直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響*

【摘要】 目的：探討直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）對股骨頸骨折（FNF）患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響。方法：回顧收集景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年7月—2023年10月行THA治療的93例FNF患者的臨床資料，按不同手術(shù)入路方式分為A組（n=49，直接前側(cè)入路）、B組（n=44，后外側(cè)入路）。統(tǒng)計并比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛狀況、炎癥因子、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：兩組手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組，首次下床時間早于B組，總住院時間短于B組（Plt;0.05）。術(shù)后6、24 h，A組視覺模擬評分法（VAS）評分均低于B組（Plt;0.05）；術(shù)后1 d，A組C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平均低于B組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組髖關(guān)節(jié)屈伸度、Harris髖關(guān)節(jié)評分量表（HHS）評分均高于B組（Plt;0.05）。結(jié)論：FNF患者行直接前側(cè)入路THA可縮短康復(fù)時間，減輕術(shù)后疼痛，降低炎癥反應(yīng)，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 直接前側(cè)入路 術(shù)后疼痛 關(guān)節(jié)功能

Effect of Direct Anterior Approach Total Hip Replacement on Postoperative Pain and Joint Function in Patients with Femoral Neck Fracture/ZHANG Weixiang， XU Yayun， ZHUANG Chuanji. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the effects of direct anterior approach total hip replacement （THA） on postoperative pain and joint function in patients with femoral neck fracture （FNF）. Method： Clinical data of 93 patients with FNF treated with THA from July 2021 to October 2023 in the Second People's Hospital Jingdezhen were retrospectively collected， and divided into group A （n=49， direct anterior approach） and group B （n=44， posterolateral approach） according to different surgical approaches. Perioperative indexes， postoperative pain， inflammatory factors， joint motion and joint function were compared between two groups. Result： There was no significant difference in operation time between two groups （Pgt;0.05）. The operative blood loss in group A was less than that in group B， and the first time of getting out of bed in group A was earlier than that in group B， total hospital stay in group A was shorter than that in group B （Plt;0.05）. At 6 and 24 h after operation， the visual analogue scale （VAS） score of group A were lower than those of group B （Plt;0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in group A were lower than those in group B （Plt;0.05）. Three months after operation， hip flexion and extension and Harris hip score （HHS） score in group A were higher than those in group B （Plt;0.05）. Conclusion： Direct anterior approach THA in patients with FNF can shorten the recovery time， reduce postoperative pain， reduce inflammatory response， and promote the recovery of hip function.

[Key words] Femoral neck fracture Total hip replacement Direct anterior approach Postoperative pain Joint function

First-author's address： Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.033

股骨頸骨折（FNF）作為中老年群體常見骨折類型，其約占全身骨折的3%，多因暴力因素引起，容易導(dǎo)致髖部疼痛，限制下肢活動，影響患者日常生活[1]。目前，F(xiàn)NF的治療主要以手術(shù)為主，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）作為常用術(shù)式之一，其通過置換患側(cè)髖關(guān)節(jié)，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，患者術(shù)后可早期下床活動，縮短康復(fù)時間[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)中不同入路方式效果存在一定差距[3]。直接前側(cè)入路作為THA常用入路方案，其在器械輔助下置換髖關(guān)節(jié)，可減少組織、神經(jīng)等損傷，從而利于患者康復(fù)[4]。鑒于此，本研究旨在探討直接前側(cè)入路THA對FNF患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月—2023年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院行THA治療的93例FNF患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FNF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；單側(cè)骨折；行THA治療；手術(shù)、病例、相關(guān)檢查資料等完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨近端畸形；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并肝腎等臟器功能不全；既往有髖部手術(shù)史；合并腫瘤；凝血障礙；合并自身免疫性疾病。按其不同手術(shù)入路方式分為A組（n=49）、B組（n=44）。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組 行直接前側(cè)入路THA，指導(dǎo)患者行側(cè)臥位，術(shù)中采取腰麻，麻醉滿意后，于髖關(guān)節(jié)前方做8～9 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露髖關(guān)節(jié)，注意剝離股直肌、闊筋膜張肌時需避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；切開髖關(guān)節(jié)囊，將患肢外旋，充分顯露股骨頭，然后對股骨頸鄰近組織關(guān)節(jié)囊止點進(jìn)行松解，注意保護(hù)外旋肌肉組織群止點，截斷、取出股骨；查看髖臼情況，清除其鄰近骨贅，并對髖臼進(jìn)行磨銼，待尺寸滿意，確定髖臼假體置入位置，調(diào)整安裝角度（外展40°、前傾20°），安裝結(jié)束后若髖臼杯不穩(wěn)，增加螺釘固定；使用股鉤將股骨牽出，調(diào)整患者體位為后伸位，將外旋患肢內(nèi)收，對股骨外軟組織進(jìn)行松解，充分顯露股骨近端，去除鄰近粗隆的骨質(zhì)，調(diào)整股骨假體為中立位，然后擴大髓腔，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，最后觀察髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，關(guān)節(jié)前屈gt;100°，后伸gt;10°，內(nèi)收、內(nèi)旋gt;20°，外旋gt;30°為穩(wěn)定性佳；利用C形臂X線機觀察髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，置入適宜股骨假體，確定雙肢等長，術(shù)畢對切口進(jìn)行沖洗，并依次關(guān)閉關(guān)節(jié)囊、創(chuàng)口。

1.2.2 B組 行后外側(cè)入路THA，指導(dǎo)患者行側(cè)臥位，術(shù)中采取腰麻，麻醉滿意后，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做10～15 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，將髂脛束朝臀大肌纖維處進(jìn)行分離，顯露髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，然后將外旋的肌群進(jìn)行切斷；對關(guān)節(jié)囊實施鈍性分離，以“T”字形將關(guān)節(jié)囊切開，截斷、取出股骨頸，切除關(guān)節(jié)囊與髖臼邊緣多余骨贅，對髖臼進(jìn)行打磨，可見軟骨下骨有點狀滲血即為打磨良好，置入髖臼杯（角度同A組），觀察穩(wěn)定性，不穩(wěn)定使用螺釘固定；對患肢進(jìn)行屈曲、內(nèi)旋，于股骨近端進(jìn)行擴髓處理，尺度滿意后置入股骨柄，調(diào)整安裝角度（前傾10°～15°），安裝股骨頭假體，最后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，查看關(guān)節(jié)復(fù)位情況、穩(wěn)定性（標(biāo)準(zhǔn)同A組）；術(shù)畢對切口進(jìn)行沖洗，并依次關(guān)閉關(guān)節(jié)囊、創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 兩組術(shù)前及術(shù)后均各應(yīng)用1次抗生素抗感染，并予鎮(zhèn)痛、抗凝等處理，麻醉復(fù)蘇后指導(dǎo)患者早期行踝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮訓(xùn)練等，并在引流管拔除后早期下床活動；術(shù)后均行3個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、首次下床時間、總住院時間。（2）術(shù)后疼痛狀況：以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)前及術(shù)后6、24 h疼痛情況，VAS滿分10分，分值與疼痛狀況成正比[6]。（3）炎癥因子：術(shù)前、術(shù)后1 d，采集兩組空腹血3 mL，以濁度法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以放射免疫分析法測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。（4）關(guān)節(jié)活動度：使用關(guān)節(jié)活動測量器測量兩組術(shù)前、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)屈伸度。（5）關(guān)節(jié)功能：使用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表（HHS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能，該量表評定內(nèi)容有功能、畸形等，滿分100分，分值與關(guān)節(jié)功能成正比[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組，首次下床時間早于B組，總住院時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛狀況比較

術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6、24 h，A組VAS評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組炎癥因子比較

術(shù)前，兩組CRP、ESR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，兩組CRP、ESR均高于術(shù)前，但A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)屈曲度、HHS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個月，兩組髖關(guān)節(jié)屈曲度、HHS評分均升高，且A組均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

FNF作為常見及多發(fā)髖部骨折，其多因骨脆性增加、髖周肌群功能減退等引起，會導(dǎo)致下肢活動障礙，若不及時治療可能會導(dǎo)致下肢縮短，嚴(yán)重會引發(fā)股骨頭缺血性壞死，降低患者生存質(zhì)量[8]。FNF患者經(jīng)保守藥物治療骨折雖可愈合，但康復(fù)周期較長，且臥床期間可能會并發(fā)血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥，治療存有局限[9]。

THA作為FNF首選治療術(shù)式之一，其使用關(guān)節(jié)假體置換病變關(guān)節(jié)，利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常生理功能，且假體穩(wěn)定性較佳，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，假體柄大面積接觸髓腔，利于股骨界面生長，從而可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10-11]。傳統(tǒng)THA術(shù)中多經(jīng)后外側(cè)入路，其雖可滿足手術(shù)需求，但手術(shù)損傷較大，且關(guān)節(jié)囊軟組織大范圍損傷會加重術(shù)后疼痛狀況，影響患者康復(fù)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)中經(jīng)直接前側(cè)入路手術(shù)切口較小，可減少軟組織損傷，且可保留髖關(guān)節(jié)后方軟組織，有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定[13]。同時，直接前側(cè)入路THA術(shù)中保護(hù)肌腱止點與關(guān)節(jié)鄰近肌群，避免損傷后關(guān)節(jié)囊后方組織與短外旋肌，可保留外展肌功能，確保關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，從而可預(yù)防關(guān)節(jié)脫位發(fā)生[14]。本研究顯示，A組術(shù)后出血量較B組低，首次下床時間早于B組，總住院時間較B組短，且術(shù)后6、24 h VAS評分均較B組低，提示FNF患者行直接前側(cè)入路THA可減少手術(shù)出血量，縮短康復(fù)時間，緩解術(shù)后疼痛。分析原因在于：直接前側(cè)入路THA術(shù)中保護(hù)髖關(guān)節(jié)鄰近組織，可避免損傷坐骨神經(jīng)，有效緩解術(shù)后疼痛，且術(shù)中不切斷關(guān)節(jié)后方軟組織，有助于提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；同時，小切口手術(shù)，可避免軟組織大范圍剝離，從而減少出血量，利于患者術(shù)后早期康復(fù)。手術(shù)引起的組織損傷，會促使炎性物質(zhì)分泌，導(dǎo)致機體抗炎-促炎失衡，引發(fā)炎性疼痛，且炎性物質(zhì)含量增加可能會加重組織損傷，影響患者康復(fù)進(jìn)程[15-16]。CRP、ESR作為炎癥常用評估指標(biāo)，其值升高提示存在炎癥反應(yīng)，且值與炎癥反應(yīng)強度成正比[17]。本研究顯示，術(shù)后1 d，A組CRP、ESR水平均較B組低，提示FNF患者行直接前側(cè)入路THA引起的炎癥反應(yīng)輕微，與周樹權(quán)等[18]研究相近。分析原因在于：直接前側(cè)入路THA術(shù)軟組織損傷小，可減少受損組織分泌炎性物質(zhì)，且疼痛感輕，可減輕疼痛刺激，從而降低炎癥反應(yīng)。本研究顯示，術(shù)后3個月，A組髖關(guān)節(jié)外展度、HHS評分均較B組高，提示FNF患者行直接前側(cè)入路THA利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因在于：直接前側(cè)入路THA經(jīng)肌肉間隙達(dá)到關(guān)節(jié)囊位置，無須將肌肉組織剝離，可減少出血量，預(yù)防死腔出現(xiàn)，且關(guān)節(jié)囊損傷小，可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而可促使髖關(guān)節(jié)正常生理功能恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動度[19-20]。

綜上所述，F(xiàn)NF患者行直接前側(cè)入路THA可縮短康復(fù)時間，減輕術(shù)后疼痛，降低炎癥反應(yīng)，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-03-05） （本文編輯：馬嬌）