美國利用率審查護士的發展現狀及啟示

Status quo of development and implication of utilization review nurse in the United States

LU Ying1，2， ZHOU Yaoling2，3， LIU Xue1，2， ZHANG Hanqing4， YAN Qiaoyuan1*

1.Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430022 China; 2. School of Nursing， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology; 3. Huanggang Polytechnic College; 4. Yangtze University Health Science Center

*Corresponding Author" YAN Qiaoyuan， E?mail： yanqiaoyuan@163.com

Keywords" " utilization review； nurse； nursing management； review

摘要" 對利用率審查護士的定義、產生與發展、主要角色功能、培養進行綜述，總結美國利用率審查護士對我國護理事業發展的啟示，以期為我國利用率審查護士的培養提供參考。

關鍵詞" 利用率審查；護士；護理管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.015

利用率審查（utilization review，UR）是通過評估、審查病人的醫療記錄、治療計劃等相關文件中的信息以審查醫療保健服務是否適當、經濟、有效的過程[1?2]。UR是美國醫療保險公司為應對醫療成本增長問題所設立的程序[1?3]。隨著UR需求不斷增大，UR護士（utilization review nurse）開始出現并扮演了重要角色[4]。UR護士作為醫、患、保三方的中介人，在優化醫療資源利用、維護病人安全、規范保險市場、保障病人醫療報銷權益中發揮著重要作用。目前，美國等發達國家的UR護士培養體系已逐漸完善，而我國尚未起步，UR護士的引入不僅有利于減少病人的過度醫療，減輕病人基礎保險基金及保險公司負擔，而且有利于病人與醫療機構對保險公司進行監督，降低拒保風險，符合我國需要。現從UR護士的定義、產生與發展、主要角色功能、培養進行綜述，總結美國UR護士對我國護理事業發展的啟示，以期為我國UR護士的培養提供參考。

1" UR護士的定義

UR護士是對病人病例、治療方案以及健康醫療服務進行審查的注冊護士，他們結合自己的專業知識判斷、審查病人是否即將接受、正在接受或已經接受最合適、有效、經濟、符合保險報銷要求的醫療服務，尤其針對費用較高的醫療服務，在保障病人安全的同時避免了過度醫療的發生，減少了病人的醫療支出和醫療資源的不必要損耗[4]。

2" UR護士的產生與發展

隨著美國聯邦醫療保險（medicare）與聯邦醫療補助（medicaid）兩大醫療保障系統的提出與實施[5]，醫療保險公司與政府開始組建UR團隊以控制醫療成本、確保醫療資源的合理利用并提高醫療質量。20世紀80年代，美國居家醫療衛生服務興起，醫務人員遵照保險手冊要求提供高質量服務，但大量拒保現象出現導致了相關醫療服務工作難以進行。為了解決這一問題，政府要求醫院設立UR護士崗位，其最初的主要職責為審查各類醫療保險規定，根據護理程序評估病人，制定及審核治療計劃，在醫療服務實施前進行審查并提出潛在的拒保問題，降低拒保風險，并在出現拒保后進行申訴、制定預防拒保的策略。該角色的出現大幅降低了拒保率，極大提升了醫務人員的積極性與病人滿意度[6]。隨著醫療保健成本上升和資源有限性凸顯，UR護士進一步發展，工作地點更加多樣化，他們在醫療保險公司、醫療相關政府部門以及醫院等機構中均扮演了重要角色?，F代UR護士的工作職責范圍與最初相比發生了較大變化，由針對住院病人發展為覆蓋急診、門診、手術預授權、實驗室[7]、居家長期照護、療養院等人群，除預防與處理拒保問題，他們還需要全程、充分評估病人，監督醫療服務，審查醫療資源的過度利用及醫療資源的利用不足和使用錯誤，并需要通過對大量審查數據的收集與統計分析，報告目前UR中存在的問題，提出改進意見，為制定更合理、有效、經濟的診療標準及醫保賠付標準提供依據[4，6]。UR的實施不僅有利于降低醫療成本，也有利于控制抗生素濫用、藥物成癮等問題[8]。

3" UR護士的主要角色功能

UR護士在醫療保健審查過程中發揮著重要作用，其主要功能包括6個方面。1）審查病人病例：UR分為前瞻性審查、同時審查與回顧性審查，UR護士需要在病人治療前、治療中、治療后結合自身臨床知識技能、病程記錄、檢查結果、治療計劃等評估病人情況，并根據相關法規、指南以及證據總結等決定病人所需的護理級別、住院天數、后續治療方案，去除不必要、無效或重復的治療[9]。在病人治療結束后檢查所有文件，審核診療流程及方案的適當性及效果，檢查相關文件是否符合醫療指南標準及醫療保險報銷要求，完成對病人所接受的治療方案的個性化、全程評估與監督，最大限度保證病人接受最合適、成本最低的治療方案，防止拒保情況發生[2]。2）與利益相關人員及機構合作與溝通：UR護士需要與病人、家屬、負責病人的其他醫務人員、醫院、保險公司以及其他利益相關機構進行充分溝通與協調，獲得病人更多的信息，并向病人與其他醫務人員澄清保險服務的相關細節及要求，及時聯系相關醫療資源、討論病人治療計劃，確保病人獲得及時、有效、經濟的醫療服務[10]，保障病人安全與權益，并防止醫療資源浪費。3）決定病人的醫療方式：UR護士需要詳細、全面地閱讀并知曉相關循證指南及保險法律和規定，全程追蹤病人狀況、治療方案及效果，對醫生提出的治療方案給予批準、修改或拒絕建議，與醫生共同制定合適的治療方案。4）監督審查工作：UR護士不僅需要審查病人的相關資料，還需要監督醫院及保險公司有無損害病人權益的行為，在病人結束治療后為病人提交相關報銷材料，并在被拒保時提出申訴，確保病人及時獲得低成本、高效益的服務。5）文書記錄工作：UR護士需對審查結果、與其他醫務人員的溝通過程、對治療方案的討論與決定進行詳細記錄，這些均是審查的參考依據，同時也能為后續進一步的質量改進提供參考。6）管理及培訓工作：UR是一項繁復、耗時長的工作，往往需要團隊合作完成，UR護士需要向其他醫療保健者傳達最新政策、法規、指南等文件，以便于其在做醫療決策時能夠更好地遵守相關規定，減少不必要的工作量。此外，具有豐富經驗的UR護士往往需要承擔領導團隊以及進行培訓的職責，從而確保團隊工作的專業性與有效性。由于所屬組織、機構以及工作崗位不同，UR護士的職能可能存在差異，但主要職能均圍繞審查醫療服務的有效性與必要性，平衡與保護病人、醫療機構及保險公司等的利益。

4" UR護士的培養

4.1 UR護士的認證條件

目前，美國要求UR護士必須獲得護理副學士及以上學位、通過各國的注冊護士考試、取得護士執照并具有2～3年的臨床護理工作經驗。普通護士要成為UR護士，需根據不同地區規定進行UR課程培訓并通過考核，以獲得相關資格認證，如醫療保健質量和管理（HCQM）委員會認證[11]、健康利用管理（HUM）認證[12]、病例管理認證（CCM）[13]等，許多機構開設了資源審查的繼續教育課程，在線上或線下完成這些課程并取得資格證的護士將有機會成為UR護士，隨著經驗增長，UR護士也可選擇成為個案經理以幫助管理社區病人的醫療資源等。

4.2 UR護士的核心能力要求

UR是一項復雜的工作，需要UR護士具備9項核心能力。1）擁有扎實的醫療及護理知識和臨床經驗，具備準確的臨床識別、判斷力：UR護士需要在病人治療前、治療中、治療后根據病人資料與病情變化對其所需的治療、護理方案進行評估與判斷，檢查病人目前或即將接受的檢查或治療是否適宜，確保為病人提供最適宜的醫療服務。UR護士需要理解不同疾病、診斷和治療方案的基本原理，準確評估醫療服務計劃的必要性和適當性，并在與保險公司溝通報銷相關事宜時提供可信的理由及依據[2，6，9]。2）熟知UR流程及相關法律條文、準則和最新診療指南：UR護士作為整個醫療過程的審查者，須保證病人接受的醫療服務合乎醫療準則、國家法律法規以及保險報銷政策，因此必須熟知相關內容。UR護士需知曉所負責病人的疾病情況、病情變化等，并熟悉相關診療指南，對其接受的治療及護理方案進行全面評估與監督，保證病人接受合理的醫療救治，發現救治措施可能存在不適宜情況時及時溝通更改方案，防止醫療資源誤用、濫用或缺失，保障病人安全，維護病人權益，確保病人的醫療保險報銷過程順利進行[1，9]。3）具備良好的溝通和協作能力：UR涉及多學科、多部門、多機構間的相互協作[14?15]，UR護士需要在各階段與病人進行溝通以了解病人病情與需求，同時需要與醫護團隊、財務部門和其他利益相關者進行有效溝通以獲取必要的信息，對UR過程進行解釋說明或在醫療資源缺乏時協調、調配醫療資源（如人力資源、機械設備等）以縮短病人住院時長，維護病人利益，保護病人安全[9]，并協調醫療計劃和決策；為病人申請保險報銷需要向保險公司清楚說明病人接受醫療服務的必要性與合理性，被拒保時，UR護士也需要進行多方交涉以及申訴，保障病人權益。4）具備循證能力：要確認UR工作的適當性與效果，保障病人得到最佳救治，就需要UR護士尋找方案有效的可靠依據，當沒有合適的標準時，UR護士需對其他醫護人員提出的方案與標準進行循證審查，并及時與醫護人員、病人以及保險公司溝通，在報銷過程中也需有充足的循證證據證明治療方案的合理性，并及時反思、改進目前UR過程中存在的問題[4，16]。5）具備數據收集、處理能力：臨床數據對指導、改進UR過程至關重要，UR護士須準確、及時并以合理成本收集數據，且收集數據的過程必須透明、恰當，對于所收集的數據需進行正確分析、合理解釋，應具備良好的邏輯思維能力，通過數據分析結果對UR過程進行改進[2，10，17]。6）遠程技術使用能力：遠程醫療技術的發展為病人提供了新的就醫方式，同時也導致了醫療保險報銷政策方面的改變[18]，新型冠狀病毒感染疫情暴發后，遠程醫療的應用得以迅速發展[19]，為人們帶來便利的同時也出現了醫療質量參差不齊的問題[20]，UR護士需要在遠程醫療保健服務中以病人為中心，聯合多學科團隊獲取病人健康信息，評估遠程醫療服務質量，協調遠程醫療資源，評估醫療技術價值，監督并提高遠程醫療服務質量，保障病人獲取安全且合理的醫療服務[21]。7）具備決策和問題解決能力：UR護士需要具備良好的決策和問題解決能力，尤其是面臨復雜的醫療情況時，UR護士應能夠結合病人需求、臨床指南以及醫療保險報銷相關規定權衡利弊和進行決策，從而提供合理的解決方案，提高醫療資源利用率。同時，隨著人工智能技術的發展，UR護士可以充分利用相關技術輔助評估、決策，通過大數據構建預測模型，識別病人相關資料，使審查結果更加客觀、準確[22]。8）具備組織管理能力：UR是耗時長、復雜、需要多部門成員合作的工作，UR護士需要組織相關醫務人員以及其他UR人員跟蹤病人的治療及護理計劃，對病人的情況進行全程監督，因此，UR護士需要具備良好的組織管理能力，使所有人員能夠有序工作，提升工作效率。9）具備良好的職業道德，注重隱私保護：UR過程中需要對病人的治療資料進行詳細查閱，在此過程中會接觸病人的諸多隱私資料，UR護士必須具備隱私保護意識，嚴格遵守職業道德，維護病人權利。

5" 啟示

自黨的十八大以來，我國醫療保障事業發展進入新階段，截至2022年，我國醫療保險覆蓋水平已達95%，參保人數超過13億人次[23]，初步完成全民醫保覆蓋，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好地滿足了人民群眾的多元化醫療保障需求。然而，隨著人口老齡化程度加劇、醫療技術的爆發式增長，加之部分醫療機構存在大量不規范治療、過度治療等問題，目前部分地區已采取疾病診斷相關分組（DRG）付費等模式，個人、醫保基金的醫療成本壓力不斷增大。我國商業健康保險市場存在巨大潛力，但由于我國商業保險與基礎醫療保險同質性較高，無法有效彌補基礎醫?；鸩蛔?，醫療保險公司為降低賠付風險，允許參保的人群多為健康、年輕人群，而真正存在參保需求的身患疾病的人群以及老年人群卻無法參保，同時還存在市場不規范、群眾信任度低等問題。《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司健康管理服務的通知》[24]要求保險公司與健康管理服務機構、醫療機構、康復服務機構、護理服務機構合作，豐富健康管理服務內容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。UR護士的缺失使醫療機構及病人無法獲得醫療保險公司報銷要求及規則等相關資料，在使用醫療服務后存在拒保風險，造成病人負擔加重；醫療保險公司也由于其工作人員缺乏臨床經驗、無法實時監督病人與醫療機構的診療行為，在出現騙保或過度醫療時無法及時、有效識別，造成不必要的損失。UR護士的設置能夠作為醫療機構、保險公司及病人三方間的中介，有效約束三方行為的同時保護三方權益，平衡三者間的利益關系。目前，我國尚未建立UR護士教育培養體系，亟待設置UR護士角色。

5.1 完善教育體系

目前，我國高等院校的護理專業課程未包含與衛生經濟學相關的課程，而衛生經濟學相關內容在UR工作中非常重要，在記賬、為病人提供醫療費用相關咨詢等臨床護理工作中也十分必要。對此，各高校護理學院可與醫藥衛生事業管理等學院進行合作，設置衛生經濟學、保險學等相關課程，加速教師隊伍培養以滿足教學需求，使護理本科生能夠系統地學習相關知識，培養學生醫療成本意識，為未來職業發展奠定堅實基礎。同時，護理科研人員需通過學科交叉加快對該領域的研究，探尋更為合理的UR模式與教育模式。

5.2 加強臨床護士的繼續教育

目前，我國醫院各科室的記賬任務主要由主班護士、護士長等承擔，其對醫生開具的治療、檢查等起到了一定監督作用，這些護士往往年資較高，具有豐富的臨床實踐經驗，且對我國基礎醫療保險相關規則、法律較為熟悉，因此我國具備發展UR護士的條件與潛力。未來應著重培養此類護理人才，可參考美國、加拿大等國家的培養模式，由醫院聯合保險行業共同建立UR專科護士培養體系，開設UR高級?？婆嘤栒n程，針對性地進行繼續教育，完善護士保險相關法律法規知識及衛生經濟學知識，培養高質量UR專科護士，使其能夠充分結合自身臨床經驗與UR專業知識對臨床醫療服務給予相關意見與建議；同時，也應建立健全UR?？谱o士培訓基地與培訓團隊，參考國外UR?？谱o士考核標準，高效使用醫療資源，降低病人醫療成本，減少醫療資源浪費。

5.3 設立UR護士崗位，促進保險機構與醫療機構合作

UR崗位的設立需要政府、醫療機構、保險公司以及相關行業的共同支持。政府應基于現有法律法規，參考美國等國家的經驗，構建與完善我國的UR相關政策及法規，明確我國UR模式的實施標準以及UR護士的工作職責與權限，加強對醫療保險公司的監管。醫療機構應根據國家政策及法規，調整內部組織架構，設立專門負責UR工作的部門或小組，提供必要的工作條件和資源，明確UR護士職責，如病人病歷審核、醫療服務審查、保險理賠審核等，制定UR工作流程以及薪酬、晉升制度，并設置對UR的監測與評估機制，定期評估UR工作的有效性，并根據實際情況進行調整和改進。保險公司應設計聚焦病人需求的保險產品，結合UR模式針對特定人群或病種定制保險產品，并加強與醫療機構間的合作，通過簽訂合約、合作培訓UR護士、共享相關數據信息以及設置聯絡專員等方式促進UR模式的持續改進，促進醫、患、保三方相互監督，保險公司可通過醫院UR護士的審核結果直接對理賠申請進行審批，優化理賠流程，提高理賠效率，形成一體化報銷模式，降低醫療成本。

5.4 開發并合理利用人工智能（AI）工具

可參考美國的智能UR產品[25]，開發符合我國需求的智能UR平臺，合理利用AI工具輔助UR護士，更迅速、客觀地對相關數據資料進行審核分析，節約時間與人工成本，簡化流程，使病人能夠主動參與審核流程，使UR過程更加透明、公平，減少人為因素的干擾。AI技術的應用有利于UR數據的收集與分析，從而迅速形成UR知識數據庫，達到持續監測UR模式實施效果的目的，為保險公司和醫療機構提供服務質量、成本和病人滿意度等方面的反饋，不斷優化UR模式，實現更高效、可持續的醫療保險市場發展。

6" 小結

UR護士能夠負責評估醫療服務的適宜性和必要性，以確保醫療資源的合理利用，有利于對醫院實施的治療進行及時審查，幫助醫療機構進行自查自檢，規范醫療機構醫療行為；同時，UR護士也能幫助病人選擇個性化、合適的治療方案，減少不必要的費用支出，幫助病人對拒保問題進行有效申訴，保障病人權益的同時對商業保險機構起到一定監督作用，有利于規范醫療保險市場，減輕國家醫保基金系統負擔。然而，在我國建立UR體系、設立UR護士崗位任重道遠，需政府、醫療機構及保險公司共同努力，未來需對各方需求進行研究以制定相關政策及標準，可以采用試點形式逐步開展UR工作，合理利用先進技術設備，實現醫療保險行業的可持續發展，降低醫療成本。

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（收稿日期：2023-10-10；修回日期：2024-08-30）

（本文編輯 陳瓊）