1例酒精性肝衰竭合并心功能3級及肺部感染行人工肝治療的護理

【摘要】 回顧性總結1例酒精性肝衰竭合并心功能3級及肺部感染行人工肝治療的實踐經驗。護理要點包括基礎護理（體位及皮膚護理、用藥護理、飲食護理、安全護理、心理護理）、專科護理（肺部感染護理，心功能不全護理，監測液體出入量，人工肝治療術前、術中及術后護理）。經過38 d的精心治療和護理，患者的膽紅素和感染指標有所下降，能自行下床活動，轉縣級醫院繼續治療。

【關鍵詞】 酒精性肝衰竭；基礎護理；肺部感染；人工肝治療護理

文章編號：1672-1721（2024）27-0102-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R541.4

隨著我國經濟的快速發展和社會開放程度的不斷提升，酒精性肝病的發病率呈逐年上升趨勢[1]。2004—2008年，每周定期飲酒的中國人口比例增加了33%以上[2]。定期飲酒的人，嚴重酗酒時可能誘發廣泛肝細胞壞死，甚至引起肝功能衰竭[3]。人工肝技術是目前治療肝衰竭的首選方法，該技術可以暫時替代肝臟功能，使患者肝細胞得以恢復再生，最終挽救患者的生命[4-5]。2022年11月，贛州市第五人民醫院收治1例酒精性肝衰竭合并心功能3級及肺部感染行人工肝治療的患者，經過38 d的治療和護理，患者的膽紅素水平從入院時的390.8 μmol/L降至128 μmol/L，病情平穩后，患者及其家屬要求轉當地醫院繼續治療，報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，62歲，于入院10余天前出現尿黃如濃茶色，乏力、納差，身目黃染，腹脹，咳嗽，活動后感氣緊，雙下肢重度水腫的癥狀，既往有嗜酒史10余年，未戒酒。綜合患者臨床癥狀，考慮“肝衰竭”，于2022年11月24日收治入院。入院時，患者體溫36.5 ℃，心率109次/min，血壓101 mmHg/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度81%。各項護理評估結果顯示，壓瘡評分12分（高度風險），跌倒評分10分（高度風險），自理能力40分（重度依賴），導管2分。入院后，予患者相關輔助檢查：N-端腦利肽前體17 794.93 pg/mL，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）18.9 s，白細胞計數35.03×109/L，中性粒細胞百分比91.2%，血紅蛋白71 g/L，總膽紅素390.8 μmmol/L，K+ 2.43 mmol/L，白蛋白24.3 g/L，凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）29.5%，CT提示肺部感染。入院診斷為心功能三級、亞急性酒精性肝衰竭、低蛋白血癥、酒精性肝硬化、細菌性肺炎。針對此情況，給予患者抗感染、護肝、退黃、利尿、補充白蛋白、口服補鉀、控制滴速等對癥治療。2022年11月25日，患者行人工肝治療，同時予以術中透析補鉀。2022年11月30日，患者復查白細胞計數和中性粒細胞百分比，較前升高，總膽紅素水平較前也有所升高，但肺部CT提示感染較前無明顯吸收。做痰培養，結果提示金黃色葡萄球菌感染，且為多重耐藥菌感染。根據藥敏結果，予患者萬古霉素抗感染。2022年12月4日，患者行第二次人工肝治療。2022年12月8日患者胸部CT提示，左下肺后基底段實質病灶較前吸收，抽血化驗顯示，白細胞計數11.14×109/L，血紅蛋白62 g/L，總膽紅素299.7 μmol/L，PT 21 s，PTA 42.8%。經過醫護人員38 d的精心治療和護理，患者病情好轉，轉當地醫院繼續治療。于2023年1月8日和2023年1月15日進行2次電話隨訪，經了解，患者一般情況良好。

2 護理措施

2.1 基礎護理

2.1.1 體位及皮膚護理

患者急性期應絕對臥床休息，保證肝臟血流量，減少肝組織的耗氧量，減輕肝臟負擔，促進肝細胞再生。待病情平穩后，患者可逐漸下床活動，但應以不疲勞為宜。患者雙下肢水腫期間可抬高床尾或墊高雙下肢，以促進下肢血液回流，減輕水腫。保持床單位整潔平整，無碎屑，每日晨護用床刷濕式清掃床單位，患者貼身衣物應選用棉質、寬松、柔軟的布料。大小便后及時清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥。對于黃疸引起皮膚瘙癢者，每日用溫水清潔皮膚。每周一幫助患者修剪指甲，囑患者勿搔抓皮膚。加強口腔護理，每班交接班時查看患者口腔黏膜是否存在白斑、白點。協助患者三餐前后漱口，以減少口腔細菌的定植。必要時遵醫囑可選用質量分數為3%的碳酸氫鈉溶液漱口。患者肝功能衰竭嚴重導致凝血因子合成障礙，凝血功能下降，且患者頻繁咳嗽時極易引起咽喉和支氣管小血管破裂出血，因此，護士應密切觀察患者痰液的顏色，查看是否有痰中帶血或者嘔血的情況，必要時及時報告醫生盡早處理。

2.1.2 用藥護理

住院期間遵醫囑使用抗感染、護肝、退黃、降酶等藥物治療，注意定時監測實驗室各項指標。患者雙下肢水腫明顯，使用利尿劑，監測患者的電解質水平，及時糾正電解質紊亂的情況，以防誘發肝性腦病。低鉀期間，遵醫囑口服補鉀或者靜脈補鉀，補鉀的同時注意患者的尿量。使用萬古霉素期間，應注意患者有無出現藥物不良反應，比如腎毒性、耳毒性和紅人綜合征等。萬古霉素所導致的紅人綜合征與藥物濃度和輸液速度有關。由于藥物純度提高，輸注速率在1 g萬古霉素不低于60 min的情況下一般不會發生危險[6]。因此，使用藥物期間要監測血藥濃度，嚴格控制滴速，1 g萬古霉素加入100 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液中，輸液泵以40滴/min速度泵入，密切觀察患者全身皮膚情況。用藥期間，告知患者及其照顧者藥物作用和不良反應，出現上述不良反應及時按呼叫鈴告知醫務人員。加強對患者的用藥監督，發放口服藥前嚴格執行雙人核對制度，避免漏發、錯發，保證服藥到口。

2.1.3 安全護理

患者入院8 h內及時完成跌倒墜床、壓瘡風險和導管評估。本例患者跌倒墜床風險評10分，提示該患者為跌倒墜床高度危險者，給予床頭懸掛跌倒墜床安全警示標識，盡快讓患者及其照顧者熟悉病房環境，介紹病房設施，通道避免擺放雜物，患者不適期間盡量避免下床，協助患者日常生活所需，建立跌倒墜床集束化。質控護士每日監護并上報科護士長，強化防跌倒墜床安全健康教育，增強患者及其照顧者防止患者跌倒的安全意識，囑照顧者24 h陪護，避免離人。責任護士為患者及其照顧者詳細講解防跌倒墜床的重要性和相關預防措施，增加巡視頻率，責任組長每日查看相關防護措施是否落實到位。待患者病情穩定后，指導患者下床活動時穿防滑鞋，遵循“起床三部曲”，即平臥3 min，半臥3 min，靜坐床邊3 min。根據Braden壓瘡評分量表，患者壓瘡評為12分，提示發生壓瘡的風險為高度，床頭懸掛壓瘡高危警示標識，給予翻身枕和睡氣墊床預防壓瘡，建立翻身卡，落實壓瘡集束化管理，每隔2 h協助患者翻身1次，側臥位選擇30°角，同時在患者背部和骶尾部墊軟枕。質控護士每周監護2次，高責組長查看壓瘡措施是否落實到位。患者行人工肝術后帶右頸內靜脈置管1根，導管評分為2分，床頭懸掛防脫管警示標識。責任護士建立右頸內靜脈導管集束化，向患者及其照顧者講解管路用途、如何防止管路脫出和管路脫出后的緊急處理方式。每班交接時查看管路標識、置管刻度、時間，班班交接，敷料有卷邊、滲血或者滲液的情況要及時固定或更換，以免導管脫出。醫院要完善護理管理體系，護理人員加強病房安全制度培訓，避免一切不安全因素，確保患者住院期間的安全。

2.2 專科護理

2.2.1 肺部感染護理

患者為金黃色葡萄菌感染，應做好床旁接觸隔離和呼吸道隔離。患者病室應整潔、舒適、安靜，給予合適的溫濕度。根據贛州市第五人民醫院院感科相關規章制度，嚴格做好床旁接觸隔離和呼吸道隔離措施，嚴防金黃色葡萄菌傳染擴散。金黃色葡萄菌不止寄生于患者身上，任何接觸患者的照顧者和醫務人員或是患者接觸過的所有物品都有可能定植，所以，護士進入患者病房時，應穿好隔離衣、戴好口罩，并告知患者及其照顧者正確佩戴口罩，盡量減少探視人員和固定陪護人員，如必需探視時，需嚴格遵循探視制度，接觸患者后及時進行手衛生；患者使用的醫療器械或其他用物單人一套，用完后每班消毒方可再次利用；病房地面及用物每日用含氯消毒液擦拭，固定拖把，每日開窗通風3次，患者病房動態使用空氣消毒機進行消毒。患者無發熱，咳嗽有痰，每日觀察患者痰量和顏色，告知患者有效咳痰的方法，協助患者翻身拍背，促進痰液排出，告知患者應將痰吐在衛生紙上，扔入黃色垃圾袋中，避免隨地吐痰。

2.2.2 心功能不全護理

在疾病急性期，囑患者盡量臥床休息，避免下床活動，穿寬松的褲子和襪子。臥床期間至少每隔2 h翻身、拍背1次，鼓勵患者自主咳痰、咳痰。同時，可給予患者低流量間歇吸氧（1～3 L/min），以提高血氧濃度，緩解心力衰竭癥狀。患者有肺部感染要注意保暖，防止交叉感染。嚴密觀察患者的神志，血壓，心率，呼吸節奏、頻率、深淺以及有無紫紺，體溫，水腫，尿量及各類藥物的作用和不良反應等。鼓勵患者進食高纖維素、易消化食物，少量多餐，避免刺激性食物，限制鈉鹽食物，鈉的攝入量在2.5 g/d以下。每日保持大便通暢，養成良好的排便習慣。患者胸悶、氣緊癥狀緩解后方可協助在床邊小坐，慢慢地可以鼓勵患者下床扶著床行走，由每天5 min逐漸增加運動時間，日常運動也要注意控制好時間，以不勞累為宜，并且將提高自身運動耐力作為主要原則。

2.2.3 人工肝治療術前護理

行人工肝治療的前1天，根據患者及其照顧者的認知、理解能力、年齡等進行個體化宣教，語言通俗、簡潔，以提高患者的認識；與照顧者溝通，患者術晨穿好寬松衣物，以便置管，準備好術中所需要的用物，比如護理墊、大便器和吸水管等。告知患者及其照顧者，人工肝治療時長大約6 h，盡量避免術前服用利尿劑，練習床上解大小便，告知患者人工肝治療的目的[7]。密切注意患者的心理變化，進行針對性疏導，加強與患者及其照顧者的溝通，了解患者的心理狀態，消除患者疑慮，增強患者治療信心。術晨應盡早用餐，以免耽誤治療時間。患者被推入人工肝室前，遵醫囑術前用藥（肌內注射12.5 mg異丙嗪），開通靜脈通路，心電監護監測生命體征，確保患者生命體征平穩后，與人工肝護士交接患者的一般情況，比如管路、靜脈通路、飲食、物品及特殊治療等。

2.2.4 人工肝術中護理

治療前1天，人工肝護士要了解患者病情并查看實驗室檢查各項指標，做好消毒隔離。治療當天，患者應穿戴鞋套、口罩和帽子，醫生和護士穿好隔離衣，準備好置管用物，打電話通知病房送患者[8]。患者進入人工肝室后核對患者信息，協助患者擺好體位，按無菌操作原則鋪好治療巾，協助醫生置管，置管過程中加強與患者的溝通，安慰患者，消除患者的緊張心理。置管結束后，連接管路開始血漿置換治療，治療過程中應密切觀察監護儀，查看患者生命體征及術中有無并發癥發生，比如低血壓、過敏反應、發熱反應、出血傾向等。血漿置換過程中，嚴密觀察患者的病情變化，如果出現并發癥及時告知醫生盡快處理。在人工肝血漿置換治療中，除了監測患者的血氧飽和度、呼吸、血壓、心率等體征變化外，還應該監測人工肝機動靜脈壓力值和跨模壓值，以防堵管堵膜，并做好記錄。因血漿置換過程中需要血液肝素化，而本例患者肝功能衰竭，凝血功能差，所以術中應嚴格控制肝素的使用，術中注意觀察穿刺口有無血腫和滲血的情況。當然，在血漿置換過程中，根據患者術前鈣離子情況，以質量分數為10%的葡萄糖溶液100 mL加葡萄糖酸鈣注射液10 mL或者20 mL靜脈滴注，預防血漿過敏。最后在人工肝治療結束前1 h，使用魚精蛋白中和部分肝素，以防出血的發生。人工肝治療結束后，采集患者血液標本及時送檢，以便與術前指標做對比，為患者后續治療提供參考。

2.2.5 人工肝治療術后護理

人工肝治療術后，病房護士應與人工肝護士交接患者情況。（1）重點交接患者生命體征和術中有無病情變化，比如血漿過敏、發熱等[9]。（2）查看患者右頸內靜脈置管敷料有無滲血、滲液，置管口是否血腫。（3）由于治療時間長，交接患者皮膚情況，特別是受壓部位皮膚，以防壓力性損傷的發生。術后返回病房仍需心電監護患者生命體征6～8 h，因人工肝術中常規使用肝素，因此，告知照顧者在觀察患者術后有無惡心、嘔吐等消化道癥狀的同時，特別要注意觀察大便和嘔吐物的顏色。術后24～72 h內控制飲食，進食低脂、清淡、易消化的軟質食物。留置人工肝雙腔導管期間，導管應只做單一用途，避免輸液、抽血等其他用途，避免管路折疊、受壓、沾到水及其他東西。帶管期間，嚴格執行無菌操作，做好管道的消毒和護理，若導管出現滲液、翹邊等情況，必須立即更換，穿脫衣服時避免導管脫出。拔管后立即按壓置管口30 min，再予鹽袋加壓30 min。密切觀察穿刺口有無血腫，敷料是否滲血、滲液。告知患者及其照顧者拔管后3 d要保持敷料清潔、干燥。

3 總結

綜上所述，酒精性肝衰竭患者病情危重，發病急，進展快且并發癥多[10]。本例患者合并心功能不全及肺部感染，嚴重影響患者的病情和預后。因此，在治療和護理方面需要嚴格按照規范執行，做好基礎生活護理，告知用藥的作用和不良反應；同時，應注意患者及其家屬的心理狀態，加強與患者及其家屬的溝通，鼓勵他們樹立戰勝疾病的信心，給予充分的理解。及時有效地做好患者肺部感染護理工作，對于患者疾病恢復有一定的促進作用，能有效降低感染相關病死率。監測出入量和控制輸液速度是精準液體管理的核心及重點。

人工肝治療可以為患者治療爭取時間，補充凝血因子，使肝細胞得以再生。人工肝血漿置換術治療肝衰竭療效顯著，能促進肝臟的自我恢復，縮短療程，為患者爭取更多的時間，從而降低病死率，現已被廣泛應用于臨床。在護理此類患者時，護理人員要不斷提高觀察能力和護理水平，不僅要觀察酒精性肝衰竭的一切臨床表現和并發癥，還應該觀察患者心功能不全的臨床表現，及時發現患者每一個細小的變化并妥善處理。抓住病情變化的每一點先兆，不失時機地采取有效措施，減少或避免死亡的發生，也是護理工作中應該高度重視的問題。護理過程中秉承一切以患者為中心的理念，以患者的需求為導向，通過優質的護理服務提高患者的自我保健能力，有助于提高患者對護理的滿意度，改善就醫體驗和疾病預后。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：鄒園園（1988—），女，江西贛州人，本科，主管護師，主要從事人工肝治療方面的研究。