護理風險管理策略在鼻胃管并發癥管理中應用的研究進展

Research progress on the application of nursing risk management strategy in the management of nasogastric tube complications

LIAO Xi， YANG Jie， JIANG Lili， LIU Yuwei， LI Ka

Colorectal Cancer Center， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author" LI Ka， E?mail： Likalika127127@163.com

Keywords" nasogastric tube； nursing risk management strategy； complications； adverse events； influencing factors； review

摘要" 總結鼻胃管并發癥現狀，提出護理風險管理策略應用于鼻胃管技術的管理建議，進行風險識別、風險衡量、風險處理及實施效果評價，不僅可以發現可能出現的護理問題及潛在的風險隱患，還能促使護理工作者主動預防鼻胃管相關風險，維護鼻胃管病人住院安全，保障臨床鼻胃管技術的安全性、科學性和舒適性。

關鍵詞" 鼻胃管；護理風險管理策略；并發癥；不良事件；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.009

鼻胃管（nasogastric tube，NGT）技術是解決消化道問題的常規護理措施，用于向所有年齡段的病人提供胃腸減壓、腸內營養和藥物胃內灌注等治療[1]。全世界每年大約會消耗4 000萬根鼻胃管[2]，美國醫院每年放置鼻胃管高達120萬根[3]。其臨床應用范圍包括胃擴張、胰腺炎、神經性厭食癥、吞咽困難、腸道功能障礙和圍術期營養管理等方面。其中鼻飼最常適用于吞咽困難（43.0%），例如腦卒中病人的吞咽障礙，其次是癡呆癥引起的厭食（33.0%）[4]。在病人受益的同時，鼻胃管技術也容易出現諸多并發癥，間接影響了護理質量、病人預后和住院時間，甚至導致病人死亡。在放置鼻胃管的病人中，有10.0%～25.9%的病人發生過置管相關的不良反應[5]。護理風險管理策略（nursing risk management strategy， NRMS）指系統實施風險的識別、衡量、處理及實施效果評價，盡可能地減少甚至避免護理風險發生的科學管理方法[6]。國內醫院已經將護理風險管理策略應用到臨床科室管理，取得了不錯的效果，但將其應用于鼻胃管相關并發癥與不良事件的研究仍處于起步階段。

1" 鼻胃管并發癥及不良事件現狀

1.1 放置階段并發癥現狀

1.1.1 應激不適反應

在置管過程中，鼻胃管對鼻咽部黏膜的摩擦和機械刺激較大，造成病人出現鼻咽部疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳、流淚和生命體征強烈波動等應激不適反應。已有研究表明，放置鼻胃管在病人最難以忍受的醫療體驗中排第2位[7]。在一項針對急診救治的研究中，病人和醫護人員均認為鼻胃管置入是諸多操作中最痛苦的一項，其疼痛感比膿腫引流和放置導尿管更明顯[8]。鼻胃管的放置會阻礙所有年齡段病人的呼吸功能，導致鼻通氣阻塞、氣道阻力增大和呼吸頻率增加，尤其對有腦損傷的急性腦卒中病人和依賴鼻呼吸的新生兒而言更為危險[9]。更嚴重的是病人由于出現應激反應甚至可能加重心腦血管原發疾病的癥狀，突發意外事件。

1.1.2 黏膜損傷及炎癥反應

置入或留置鼻胃管的機械摩擦也可能導致鼻出血、鼻竇炎、鼻中隔創傷、咽部黏膜潰瘍、喉損傷和食管黏膜下血腫等置管路徑的黏膜損傷和炎癥反應。一項關于急性腦卒中病人留置鼻胃管的研究發現，高達15.0%的病人發生了鼻外傷，5.6%的病人出現鼻出血[10]。鼻出血與胃管直徑及留置時間密切相關，雖然鼻出血通常是一種輕微的不良反應，但對出血性疾病的病人而言會變得難以處理。嚴重病例甚至會形成黏膜下竇道并繼發急性上消化道出血[11]。研究發現，鼻胃管病人早期胃腸道出血的發生率為3.0%[12]，但不能排除管飼阿司匹林等藥物對胃黏膜的刺激。此外，鼻炎和鼻竇炎是鼻胃管所致黏膜損傷后常見的炎癥反應，但由于臨床癥狀并不特異和明顯，以至于該不良反應常被忽視。

1.1.3 錯誤置入氣道

放置鼻胃管時，將鼻胃管錯誤置入氣道存在極大的安全隱患，可能引起病人劇烈嗆咳、窒息、氣胸、肺不張、肺膿腫和肺損傷，導致預后不良，增加住院時間和死亡率。美國一項研究表明，氣胸是最常見的呼吸道不良事件，高達3.2%的鼻胃管誤入氣道，病人甚至出現胸腔積液、心搏驟停和死亡[13]。而另一項美國食品和藥物管理局的數據指出，2012—2017年共有51例與鼻胃管相關的氣胸報告，大多數置管所致的氣胸需要緊急救治[14]。

1.2 留置階段并發癥

1.2.1 消化道并發癥

鼻胃管常見的消化道不良反應包括胃潴留、惡心與嘔吐（13.0%～20.0%）[15]、便秘（30.0%）[16]、腹瀉（33.0%）[16]和代謝異常[16]（高血糖34.5%、高血壓及水電解質改變）等，其中胃潴留在重癥病人中的發生率可高達50.0%～59.4%[17]。低纖維膳食攝入和活動量減少是便秘的主要原因，腹瀉則可能受多種因素影響，包括營養液的配方組成、喂養方式、病人自身因素以及藥物治療等。有文獻報道，置管后的腹瀉與纖維飲食、細菌污染食物、輸液器更換頻率沒有直接相關性，但可能與接受腸內營養治療時間有關，腸內營養超過13 d的病人腹瀉頻率會比短時間腸內營養的病人高出1倍[18]。高血糖是管飼常見的不良反應，是否開展血糖管理應作為鼻胃管腸內營養支持重要的護理質量考察指標。胃潴留易導致胃食管反流從而造成誤吸，胃潴留與病人格拉斯哥評分較低、高齡、機械通氣、上消化道損害、血糖升高及術后腹部并發癥等因素密切相關[17]。另外，陳敏等[19]借助風險預警模型發現，采用鼻胃管的腦卒中病人更易并發胃腸功能紊亂，這與相關研究結果[20]類似。

1.2.2 誤吸與吸入性肺炎

放置鼻胃管時誤入氣道或者留置期間胃管尖端移位均可能導致支氣管誤吸和吸入性肺炎。由誤吸造成的吸入性肺炎是鼻飼嚴重的并發癥之一[21]。研究發現，鼻胃管的肺部吸入率為3.1%、4.4%[16，18]。Sorokin等[22]報道了鼻胃管誤入左支氣管與右支氣管比例為8∶17，其中高達52.0%的病人處于機械通氣狀態。誤吸常見原因是管飼前未能確認胃管放置位置，并且誤吸在意識水平降低、俯臥位、床頭高度低于30°、使用間歇性推注腸內營養、咽部感覺遲鈍、胃食管反流和嘔吐病人中更容易出現[23]。尤其注意的是，高齡、ICU和手術是鼻胃管吸入性肺炎的高危因素，可能是病人吞咽機制減弱、賁門上括約肌肌力較弱、咳嗽有效性降低和口腔清潔不佳[24]等諸多原因破壞了呼吸道自然防御機制，易導致口咽部分泌物及消化道反流物的誤吸。另外，有學者認為留置鼻胃管提供給病原微生物一條入侵肺部的捷徑[25]。

1.2.3 消化道穿孔

消化道穿孔是一種罕見但危及生命的置管不良反應，尤其容易發生在早產兒、低出生體重兒和高齡老年人中。置管不當可能出現下咽穿孔、食管穿孔和胃穿孔，以及穿孔后繼發的血胸、氣胸和膿胸等機械損傷相關不良事件。穿孔的風險因素包括置管手法、技術熟練度、無可視化儀器輔助下的床旁徒手置管、胃管尺寸、硬度和材質以及消化液腐蝕導致的胃管降解變形等。有文獻指出，消化道穿孔的主要原因是醫護人員在無儀器輔助下的床旁徒手置管，使得無法將置管路徑可視化[26]。另外，使用相對柔軟的硅膠和聚氨酯材質的鼻胃管可能有助于避免消化道穿孔。

1.3 鼻胃管相關不良事件

鼻胃管相關不良事件中選取胃管堵塞、非計劃拔管和鼻壓損傷進行重點介紹。管飼相關胃管堵塞較常見，往往是拔管的重要原因，其發生率為11.0%～21.0%[27]。胃管堵塞可能由于藥物未研磨成細粉末、將不同的藥物混合管飼、給藥期間未能暫停腸內營養，或者管飼前后未及時用水沖洗鼻胃管等，指南指出沖洗鼻胃管是預防導管堵塞的有效方法[28]。非計劃拔管是護理不良事件重要的考察指標。有文獻報道，每1 000 d有74根鼻胃管被意外拔除[29]，最常見的原因是鼻胃管固定不當和病人自行拔管。研究表明，鼻胃管的非計劃性拔除居ICU病人非計劃性拔管的首位[30]。如果有效避免非計劃拔管，可降低再次置管的耗材浪費，提高衛生資源利用效率[31]。鼻胃管相關壓力性損傷也是一種醫院不良事件，鼻部壓力性損傷的發生率為25.2%，主要與導管固定相關[32]。當留置期間胃管長期壓迫和摩擦鼻黏膜，以及膠布長期固定，都可能導致鼻黏膜或鼻周皮膚出現壓力性損傷。鼻部壓力性損傷通過良好的護理措施是可以避免的，如24 h移動1次鼻胃管，用生理鹽水濕潤棉簽清理鼻腔，溫毛巾擦凈鼻翼后更換膠帶。

2" 鼻胃管護理問題的風險管理策略

2.1 風險識別

2.1.1 識別風險人群

臨床上缺乏對放置鼻胃管病人危險因素的系統評估，尤其忽視對高危人群的識別，容易導致鼻胃管置管失敗，甚至對病人造成嚴重的損傷。王穎等[33]提出建立鼻胃管置管風險評估單，評估內容包括病人的病史、生命體征、口鼻通暢性、吞咽功能及凝血功能5個項目。此外，置管前需要評估病人年齡、疾病復雜程度、合并癥數量、護理級別、意識水平和是否處于重癥監護等信息，這些指標是鼻胃管相關并發癥和住院死亡率不可忽視的影響因素。尤其需要重點關注留置鼻胃管的重癥病人，長期留置鼻胃管與危重病人的早期死亡率之間存在關聯[34]，并且35.3%鼻胃管置管病人處于重度依賴階段，這類病人死亡風險高達43.3%[35]。有研究指出，留置鼻胃管的重癥監護病人死亡率可能性是三級護理病人的6.2倍[35]。有研究通過鼻胃管并發癥預測模型發現，重癥監護是發生鼻胃管不良反應的最強預測因子[5]。臨床工作需要借助評估量表或預測模型等工具及早識別置管的風險人群，高危置管病人需要特別注意置管后的護理，將風險管理策略貫穿于鼻胃管技術的全程管理中。

2.1.2 識別誤吸風險

在留置鼻胃管過程中對誤吸風險和潛在危險因素進行準確評估，早期識別誤吸高危病人，能降低置管相關誤吸發生率。啟動識別的預警指標，例如胃排空延遲、惡心、嘔吐、反流、腹脹、腸鳴音消失、腹部疼痛或痙攣等誤吸高危因素。有學者總結了常規的誤吸風險預測方法包括吞咽評估法、影像學預測法、指標預測法和分泌物預測法[36]。此外，鼻胃管相關誤吸風險預測模型的構建與驗證也是研究熱點。張菊紅等[37]基于決策樹和列線圖構建鼻飼病人誤吸風險預測模型，發現鼻飼病人不僅有較高的誤吸發生率，而且年齡、共患疾病種類、胃管留置時間、食物來源、意識障礙和并發癥是誤吸發生的主要危險因素。孫文靜等[38]運用多因素分析顯示疾病診斷數目、誤吸史、鎮靜催眠藥是鼻飼病人并發誤吸的危險因素，合理的置管深度是并發誤吸的保護性因素。由此可見，誤吸的危險因素諸多，構建鼻胃管病人護理問題的預測模型對評估誤吸風險具有較好的指導價值。

2.1.3 識別鼻胃管其他常見并發癥風險

國內研究者通過構建ICU病人獲得性肺炎風險預測模型以及胃腸術后肺部并發癥的危險預測模型發現，留置鼻胃管是其獨立的危險因素[39?40]。國外學者Ailawadi等[41]通過隊列研究發現，鼻胃管是心臟手術術后肺炎的危險因素。另有研究提出，留置鼻胃管是心臟大血管術后發生獲得性吞咽障礙的獨立危險因素[42]，借助氣管導管拔管后吞咽障礙的預測模型發現鼻胃管是其獨立的危險因素[43]。可見，在鼻胃管安置與留置階段都須盡力識別并發癥風險，并規范謹慎地進行護理操作。

2.2 風險衡量

風險衡量旨在通過將標準制度和操作流程進行對比，從而暴露高發的風險點。 但全國缺乏統一的鼻胃管技術護理標準和針對鼻胃管的護理臨床路徑，醫院管理者可參考國內外鼻胃管的護理指南，擬定一系列胃管技術標準流程，作為臨床護理實踐的參照。例如新加坡推出了一份專門針對鼻飼的指南[44]，主要聚焦于鼻飼的實施、監測和并發癥的管理等。胡延秋等[45]構建了基于證據的成人經鼻胃管喂養臨床實踐指南，推薦意見涵蓋了鼻飼的適應證和禁忌證、胃管的選擇及置管、確定胃管位置的方式、喂養、給藥、營養配方、鼻飼相關并發癥等內容。統一的鼻胃管技術護理標準可以促進臨床護理實踐的安全性，減少鼻胃管相關并發癥和不良事件的發生。

2.3 風險處理

2.3.1 落實鼻胃管尖端定位

除了放置后確定記錄初始置管深度，還需要定時檢查胃管尖端所在位置，尤其在病人嘔吐、咳嗽和胃管意外牽拉后，這是避免誤吸和吸入性肺炎的有效措施。值得注意的是，超過88.0%的護士正在使用非循證方法驗證鼻胃管的放置位置[46]。置管位置的驗證方式可分為三大類，即傳統驗證方法（如抽吸胃液、氣過水聲和觀察氣泡逸出）、新型的生化測量（如pH值測定和呼氣末CO2測定）和專業儀器檢測（如X射線、超聲檢查和磁探測）。傳統的驗證方法存在受主觀判斷影響較大、特異度低及診斷一致性低的弊端。X射線仍然是確定胃管位置的黃金標準，但X射線會導致喂食和給藥延遲，如果病人檢查過程中有咳嗽或嘔吐等癥狀，可能需要重復檢查，增加了輻射暴露的機會。目前認為pH試紙法是被廣泛接受并且是繼Ｘ射線法之后最可靠的檢測方法[47]，但pH值測定并不適用于所有病人，如裂孔疝和胃食管反流的病人以及腸內營養和質子泵抑制劑等的使用會影響pH值，并且低pH值讀數并不能排除食管放置的可能[48]。因此，臨床護理人員需結合病人情況，權衡利弊，選擇合適的導管位置驗證方式。

2.3.2 規范鼻胃管固定方式

鼻胃管固定是臨床導管維護的重點環節，不僅要求管道連接緊密，而且還要求引流暢通，以防止污染、扭曲、受壓、打折或脫出等情況的發生，正確固定管道則是防止胃管滑脫的關鍵措施。除了傳統的膠布固定方法外，還出現了使用水膠體透明敷貼、棉布棉線和活動蝶形夾等固定法。近年來，護理工作者不斷探索和改進鼻胃管的固定技術，取得了顯著的成效，如工字型膠布固定法、Y型寬膠布鼻梁固定法、3M透明敷料貼固定法和防滑脫胃管的使用。孟海靜等[49]指出，3M透明敷料貼具有良好的透氣性、低刺激性、高黏性以及便于取材等優勢，值得在臨床實踐中推廣應用。

2.3.3 主動減輕置管的機械刺激與黏膜損傷

置管時避免操作粗暴，使用材質相對柔軟或更小直徑的鼻胃管可能有助于減輕機械刺激與黏膜損傷，提高病人帶管期間的生活質量。有研究顯示，病人使用復爾凱聚氨酯鼻胃管耐受性良好，不適感降低，相比其他材質鼻胃管的留置時間更長，由此降低了鼻胃管更換頻率[50]。另外，放置鼻胃管時涂抹液體石蠟和硅油等外用潤滑劑可以提高置管的舒適度。對痛覺敏感的病人，可以選擇具有局部麻醉作用的制劑，包括1%鹽酸丁卡因、利多卡因乳膏和利多卡因噴霧等。對長期置管病人，可日常在鼻腔滴液體石蠟潤滑，或適當使用1%薄荷油和呋麻液交替滴鼻，防止鼻黏膜充血水腫和減輕胃管壁的摩擦；定期評估鼻腔情況，當鼻腔膿性分泌物過多或疼痛較明顯時，需更換胃管至對側。目前，生物材料領域的研究熱點是在醫用導管表面涂覆親水潤滑涂層，以改善鼻胃管等高疏水材料表面的潤滑性，并減輕放置與留置期間的摩擦損傷和不適反應。

2.4 風險評價

風險管理措施實施后的效果評價指的是從管理、護士和病人的層面對鼻胃管相關并發癥及不良事件進行風險評價和統計。從管理層面，不僅要創建鼻胃管技術質量督查追蹤表，隨機對留置鼻胃管病人進行質量督查，并抽查護士鼻胃管技術關鍵指標的落實率與落實質量。同時應世界衛生組織病人安全聯盟的號召，建議各醫院建立更為全面的鼻胃管不良事件報告制度[51]，涵蓋錯誤置管、堵管、非計劃拔管、鼻壓力性損傷和胃管移位等不良事件。文獻報道，大多數錯誤置入氣道的不良事件是通過搜索放射學檢查報告發現的，風險管理數據庫中幾乎沒有任何記錄[52]。若未能記錄該方面的事件，就會給護理管理者產生錯誤的安全感，阻礙置管方案的有效實施。從護士層面，依據各醫院擬定的鼻胃管護理質量評價標準對護士的操作進行評分，例如置管時抬高床頭、解釋配合要點、潤滑鼻胃管、導管尖端定位判斷、固定與標識、溫開水沖管、監測胃殘留量和健康教育等關鍵環節的執行情況。從病人層面，統計病人并發癥發生情況，包括記錄應激不適反應、黏膜損傷、胃潴留、腹瀉、誤吸、肺炎和消化道穿孔等并發癥的發生率。

3" 小結

鼻胃管已廣泛應用于臨床實踐中，盡管鼻胃管相關并發癥較為常見，但對并發癥現狀、影響因素及風險管理策略的報道呈現碎片化。將風險管理策略應用于鼻胃管技術相關并發癥的預防中，是改善病人置管安全與腸內營養安全的第一步，護理人員需要預見性地發現潛在風險隱患，科學規避和處理風險，及時衡量和評估管理進展。從置管操作到留置鼻胃管的全程把控關鍵風險點，可能有效減少病人置管相關并發癥和不良事件的發生，能更直接有效地保障病人安全，進一步深化優質護理服務內涵，提高病人生活質量與住院滿意度。

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（收稿日期：2023-09-27；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）