慢性病管理小組的溫暖守護

互相交流降血糖、穩血壓心得，相約參加系列健康教育課程，跟醫生學習防病知識……截至目前，北京市通州區已累計建立糖尿病、高血壓自我管理小組700多個，累計管理患者1萬多人。這些自我管理小組的小組長都由醫生擔任，在他們的指導下，很多慢性病患者從最初郁郁寡歡、諱疾忌醫的狀態中走出來，逐漸建立了對抗慢性病的信心。患者常說，自我管理小組讓他們找到了“組織”。

成立初衷：讓患者不再迷信“治病神藥”

慢性病管理小組給組員的生活帶來了哪些變化？北京市通州區疾病預防控制中心副主任楊冬梅在衛生健康系統工作了20多年，她深有感觸地說：“加入慢性病管理小組，有了專業醫生指導用藥、鍛煉，很多組員都反饋，高血壓、糖尿病得到了有效控制。組員再也不迷信所謂的‘治病神藥’了。”

大概20年前，楊冬梅和同事在通州區一個村進行慢性病防治宣傳，把村里的高血壓、糖尿病患者組織到一起聽講座，勸大家要按時用藥、改變飲食習慣和生活方式。沒想到，一位老人跟楊冬梅說，自己有糖尿病，但不靠醫生推薦的這些藥，也能把血糖降下來，只需每天早起吃一片純天然的保健品即可。老人表示，這種保健品里不含藥物成分，村里很多患有糖尿病的人都在吃。

“我一聽就感覺不對勁。”在楊冬梅的要求下，老人把保健品拿了過來，是一個大瓶子，里面裝的全是黑色藥片。楊冬梅把這種藥片拿到首都醫科大學附屬北京潞河醫院去化驗，結果顯示，這種所謂的“治病神藥”里除了淀粉，還有大量的藥物成分，雖然能起到降血糖的作用，但用量需要根據患者實際情況嚴格控制，一旦藥物過量，很容易造成患者低血糖，甚至導致昏厥等情況。

“老百姓得了慢性病，不按照醫生的方法治療，卻信偏方，購買所謂的‘神藥’……那個時候，這種情況在基層還是比較常見的。”楊冬梅說，高血壓、糖尿病等慢性病的預防與治療是一個系統工程，特別需要醫務人員對患者進行科學指導。這便是慢性病管理小組成立的初衷。

氛圍輕松：醫患一起聊聊心里話

通州區慢性病管理小組的前身，是2006年在宋莊鎮小堡村成立的全區第一家高血壓患者俱樂部。小堡村是全市知名的畫家村，早在30年前就陸續有村民把閑置房屋出租給畫家當畫室。村民的收入增加了，生活水平提高了，高血壓、糖尿病患者的數量也開始逐年增長。根據小堡村2006年全員體檢的數據，村里患有各種慢性病的人有上百位，其中高血壓患者50多位，糖尿病患者也不少。

成立高血壓患者俱樂部之后，社區衛生服務站給村里每一位高血壓患者都建立了個人檔案，老年活動站定期邀請醫生進村開展講座交流活動，“我們改變了過去醫生講、患者聽的模式，每一位患者都可以發言，就像‘頭腦風暴’一樣，任何關于高血壓的疑問都可以跟醫生面對面交流”。北京市通州區疾病預防控制中心慢病科醫師賈衛蘭說，高血壓患者俱樂部為患者營造出了一種輕松愉快的氛圍，因此特別受村民的歡迎。到了第二年，很多患者家屬也參與進來。

賈衛蘭親眼見證了患者的變化。當年有位40多歲的女士，被醫院診斷為難治性高血壓，吃藥效果不太明顯，血壓波動很大。第一次參加高血壓患者俱樂部時，她愁容滿面。賈衛蘭悄悄地把座椅搬到她跟前，說：“咱倆年齡差不多，一起聊聊心里話吧。”原來，這位女士患病后，血壓一波動就感覺頭暈，平時幾乎不出門，就怕離開家人后發生意外，過年過節也不怎么串門。久而久之，她的情緒越發消沉。

“咱沒必要這么緊張啊。你除了按時吃藥，還可以在家聽聽舒緩的音樂，每天跟家人出去遛遛彎，去公園賞賞景色，特別有助于恢復。我的很多病人靠這種方法，癥狀減輕了不少。”賈衛蘭的一番話入了這位患者的心。幾個月下來，通過放松身心的“療法”，這位女士確實開朗了不少，再加上按時吃藥，她的血壓逐漸穩定了。

指導專業：700多個小組長都是醫生

2011年，通州區在梨園鎮成立了第一個高血壓自我管理小組。截至目前，全區共有糖尿病自我管理小組270個，累計管理糖尿病患者5300多人；高血壓自我管理小組439個，累計管理高血壓患者5600多人。糖尿病小組村居覆蓋率達51.53%，高血壓小組村居覆蓋率達83.80%。

梨園鎮新城樂居小區居民常艷芳今年69歲，是小區合唱團團長，經常組織居民參加鎮里、區里的比賽。鮮為人知的是，她已經患有高血壓15年了。“第一次發現身體有問題是個冬天，當時突然頭疼，到醫院一查，高壓240了！”患病頭幾年，她吃藥并不規律，“總覺得‘是藥三分毒’，血壓高了就吃點兒，降下來就不再吃了。天天吃藥，總感覺自己是個病人。”

2022年，居委會發通知，說要成立高血壓自我管理小組。常艷芳抱著試一試的心態報了名，沒想到效果顯著：“郭大夫不光挨個兒跟我們談心，還帶我們做彈力帶操、毛巾操……說真的，我之前也去醫院看過高血壓，可那么多人排著隊看病，大夫怎么可能跟你談心嘛，更別提帶著做操了。”常艷芳說的郭大夫，是梨園社區衛生服務中心的醫生，更是轄區內60多個慢性病管理小組的組長。截至目前，通州區700多個小組的組長都由醫生擔任。凡是在通州區居住，患有高血壓、糖尿病等慢性病的居民，都可以到家附近的社區衛生服務站報名參加。

常艷芳說，高血壓自我管理小組讓她找到了“組織”。

建立體系：打造慢性病防治全鏈條管理

北京市政協“完善慢病防治全鏈條管理”課題組專家、中國健康教育中心主任編輯茆京來介紹，醫學上將病程超過3個月的疾病視為慢性病，常見的有心腦血管疾病（如高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）、精神心理疾病以及口腔疾病等。慢性病發病率、致殘率和死亡率高，具有起病隱匿、病因復雜、病程緩慢、需終身治療、易誘發其他疾病等特點，是我國居民死亡的主要原因。慢性病防控是一項長期而艱巨的任務，需要個人、政府和社會的長期共同努力。

患者要樹立主動健康意識，充分認識到自己是健康的第一責任人。慢性病危害雖然嚴重，但其發生發展都有一段趨勢過程，只要充分掌握慢性病危險因素和防治知識，積極追求健康的生活方式，增強自我管理的動力和決心，及時關注自身健康狀況，定期開展體檢和自我監測，重視早期癥狀，就能有效預防和控制慢性病的發生發展。

政府要完善政策支持與合作機制。一方面要加強各部門間協作，明確具體措施與職責分工，以期形成政策合力，減少各自為政的情況；另一方面要提升慢性病防控基礎設施建設、人才培養、科研創新、中醫適宜技術推廣等方面的支撐力度，尤其是要盡快建立市級或國家級層面的居民健康信息平臺，可涵蓋健康檔案、電子病歷、慢性病監測數據等信息，用最小代價消除“信息孤島”現象，為慢性病防控提供科學依據和技術支持。

社會層面要整合多方資源，打造慢性病防治全鏈條管理體系。全鏈條管理包括“防、篩、診、治、康”等不同環節，涉及疾病知識宣傳、疾病預防及發病機制研究、新型篩查體系構建、治療策略更新、診療技術培訓推廣、患者康復護理等內容，需要協同發揮新聞媒體、科研院所、疾病預防控制機構、醫療衛生機構、康復機構、醫藥企業、社會組織、社區等多方作用，從而為公眾提供線上線下一體化全方位全周期健康服務。

醫師支招：慢性病患者如何控制飲食

梨園鎮梨園社區衛生服務中心慢病健教科副主任醫師、注冊營養師王向輝表示，慢性病的發病進展多與不合理膳食相關，與膳食密切相關的超重和肥胖也是慢性病的高危因素。因此，合理的膳食結構是預防和控制慢性病的關鍵因素。

高血壓、糖尿病等慢性病患者吃什么對身體有好處？王向輝建議，主食中全谷類和雜豆（紅小豆、綠小豆）要占到總量的1/3以上；餐餐都應該有蔬菜，每天至少500克，其中深色蔬菜占 1/2以上；天天都應該吃奶類和大豆，常吃魚、禽、蛋，這些是蛋白質的優質來源。

慢性病患者應保證清淡飲食，少吃肥肉和煙熏、烘烤、腌制等加工肉類制品，控制烹調油每人每天在30克以下、鹽每人每天在5克以下，推薦使用控油壺和控鹽勺（瓶）。