國家醫保新政解讀

連續參保繳費人員將獲得激勵

2024年8月1日，國務院辦公廳印發的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（簡稱《指導意見》）公布，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會介紹相關情況。國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東介紹，關于連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。關于基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

之所以把提高大病保險最高支付限額作為連續參保激勵和基金零報銷激勵獎勵，是因為對大多數人來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的因素。按照激勵措施，只要連續參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

按病組和病種分值付費

近日，國家醫保局印發《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案》，對疾病分組進行動態調整。2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

對于DRG/DIP付費影響醫療機構收治復雜病人的擔憂，廣東省人民醫院副院長袁向東直言這是對政策的誤解。“支付方式從粗放型向精細化轉變，DRG/DIP從1.0版到2.0版的升級，并非削弱對復雜病人的收治能力，而是促進了更為合理和高效的資源配置。”

袁向東介紹，復雜疾病在DRG/DIP支付體系中有更高的權重或分值。以主動脈夾層為例，不同治療方式（如保守治療、介入治療、手術治療）的支付額度差異顯著，內科保守治療8000多元，主動脈球囊擴展成形術約17萬元，開放手術約29萬元。在2.0分組方案中，特例單議的比例從DRG結算病例提高到百分之五，DIP則提升到千分之五，為醫療機構接治超支病例提供了按項目結算的可能性。

" 以往DRG/DIP付費改革中，社會各界也有關于“醫院收治危重、復雜的病例會不會虧”的疑惑。國家醫保局醫保中心副主任王國棟表示，特例單議機制的設計初衷，正是為了回應這一疑惑。

" “住院周期長、醫療費用高昂、涉及新技術、新藥品、新耗材使用，以及復雜或跨學科聯合治療的病例往往資源消耗巨大。每個病組雖設有基于大數據統計的基準值，但確實存在部分病例費用遠超此基準。在此情況下，特例單議機制便成為重要手段。”王國棟進一步指出，目前特例單議申請的通過率總體較高。以天津為例，其DRG特例單議申請通過率接近92%，DIP則更是高達99%。DRG/DIP付費改革也有利于化解異地就醫額矛盾，有效促進醫療資源的公平分配與高效管理。

" 國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇強調：“在實施過程中，明確反對將支付直接與醫生績效掛鉤，同時力求對病人不產生直接的經濟負擔影響，而是通過潛移默化地規范醫療行為來降低病人費用。”

（綜合新華社訊、《21世紀經濟報道》）