多學(xué)科診療模式下個(gè)體化肺康復(fù)管理在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探究多學(xué)科診療模式下個(gè)體化肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）管理在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2021年1月—2022年9月收治的80例AECOPD患者作為研究對(duì)象，以信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理。對(duì)比2組患者的肺功能[第1秒用力呼吸容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）]、血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）]、6 min步行距離（6-minute walk test，6MWT）、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modified British Medical Research Council dyspnea scale，mMRC）評(píng)分及簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷量表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)分。結(jié)果 出院時(shí)及出院6周后，研究組肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、6MWT、mMRC和SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理運(yùn)用于老年AECOPD患者中，能顯著改善其肺功能、血?dú)庵笜?biāo)，提高運(yùn)動(dòng)能力，降低呼吸困難程度，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期;老年患者;多學(xué)科診療模式;個(gè)體化肺康復(fù)管理;肺功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）22-0112-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，我國(guó)中老年群體該病的發(fā)病率達(dá)到了8.2%，臨床主要表現(xiàn)為呼吸道阻塞，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可能會(huì)引起呼吸衰竭、肺心病等[1]。COPD患者每年會(huì)有多次急性加重期，將其稱為AECOPD，這是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因。PR是基于患者體征制定的綜合性干預(yù)方案，包括康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理干預(yù)等，該方案可改善患者的肺部功能、生活質(zhì)量、行為習(xí)慣等[2-3]。AECOPD患者以老年人為主，多合并基礎(chǔ)疾病，生理基礎(chǔ)差，常規(guī)PR難以滿足部分患者的護(hù)理服務(wù)需求，可將多學(xué)科合作參與到PR中，以確保干預(yù)更加科學(xué)、有效且具針對(duì)性。本研究旨在探討多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理在老年AECOPD患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2021年1月—2022年

9月收治的80例AECOPD患者，以信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組男性30例，女性

10例;年齡60～78歲，平均年齡（69.83±9.17）歲;COPD病程2～15年，平均病程（9.46±3.27）年;最近1年中發(fā)病次數(shù)，1次8例，2次20例，3次

12例;有吸煙史24例。研究組男性31例，女性9例;年齡61～79歲，平均年齡（69.73±9.27）歲;COPD病程2～14年，平均病程（9.36±3.07）年;最近1年中發(fā)病次數(shù)，1次7例，2次20例，3次13例，有吸煙史22例。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡gt;60歲;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重外傷或胸廓畸形等原因造成的限制性通氣功能障礙;合并其他肺部疾病，比如肺癌、肺結(jié)核等;嚴(yán)重呼吸衰竭，心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全;病歷資料不全。

1.2 方法

2組患者均予以常規(guī)藥物治療、吸入制劑治療、氧療等。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括服用藥物指導(dǎo)、疾病相關(guān)健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食控制等。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理，具體內(nèi)容如下。

成立多學(xué)科個(gè)體化PR團(tuán)隊(duì)。組建由呼吸科醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師各1名，主管護(hù)師2名，護(hù)士5名組成的多學(xué)科個(gè)體化PR團(tuán)隊(duì)，5名護(hù)士分別進(jìn)行了慢病管理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和氣管護(hù)理學(xué)科的學(xué)習(xí)。其中，2名主管護(hù)師為團(tuán)隊(duì)核心，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作，并組織5名護(hù)士繼續(xù)深入學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)流程。（1）初步評(píng)估患者體征，患者入院后主管護(hù)師、呼吸科醫(yī)師和康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行專訪，了解并評(píng)估患者的心肺功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入情況和生活質(zhì)量，了解患者個(gè)人意愿及其特殊需求。（2）制定多學(xué)科個(gè)體化PR方案，團(tuán)隊(duì)成員展開組會(huì)，站在多學(xué)科的角度，根據(jù)了解到的患者不同體征數(shù)據(jù)進(jìn)行討論，同時(shí)參考患者個(gè)人意愿和特殊需求制定出多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)方案。2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)具體任務(wù)的制定及相關(guān)健康宣傳的實(shí)施。（3）實(shí)施多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)方案。由主管護(hù)師負(fù)責(zé)將任務(wù)派發(fā)給下屬護(hù)士，包括呼吸肌訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。呼吸肌訓(xùn)練，護(hù)士在旁指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸，每日上午09：00和下午15：00進(jìn)行訓(xùn)練，每項(xiàng)動(dòng)作重復(fù)10次，重復(fù)3組，組間休息5 min，若患者出現(xiàn)呼吸頻率、心率異常升高等現(xiàn)象應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并予以相應(yīng)治療措施;排痰指導(dǎo)，AECOPD患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，因此主管護(hù)師和氣管護(hù)理學(xué)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者氣管做好管理，并指導(dǎo)患者排痰;運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，AECOPD患者因長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)能力大幅減弱，患者體質(zhì)較弱，應(yīng)以低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)為主，康復(fù)護(hù)理學(xué)護(hù)士在旁指導(dǎo)并協(xié)助患者依次進(jìn)行胸部擴(kuò)張、床上活動(dòng)、坐位練習(xí)、床邊站立和緩慢步行，2次/d，10 min/次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者體征可適量增減，當(dāng)患者出現(xiàn)異常體征，比如呼吸急促、血壓異常等，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并予以相應(yīng)處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)呼叫呼吸科醫(yī)師;飲食指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體體征，與主管護(hù)師一同制定個(gè)體化膳食方案，并由營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)護(hù)士執(zhí)行;心理疏導(dǎo)，針對(duì)訪談時(shí)了解到的患者心理問(wèn)題予以心理干預(yù)，盡量滿足患者特殊需求，如果經(jīng)濟(jì)有困難則開通綠色通道，且在干預(yù)過(guò)程中仔細(xì)觀察患者情緒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者情緒變化時(shí)應(yīng)及時(shí)予以處理，并提示家屬在患者面前要保持平和，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬及朋友多安慰患者。（4）多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)方案階段性評(píng)價(jià)。患者出院前對(duì)患者體征及干預(yù)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，糾正護(hù)理中出現(xiàn)的不足之處、錯(cuò)誤之處。（5）制定社區(qū)多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)方案。在患者即將出院時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體體征展開組會(huì)，制定社區(qū)多學(xué)科個(gè)體化PR干預(yù)方案，包括呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)方案、膳食指導(dǎo)等，并鼓勵(lì)家屬協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練。（6）由主管護(hù)師建立微信群將患者及其家屬拉進(jìn)群內(nèi)，鼓勵(lì)患者以視頻的形式將每日訓(xùn)練情況發(fā)入群內(nèi)打卡;患者之間相互激勵(lì)，共同促進(jìn)康復(fù)。

2組患者均干預(yù)至出院，而后隨訪6周，在第6周時(shí)來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)過(guò)程中主要觀察指標(biāo)。（1）肺功能。于干預(yù)前、出院時(shí)和出院后6周使用肺功能儀檢測(cè)患者的FEV1、FVC水平。（2）血?dú)庵笜?biāo)。于干預(yù)前、出院時(shí)和出院后6周使用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)2組患者的PaCO2、PaO2水平。（3）6MWT及呼吸困難評(píng)分[5]。于干預(yù)前、出院時(shí)和出院后6周評(píng)價(jià)2組患者6 min步行能力及呼吸困難程度。前者使用6MWT測(cè)定，即在沒(méi)有障礙的硬地面上行走6 min，記錄走的最長(zhǎng)距離;后者使用mMRC評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象記0分，在平坦地面快速行走或爬坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象記1分，在平坦地面行走速度比同齡人慢且出現(xiàn)氣促的現(xiàn)象需要停下休息記2分，在平坦地面行走100 m或數(shù)分鐘就出現(xiàn)氣喘的情況記3分，未運(yùn)動(dòng)就出現(xiàn)呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促現(xiàn)象記4分。（4）生活質(zhì)量[6]。于干預(yù)前及出院后6周采用SF-36量表對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包含8個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能

干預(yù)前，2組患者的肺功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;出院時(shí)及出院6周后，研究組肺功能指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）;出院6周后，對(duì)照組2項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平相比于出院時(shí)明顯下降，而研究組2項(xiàng)指標(biāo)水平明顯升高（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)

干預(yù)前，2組患者的血?dú)庵笜?biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;出院時(shí)及出院6周后，研究組PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2水平高于對(duì)照組（Plt;0.05）;出院6周后，對(duì)照組相比于出院時(shí)PaCO2水平明顯升高、PaO2水平明顯降低，而研究組PaCO2水平明顯降低、PaO2水平明顯升高（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 6MWT及呼吸困難評(píng)分

干預(yù)前，2組患者的6MWT和mMRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;出院時(shí)及出院6周后，研究組6MWT明顯高于對(duì)照組，mMRC評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）;出院6周后，對(duì)照組較出院時(shí)6MWT明顯降低、mMRC評(píng)分明顯升高，而研究組6MWT明顯升高、mMRC評(píng)分明顯降低（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 生活質(zhì)量

干預(yù)前，2組患者的SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;出院時(shí)及出院6周后，研究組SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）;出院6周后，對(duì)照組SF-36評(píng)分較出院時(shí)顯著下降，而研究組較出院時(shí)顯著上升（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

多學(xué)科診療模式是通過(guò)多個(gè)學(xué)科相互協(xié)助，發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的長(zhǎng)處，達(dá)到對(duì)患者全面高效干預(yù)的目的。目前AECOPD的PR多以單學(xué)科為主，多學(xué)科聯(lián)合診療運(yùn)用方案尚不完善[7-8]。本研究以多學(xué)科診療為基礎(chǔ)探討個(gè)體化PR管理在老年AEPOCD患者中的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，研究組出院時(shí)及出院6周后肺功能、血?dú)庵笜?biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，且在出院6周后研究組肺功能仍在改善，而對(duì)照組卻呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)（Plt;0.05），表明多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理模式用于老年AEPOCD患者中，能顯著改善患者的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，且預(yù)后效果較好。分析原因可能為，于患者入院時(shí)給予全面的體征檢查，結(jié)合心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入情況和生活質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者實(shí)際情況予以不同的綜合干預(yù)方案，且在干預(yù)過(guò)程中注重護(hù)理措施的全面性和個(gè)體化，通過(guò)隨訪和建立微信群的方式激勵(lì)患者院外積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行全面的社區(qū)干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，研究組6MWT和mMRC評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且出院6周后研究組2項(xiàng)指標(biāo)呈改善趨勢(shì)，而對(duì)照組指標(biāo)呈惡化趨勢(shì)（Plt;0.05），表明多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理模式用于老年AECOPD患者中，能有效提高患者的活動(dòng)能力，緩解呼吸困難的癥狀。分析原因可能為，于患者住院時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)和呼吸肌訓(xùn)練，患者的運(yùn)動(dòng)功能和呼吸困難情況均有一定的改善，而患者出院后，干預(yù)小組還給出了有針對(duì)性的社區(qū)干預(yù)方案，使患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練，同時(shí)在微信群中進(jìn)行每日訓(xùn)練情況視頻打卡，相互激勵(lì)。由于患者COPD相關(guān)癥狀得以改善，運(yùn)動(dòng)能力和呼吸功能顯著改善，加之醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的心理干預(yù)，患者家屬、朋友的參與，患者的生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，多學(xué)科診療模式下個(gè)體化PR管理模式用于老年AECOPD患者中，能有效改善患者的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，提高患者的活動(dòng)能力，降低呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。