn)練方法為放松呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松技術(shù)、正念減壓療法等。吳茜等[14]對幽閉恐懼癥病人進(jìn)行訪談后指出，頭頸部腫瘤可能影響呼吸，佩戴面罩憋氣感強(qiáng)烈，可在放療前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。有學(xué)者針對頭頸部腫瘤射波刀治療期間的幽閉恐懼癥病人行認(rèn)知行為療法和放松訓(xùn)練為主的心理干預(yù)，并結(jié)合了音樂療法，具體放松策略為由放療技師引導(dǎo)病人進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練、肌肉漸進(jìn)式放松，放松順序?yàn)槭直邸④|干、腿部、頭部及全身，直到病人感到肌肉完全放松，此法成功控制了病人驚恐發(fā)作，保證了放療的順利進(jìn)行[30]。正念減壓聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松技術(shù)是近年非藥物療法研究的熱點(diǎn)，該法有利于緩解幽閉恐懼癥病人的恐懼心理，其效果已在磁共振檢查中得到證實(shí)[35]。在干預(yù)頻次和時(shí)間方面，鄭雪梅[10]采用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對92例鼻咽癌放療病人進(jìn)行單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，持續(xù)干預(yù)3個月，每日3次或4次，每次約15 min，病人負(fù)性情緒改善，但接受放療的病人往往為惡性腫瘤病人，為期3個月的放松訓(xùn)練會延誤甚至加重病情，因此，對于有幽閉恐懼癥傾向的人群，建議在放療開始前及早進(jìn)行放松訓(xùn)練。

3.4 音樂療法

音樂療法是心理疾病重要的輔助治療手段，具有安全、實(shí)用及經(jīng)濟(jì)成本低的特點(diǎn)，備受學(xué)者的推崇。音樂療法結(jié)合放松訓(xùn)練對幽閉恐懼癥病人較為友善，也是個體化治療的常用手段。有學(xué)者認(rèn)為，音樂療法實(shí)施過程中應(yīng)由接受過培訓(xùn)的合格音樂治療師為病人制訂個性化的音樂干預(yù)代替由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的音樂聆聽類干預(yù)，以保證音樂療法的效果[36]。但不同病人對音樂的喜好存在差異，故在音樂選擇方面應(yīng)注重個體化原則。吳一旻等[30]建議優(yōu)先考慮中國傳統(tǒng)樂曲，如古琴曲，其節(jié)律舒緩、音域適中，更能使病人產(chǎn)生共情效應(yīng)，同時(shí)也需兼顧病人的音樂喜好，考慮到機(jī)器噪聲問題，音樂音量建議以60 dB左右為宜。吳一旻等[30]通過心理干預(yù)聯(lián)合音樂療法成功為6例射波刀治療過程中出現(xiàn)幽閉恐懼癥的病人解除了驚恐情緒，使其順利完成治療，但由于研究樣本量較少，未來仍需要進(jìn)一步研究。

3.5 中醫(yī)療法

針刺和穴位療法在調(diào)節(jié)焦慮等精神情緒類疾病方面獨(dú)具優(yōu)勢。既往研究表明，針刺穴位對幽閉恐懼癥病人有較好的即時(shí)療效[37]。李之豪等[38]采用雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)將160例行磁共振期間發(fā)生幽閉恐懼癥且心理干預(yù)無效的病人分為4組，每組40例，穴位組取照海、太沖、靈道、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、百會、風(fēng)池，非經(jīng)非穴組取穴位組選穴旁0.5寸處，穴位對照組取相應(yīng)節(jié)段與恐懼癥相關(guān)性較小的穴位，均只針刺1次，空白對照組不進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示，針刺對幽閉恐懼癥有較好的治療效果。因針刺和穴位療法專業(yè)性較強(qiáng)，對于頭頸部腫瘤放療幽閉恐懼癥病人而言實(shí)施較困難，目前臨床研究相對較少，有待于進(jìn)一步探討。

4" 小結(jié)

隨著頭頸部腫瘤發(fā)病率上升，放療病人增多，一旦治療中發(fā)生幽閉恐懼癥，將嚴(yán)重影響病人后續(xù)治療，甚至延誤最佳治療時(shí)機(jī)。現(xiàn)階段對頭頸部腫瘤放療幽閉恐懼癥病人的干預(yù)相對滯后，建議疾病發(fā)生前進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)的評估或篩查，從而達(dá)到早期識別、干預(yù)的目的，保證病人最大獲益。目前，關(guān)于頭頸部腫瘤放療幽閉恐懼癥的研究尚處于起步階段，干預(yù)方法缺乏針對性，為病人提供干預(yù)方案時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，注重個體化原則。

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（收稿日期：2023-09-23；修回日期：2024-08-29）

（本文編輯 陳瓊）