血液透析病人血磷控制知信行問卷的編制及信效度檢驗

Development and reliability and validity testing of a questionnaire on the knowledge?attitude?practice（KAP） of blood phosphorus control in hemodialysis patients

ZHU Jinrong， GAO Manman， JIA Chunxia， ZHAO Weiwei， HUANG Wei， SU Chunyan

Peking University Third Hospital， Beijing 100191 China

Corresponding Author" SU Chunyan， E?mail： scybmu@126.com

Abstract" Objective：To develop a questionnaire on the knowledge?attitude?practice（KAP） of blood phosphorus control in hemodialysis patients and to test its reliability and validity.Methods：According to the theory of KAP，the item pool was preliminarily developed through literature review and interviews with 5 experts.Delphi method was applied to consult 15 experts，and the first draft was formed according to the opinions of experts.A preliminary scale was used to investigate 298 hemodialysis patients in three centers of one hospital，and item analysis，reliability test and exploratory factor analysis were carried out.20 patients were retested after 1 week interval.Results：The answer rates of the two rounds consultation were 100%，and the expert authority was 0.960.The Kendall coordination coefficient of the two rounds were 0.132，0.112（all Plt;0.05）.The formal KAP questionnaire of blood phosphorus control included 37 items in knowledge，attitude，behavior 3 dimensions.The overall content validity was 0.99，Cronbach's α coefficient was 0.943，the retest reliability was 0.959.Exploratory factor analysis produced 6 factors，2 factors in the knowledge dimension，1 factor in the attitude dimension，and 3 factors in the behavior dimension.The cumulative variance contribution rate was 68.276%，and the load of each item on each factor wasgt;0.4.Conclusion：The questionnaire has good reliability and validity，and can be used to evaluate the KAP of blood phosphorus control in hemodialysis patients.

Keywords" hemodialysis； knowledge?attitude?practice； blood phosphorus control； scale development； Delphi method

摘要" 目的：編制血液透析病人血磷控制知信行問卷，并進行信效度檢驗。方法：依據(jù)知信行理論，通過文獻分析及5名專家焦點訪談，初步擬定問卷條目池；應用德爾菲法對15名專家進行2輪函詢，根據(jù)專家意見調(diào)整問卷內(nèi)容形成初稿。采用量表初稿對某醫(yī)院298例血液透析病人進行調(diào)查，進行項目分析、信度檢驗和探索性因子分析；間隔1周對20例病人進行重測，檢驗問卷的重測信度。結果：2輪函詢問卷回收率均為100%，專家權威程度為0.960。2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.132，0.112（均Plt;0.05）。正式版血液透析病人血磷控制知信行問卷包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共37個條目。問卷總體內(nèi)容效度為0.99，Cronbach's α系數(shù)為0.943，重測信度為0.959。探索性因子分析共產(chǎn)生6個因子，其中知識維度2個因子，態(tài)度維度1個因子，行為維度3個因子，累計方差貢獻率為68.276%，每個條目在各因子上的載荷均gt;0.4。結論：編制的血液透析病人血磷控制知信行問卷具有良好的信效度，適用于血液透析病人血磷控制知信行的評估。

關鍵詞" 血液透析；知信行；血磷控制；問卷編制；Delphi專家咨詢

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.005

近年來，由于生活方式的改變，糖尿病、高血壓和肥胖等危險因素導致慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢。數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病的患病率為8.2%[1]，目前，我國慢性腎臟病病人已超過1.3億例[2]。血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治療方式，截至2021年底，我國血液透析病人約74.96萬例[3]。高磷血癥（血磷gt;1.78 mmol/L）是透析病人的常見并發(fā)癥，是慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常（chronic kidney disease?mineral and bone disorder，CKD?MBD）的始動因素，研究顯示，我國透析病人血磷未達標率接近60.0%[4?5]。長期血磷不達標會引起很多遠期并發(fā)癥，增加后續(xù)治療費用，并且影響病人生活質(zhì)量[6]。目前，對于高磷血癥的防治主要從透析（dialysis）、藥物（drug）和飲食（diet）3方面入手（簡稱3D原則）[7]，均需要病人的主動參與和自我管理，評估病人的血磷控制行為并在此基礎上進行相應的干預十分重要。既往研究中的評估工具多關注控磷飲食行為，對用藥、透析等其他行為關注不足[8?11]。施月仙[12]研究設計的問卷涵蓋了慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常的綜合因素，但對于食物烹飪方法等問題并未提及，藥物和透析治療相關的條目較少，且未經(jīng)過規(guī)范的信效度檢驗。因此，本研究擬在知信行理論的基礎上編制能綜合評估血液透析病人血磷控制的知識、態(tài)度和行為問卷，并進行信效度檢驗，全面關注血液透析病人血磷控制行為，為臨床護理人員評估血液透析病人血磷控制知信行情況提供可靠工具。

1" 初始問卷的編制

1.1 建立初始問卷條目池

1.1.1 基于指南初步形成條目池

在知信行理論基礎上，以“透析、血液透析、慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常、高磷血癥”“dialysis、hemodialysis、CKD?MBD、hyperphosphatemia”分別為中文和英文檢索詞，在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Elsevier、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫檢索相關指南[13?16]，篩選閱讀并歸納提煉，形成初始條目池。

1.1.2 專家焦點小組訪談補充條目池

邀請2名從事腎內(nèi)臨床營養(yǎng)工作的營養(yǎng)學專家、2名腎內(nèi)科主任醫(yī)師、1名腎內(nèi)科主任護師，針對文獻分析形成的條目池進行專家焦點小組討論，最終形成包含知識（13個條目）、態(tài)度（13個條目）、行為（14個條目）3個維度，共40個條目的初始問卷條目池。其中知識維度13個條目，包括慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常各指標控制的目標范圍、高磷的危害以及影響磷控制的因素；態(tài)度維度13個條目，包括對血磷控制的看法、3D原則對血磷控制的重要性；行為維度14個條目，包括低磷飲食相關的行為、服用磷結合劑相關的行為以及透析和疾病監(jiān)測相關的行為。各維度均采用Likert 5級評分法，知識維度“非常不了解”“不了解”“不確定”“了解”“非常了解”分別計1、2、3、4、5分，態(tài)度維度“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”分別計1、2、3、4、5分，行為維度“從不”“很少”“有時”“經(jīng)常”“總是”分別計1、2、3、4、5分。

1.2 專家函詢

采用德爾菲法進行專家函詢，函詢問卷包括：說明語、各條目與研究主題的相關性（采用Likert 5級評分法，“不相關”“不太相關”“一般相關”“比較相關”“非常相關”分別計1、2、3、4、5分）、專家修改意見、專家對問題的判斷依據(jù)（包括實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直觀選擇4個維度）和專家對問題的熟悉程度。專家遴選標準：1）本科及以上學歷；2）具有副高級及以上職稱，其中臨床護理領域?qū)＜揖哂兄屑壖耙陨下毞Q；3）熟悉透析病人營養(yǎng)工作，臨床工作或教學經(jīng)驗≥5年。通過電子郵件或微信的形式發(fā)放函詢表。

1.3 預調(diào)查

采用方便抽樣的方式，選擇20例某綜合醫(yī)院不同年齡、透析齡和學歷水平的規(guī)律血液透析病人應用專家函詢后形成的問卷（40個條目）進行預調(diào)查。20例病人均表示能夠完全理解條目及答案內(nèi)容，并在20 min內(nèi)完成。間隔1周后，對20例病人進行重測，檢測問卷的重測信度。

1.4 信效度檢驗

選取2023年3月某綜合醫(yī)院3個院區(qū)308例規(guī)律血液透析病人進行項目分析、信度檢驗和探索性因子分析。病人納入標準：在腎內(nèi)科血液透析室隨訪至少3個月；年齡≥18歲；具有一定的理解力，能以語言或文字與研究者溝通。排除標準：近1個月內(nèi)有急性并發(fā)癥，如心力衰竭、腦血管意外等病人。將問卷條目編輯成問卷星，以二維碼的形式發(fā)放給病人，讓病人自行填寫提交，為避免重復填寫并保證問卷的完整性，系統(tǒng)設置每例參與者只能回答1次，且只有完成所有條目的填寫才能提交問卷。對于沒有智能手機的病人，研究者采用面對面調(diào)查方式，在透析過程中發(fā)放紙質(zhì)版問卷，對填寫有困難者由研究者根據(jù)其回答代為填寫，當場發(fā)放并收回。所有問卷回收后雙人核對，剔除問卷填寫時間短于300 s、規(guī)律填寫和邏輯明顯混亂的問卷10份，回收有效問卷298份，有效回收率為96.75%。本研究通過我院倫理委員會審核，批號：（2021）醫(yī)倫審第（445?02）號。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用臨界比值法、Cronbach's α系數(shù)法、相關系數(shù)法、因子分析法進行項目分析，刪除符合2個及以上篩選標準的條目。項目分析的篩選標準如下[18]：1）臨界比值法：按總分將受試者分為高分組（前27%）和低分組（后27%），比較兩組差異，臨界比值檢驗差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）的條目可考慮刪除；2）相關系數(shù)法：若條目與總分的相關系數(shù)lt;0.40，可考慮刪除；3）Cronbach's α系數(shù)法：若條目刪除后，Cronbach′s α 系數(shù)增大，可考慮刪除；4）因子分析法：進行探索性因子分析，共同度lt;0.20的條目、因子載荷量lt;0.40的條目以及多重因子載荷且相差lt;0.20的條目可考慮刪除。

2" 結果

2.1 專家函詢結果

選取的15名專家來自北京、廣東和浙江，其中血液透析護理專家6人，護理管理專家3人，護理教育專家2人，腎內(nèi)科醫(yī)師2人，臨床營養(yǎng)師2人；年齡（46.67±7.62）歲；工作年限6～37（21.67±10.53）年；副高級及以上職稱10人，中級職稱5人；碩士及以上學歷5人，本科10人；14名專家來自三級甲等醫(yī)院，1名專家來自高校；研究生導師2人。2輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家積極性較高。2輪專家權威程度均為0.960（判斷依據(jù)為0.973，熟悉程度為0.947）。第1輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.132，第2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.112（均Plt;0.05）。

根據(jù)第1輪咨詢結果，刪除同時滿足重要性均分≤3.5分及變異系數(shù)≥0.2[17]的1個條目：態(tài)度維度中“我認為了解血磷達標的好處有利于血磷控制”；以及2個和其他條目內(nèi)容重復的條目：態(tài)度維度中“我認為了解影響透析磷清除的因素有利于血磷控制”和“我認為了解磷結合劑（降磷藥）服用方法和時機的相關知識有利于血磷控制”。考慮到高磷的危害性以及疾病監(jiān)測行為的重要性，綜合專家意見，新增4個條目。1）知識維度中增加1個條目：我知道甲狀旁腺激素升高與高磷血癥有關。2）行為維度增加3個條目：我會關注排便情況，通過運動、飲食或藥物等方式，盡量保持大便通暢；我會遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血管通路狀態(tài)，保持充足的血流速；我能就我的癥狀和指標跟專業(yè)人員探討對策。將態(tài)度維度中“3D原則對于血磷控制的重要性”中3個條目合并為2個條目，將“我認為了解低磷飲食以及烹飪技巧相關知識有利于血磷控制”“我相信根據(jù)醫(yī)護人員的建議選擇低磷飲食有利于控制血磷水平”和“我相信根據(jù)醫(yī)護人員的建議選擇減磷的烹飪方法有利于控制血磷水平”3個條目合并為“我相信選擇低磷飲食有利于控制血磷水平”和“我相信選擇減磷的烹飪方法有利于控制血磷水平”。根據(jù)專家提出的意見對15個條目進行修改，主要是修改了一些條目的表述方式，使表述更嚴謹，病人更容易理解，如“我知道血液透析病人的血磷控制目標”改為“我知道血液透析病人的血磷控制目標范圍”；細化高磷血癥的危害將“我知道血液透析病人長期合并高磷血癥會有哪些危害”改為“我知道血液透析病人長期合并高磷血癥會造成骨質(zhì)疏松、心血管疾病、軟組織鈣化等并發(fā)癥”；在“我知道有些食物磷蛋白比高，需限制食用，比如堅果類、豆類、蘑菇、海鮮等”中補充“磷蛋白比解釋：磷含量高但蛋白含量低”；將“我知道血液透析病人磷清除的途徑，比如殘腎、消化道和透析”改為“我知道血液透析病人磷清除的途徑，比如殘腎（經(jīng)尿排出）、消化道（經(jīng)糞便排出）和透析（透析清除）”；將“我會聽從醫(yī)護人員的指導通過調(diào)節(jié)食物種類和進食量來控制食物中磷的攝入量”改為“我會選擇專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)護人員幫我制定食譜”等。將修改后包含40個條目（知識維度14個條目、態(tài)度維度9個條目、行為維度17個條目）的問卷進行第2輪函詢。第2輪函詢后，40個條目的重要性評分均gt;3.5分、變異系數(shù)均lt;0.2。

2.2 問卷信效度檢驗結果

2.2.1 項目分析

項目分析結果顯示，行為維度的條目（我會選擇專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)護人員幫我制定食譜）與其維度總分的相關系數(shù)為0.202lt;0.4，且刪除該條目后的行為維度Cronbach's α系數(shù)由0.887上升至0.896。探索因子分析結果顯示，知識維度的條目“我知道甲狀旁腺激素升高與高磷血癥有關”的因子載荷為0.578，0.536，行為維度的條目“購買加工食品時，我會閱讀食物標簽，關注食品的含磷量和添加劑”的因子載荷為0.598，0.413，以上2個條目占有的2個因子載荷相差lt;0.20，可考慮刪除。故刪除知識維度1個條目，行為維度2個條目，形成血液透析病人血磷控制知信行問卷正式版共37個條目，其中知識維度13個條目，態(tài)度維度9個條目，行為維度15個條目。

2.2.2 問卷的結構效度

將剩余37個條目的正式版問卷進行探索性因子分析，結果顯示KMO值為0.935，Bartlett's球形檢驗具有統(tǒng)計學意義（χ2=8 376.268，Plt;0.001）。對問卷采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行分析，結果顯示，提取6個因子模型，特征根均大于1，各因子載荷均大于0.4，累計方差貢獻率為68.276%。因子載荷矩陣見表1。根據(jù)各因子涵蓋條目的內(nèi)容，知識維度包含2個因子（慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常各指標控制的目標、高磷危害及影響磷控制的因素）、態(tài)度維度包含1個因子（對血磷控制的看法）、行為維度包含3個因子（低磷飲食相關的行為、服用磷結合劑相關行為、透析及疾病監(jiān)測相關行為）。

2.2.3 問卷的內(nèi)容效度

邀請前期函詢的15名專家對37個條目正式問卷的內(nèi)容效度進行評價，問卷各條目的內(nèi)容效度為0.93～1.00，知識、態(tài)度、行為3個維度的內(nèi)容效度分別為0.99，1.00，0.98，問卷總體內(nèi)容效度為0.99。

2.2.4 問卷的內(nèi)部一致性信度和重測信度

37個條目的正式版問卷總體Cronbach's α系數(shù)為0.943，知識維度為0.941，態(tài)度維度為0.958，行為維度為0.893；問卷的重測信度為0.959。

3" 討論

3.1 血液透析病人血磷控制知信行問卷編制流程科學，內(nèi)容充分體現(xiàn)了血液透析病人血磷控制知信行的內(nèi)涵

本問卷根據(jù)知信行的理論，在檢索國內(nèi)外大量文獻及咨詢專業(yè)醫(yī)護人員意見、緊密結合血液透析病人血磷控制實際情況的基礎上進行編制，結構合理，條理清晰，臨床實用性強，充分挖掘了血液透析病人血磷控制知信行的內(nèi)涵。按照知信行理論框架，問卷分為知識、態(tài)度、行為3個維度。在問卷編制初期，每個維度均嚴格遵循血磷控制的三原則（飲食、藥物和透析），其中知識維度即病人應該掌握的關于高磷的相關知識，包括慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常各指標控制的目標范圍、高磷的危害以及影響磷控制的因素；態(tài)度維度即病人在自身疾病的基礎上會影響自身進行血磷管理的主觀態(tài)度以及信念，包括對血磷控制的看法、3D原則對血磷控制的重要性；行為維度即病人在控制血磷方面應該具備的行為，包括低磷飲食相關的行為、服用磷結合劑相關的行為以及透析和疾病監(jiān)測相關的行為。探索性因子分析結果顯示，知識維度有2個因子，高磷危害以及影響磷控制的因素合并為1個因子，反映了病人了解高血磷危害及3D原則相關知識的重要性。態(tài)度維度歸為1個因子，即對血磷控制的看法，反映了病人對于良好血磷控制態(tài)度和重要性的認識。行為維度的3個因子和前期的設計基本一致，包括了飲食、藥物、透析及疾病監(jiān)測3方面的行為。本問卷可以全面地評估血液透析病人血磷控制的總體知識、態(tài)度和行為情況，也有利于臨床血液透析護士根據(jù)評估結果，針對性地對病人欠缺的知識和依從性差的行為進行具體指導和護理干預。

函詢的15名專家均對透析營養(yǎng)比較熟悉，工作領域涵蓋了護理教育、臨床醫(yī)學、護理管理、臨床營養(yǎng)、臨床護理，涉及范圍廣，具有較好的代表性。一般認為專家權威程度均大于0.7，說明專家函詢結果可靠、權威[19]。本研究中專家權威系數(shù)為0.960，表示本研究選取的專家權威性較高，可信度較好。2輪專家函詢問卷回收率均為100%，說明專家積極配合。2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.132和0.112（均Plt;0.05），尚可接受。問卷的語言通俗易懂，病人易于作答，有助于臨床評估血液透析病人血磷控制的知信行水平。

3.2 血液透析病人血磷控制知信行問卷具有良好的信效度

一般認為，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)大于0.78，問卷內(nèi)容效度好[20]。本問卷條目的內(nèi)容效度值為0.93～1.00，總問卷內(nèi)容效度為0.99。通過探索性因子分析檢驗問卷結構效度，條目因子載荷均gt;0.4，無多重載荷，累積解釋方差貢獻率68.276%，且各條目在公因子的分布與問卷設計時的理論框架基本符合，說明問卷具有較好的結構效度[21]。本研究內(nèi)部一致性檢驗中，各維度及問卷總體Cronbach's α系數(shù)均gt;0.80，一般認為Cronbach's α系數(shù)≥0.75，表示問卷的信度較好；本問卷重測信度為0.959，因此本問卷具有較好的信度[22]。

4" 小結

本研究編制的血液透析病人血磷控制知信行問卷包括3個維度，共37個條目，涉及內(nèi)容廣泛全面，具有一定的科學性，可用于臨床評估血液透析病人的血磷控制知信行水平，為提高血液透析病人血磷控制的依從性、減少合并癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量提供了參考依據(jù)。但本研究仍存在一定的不足，探索性因子分析調(diào)查對象的選取為同1所醫(yī)院的3個院區(qū)，樣本的代表性欠佳。后續(xù)研究可將該問卷運用于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的血液透析病人中，開展大樣本的調(diào)查研究，進一步對問卷進行驗證和評價。

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（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯 曹妍）