穩定期COPD病人肺康復鍛煉依從性干預方案的構建及可行性研究

Construction and feasibility study of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention program for patients with stable COPD

Abstract""" Objective：To construct and evaluate the feasibility of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods： Based on the Integrated Theory of Health Behavior Change （ITHBC）， the first draft of the intervention plan was developed through literature research and semi?structured interviews，and the plan was revised by the Delphi expert consultation method.Objective Sampling method was used to select stable COPD patients in the outpatient department of a tertiary hospital in Beijing，and randomly divided into experimental group and control group to implement intervention and evaluate its feasibility.The control group carried out routine nursing intervention， and the experimental group guided the patients to carry out pulmonary rehabilitation according to the constructed intervention plan.Results：The constructed intervention plan included 4 themes， which were accurate assessment， knowledge， trust and \"dependence\"，self?growth and \"dependence\"，and 17 contents.After 12 weeks intervention， the compliance of breathing and exercise in the observation group was higher than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion：The ITHBC theory based pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for stable COPD patients has good clinical feasibility and practicability， which is helpful to improve patients' breathing and exercise compliance.

Keywords"" "chronic obstructive pulmonary disease， COPD； pulmonary rehabilitation； exercise training； compliance

摘要" 目的：構建穩定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人肺康復鍛煉依從性干預方案并評價其可行性。方法：以健康行為改變整合理論（ITHBC）為框架，通過文獻研究和半結構化訪談擬定干預方案初稿，經德爾菲專家咨詢法修訂方案。采用目的抽樣法在北京市某三級醫院門診選取穩定期COPD病人，隨機分為試驗組和對照組實施干預，對照組采用常規護理干預，試驗組按照構建的干預方案指導病人實施肺康復并評價其可行性。結果：構建的干預方案包括準確評估、知信合“依”、自我成長和“依”路相伴4個主題、17條內容。干預12周，試驗組呼吸和運動鍛煉依從性高于對照組（Plt;0.05）。結論：基于ITHBC理論構建的穩定期COPD病人肺康復鍛煉依從性干預方案具有較好的臨床可行性和實用性，有助于提高病人的呼吸和運動鍛煉依從性。

關鍵詞" 慢性阻塞性肺疾病；肺康復；運動鍛煉；依從性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.003

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見、可預防、可治療的慢性病[1]。肺康復作為一種非藥物干預方法，已被證明可減少COPD病人的呼吸困難，增加運動能力并改善生活質量[2]。然而，國內外研究發現，由于肺康復鍛煉缺乏監管、COPD病人缺乏相關知識等問題，其依從性仍不理想，且針對肺康復依從性的干預研究多為單一措施[3?7]。將有效干預措施進行科學整合，構建規范的依從性干預方案，對指導臨床護理工作具有重要意義。本研究旨在運用英國醫學研究理事會（Medical Research Council， MRC）制定的“復雜干預設計及評價框架”[8]，基于健康行為改變整合理論（Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC）[9]，開發針對穩定期COPD病人肺康復鍛煉依從性的干預方案，經可行性和預試驗評估其可行性和可接受度，為進行下一階段臨床護理工作提供指導。

1" 干預方案的構建

1.1 成立研究小組

小組成員共8名，包括呼吸方向醫療和護理專家2名（副高級及以上）、康復師1名、心理咨詢師1名、護理管理者2名（中級及以上）、在讀研究生2名，均有COPD治療護理經驗。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 方案構建的理論基礎

以ITHBC理論[9]為基礎，該理論通過整合跨理論模型、自我管理理論等多種健康行為改變相關理論的核心要素，提出以“病人為中心、動態變化”的中觀理論模式，強調促進建立并維持健康行為需要提高知識和信念、增強自我管理技能以及創造支持性環境等方面的聯合作用[10]。

1.2.2 文獻研究

檢索中文數據庫中國知網（CNKI）、萬方、維普數據庫，檢索詞為慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺康復鍛煉、肺康復運動、呼吸鍛煉、依從性，檢索外文數據庫PubMed、Elsevier、EBSCO、the Cochrane Library，檢索詞為：chronic obstructive pulmonary disease（COPD），pulmonary rehabilitation，training，compliance，obedience，adherence。檢索時限為建庫至2021年8月15日。納入標準：1）研究類型，關于COPD病人肺康復鍛煉依從性的文章；2）研究對象，年齡≥18歲，參照COPD診治指南（2021年修訂版）[1]，診斷符合穩定期COPD的病人；3）有結局變量指標，包括肺康復鍛煉依從性相關數據且與常規相比有效的干預措施。排除標準：1）會議摘要、報道等研究；2）重復發表的、未能獲取全文的文章。由2名研究者對文獻進行獨立篩選，若納入結果存在分歧，由研究小組討論決定納入或剔除。采用內容分析法，提取獲取的34篇文獻中的干預措施，形成方案的條目體系，包括肺康復鍛煉依從性干預的時間、方法、內容、建議等。

1.2.3 半結構式訪談

采用目的抽樣法，在北京市某三級醫院門診選取穩定期COPD病人和呼吸科醫護人員。病人納入標準：1）病人≥18 歲；2）參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[1]，診斷符合穩定期COPD的病人；同時進行肺功能評估，分為輕度（Ⅰ級）、中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）和極重度（Ⅳ級）4 個級別；3）無溝通障礙，自愿參與本研究。呼吸科醫護人員納入標準：1）在本專業領域有3年及以上工作經驗；2）具有本科及以上學歷；3）熟知肺康復鍛煉、依從性現狀等相關內容。受訪者一般資料見表1和表2。

穩定期COPD病人的訪談提綱：您在肺康復鍛煉中遇到什么困惑？什么影響您不能堅持肺康復鍛煉？在鍛煉期間您希望他人用什么方法讓自己堅持肺康復鍛煉？呼吸科醫護人員訪談提綱：您覺得COPD病人肺康復鍛煉情況不好的原因是什么？目前您用了哪些辦法讓病人堅持肺康復鍛煉？這些方法需要改進的地方是什么？對于醫護人員來說，您希望用什么方法更好地監督、指導病人肺康復鍛煉，有什么建議？采用主題分析法，整理分析訪談內容。

1.2.4 形成方案初稿

以ITHBC理論為框架，方案包括以病人為中心、提高知識和信念、增強自我管理技能、創造支持性環境4個維度的內容，整合文獻研究與訪談結果，經研究小組協商討論，完成穩定期COPD病人肺康復鍛煉依從性干預方案的初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷

問卷內容包括：1）問卷說明，介紹研究目的、意義及問卷填寫方法；2）專家基本信息，包括專家權威程度量化表；3）條目評價表，包括方案初稿具體內容，專家需對每個條目的重要性和可行性進行評價，重要性賦值1～5分 [11?13]。同時附修改意見欄，可提出修改或增刪意見和相應理由。

1.3.2 遴選專家

專家納入標準：1）本科及以上學歷、中級及以上職稱；2）具有5年以上指導COPD病人肺康復相關經驗的管理人員、醫生、護士、康復師。為避免專家憑借對上1輪的印象打分，2輪問卷函詢過程間隔約10周。

1.3.3 實施專家函詢

選取北京市三級醫院20名專家進行函詢，第1輪函詢問卷回收后，先對專家意見進行整理、分析，再經過小組分析，刪減、增加條目，形成第2輪問卷。再次函詢，若專家意見集中，將滿足重要性均數≥3.5分、變異系數（CV）≤0.25[5]的條目納入干預方案中。

1.3.4 專家咨詢結果

1.3.4.1 專家基本信息

20名專家中，衛生行政管理者1人，呼吸科醫生7人，呼吸科護士10人，康復師2人；男5人，女15人；年齡30～39歲12人，gt;39歲8人；博士3人，碩士12人；正/副高級8人，中級12人；研究/工作經歷20年以上的14人，20年以下的6人。

1.3.4.2 專家積極系數和權威系數

2輪函詢均發放20份問卷，第1輪回收率為100%，第2輪回收率為95%，專家積極性較高。第1輪對條目提出建議的專家有14人（70%），第2輪有2人（11%）。2輪問卷的專家權威系數分別為0.89，0.87。

1.3.4.3 專家意見集中程度

第1輪結果：重要性均數為4.40～4.95分，CV為0.04～0.17；第2輪結果：重要性均數為4.53～4.95分，CV為0.05～0.11。

1.4 形成最終干預方案

最終干預方案包括準確評估、知信合“依”、自我成長和“依”路相伴4個主題，具體內容17條。詳見表3。

2" 干預方案的實施

2.1 研究對象

選取2022年7月—9月在北京市某三級醫院門診就診的病人作為研究對象，采用面對面招募、發放招募廣告等方式進行招募。利用兩組樣本率比較的公式計算本研究樣本量，取雙側α= 0.05，β= 0.20，查表t0.05/2=1.96，tβ=0.84。參照宋瑪麗等[4，14]研究，每組各需要25例，考慮到10%的失訪率，經計算每組所需人數為28例。納入標準：1）參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[1]，診斷符合穩定期COPD的病人；2）意識清楚，能正確表達者并簽署知情同意書。排除標準：合并心肌梗死、腦梗死疾病等。剔除標準：1）干預期間由穩定期轉為急性期的病人；2）干預期間因病死亡或主動退出者。根據隨機數字表法將研究對象隨機分為試驗組和對照組。

2.2 干預方法

對照組采用常規護理干預。常規護理包括對病人給予疾病和護理等相關知識教育小講課，發放鍛煉手冊、知識小冊子以及肺康復鍛煉相關用具、提供前期制訂的肺康復鍛煉計劃和鍛煉日記本，在基線和干預4周、12周時對病人進行肺康復鍛煉知識的指導，干預期間隨時回答病人的問題并給予解決辦法。試驗組在對照組基礎上按照構建的干預方案指導病人實施肺康復。

2.3 干預內容

1）干預者為參加衛生專業技術資格考試合格并取得康復治療師證書、取得國家二級心理咨詢師證書、從事臨床呼吸護理工作、具有COPD肺康復鍛煉護理經驗的研究人員。干預者在病人門診隨訪的12周中進行干預（呼吸鍛煉12周，運動鍛煉7周），在干預第1天給予病人鍛煉日記本，讓病人記錄每天呼吸鍛煉和運動鍛煉情況，每周上傳本周記錄，在第12周完成后1周內收集病人鍛煉日記本。干預地點為門診治療室以及病人家中，在干預過程中獲得指導教師和病人主治醫師的督導。2）按照干預方案對每個病人進行12周干預。在干預過程中，根據病人反饋適當調整干預實施時間。干預12周結束后，研究者收集病人對干預方案的意見和建議。

2.4 評價指標

2.4.1 可行性指標

1）入組率：反映研究招募和拒絕的情況，并需要報告病人拒絕的具體原因[15]，計算方法：納入研究的參與者/總共招募參與者。2）留存率：評價病人完成干預的情況[16]，完成干預的參與者/納入研究的參與者。3）呼吸、運動鍛煉依從性：根據文獻[17?19]，本研究通過康復鍛煉率（每周實際康復鍛煉次數/每周計劃康復鍛煉次數×100%）計算依從性。康復鍛煉率≥40%為依從；lt;40%為不依從。每周統計所有研究對象達到依從的次數，依從性=依從合計總次數/應鍛煉合計總次數×100%。4）參與者接受度：自設問卷，調查研究對象對干預方案的可接受度。共有目標明確性、內容容易理解、感興趣程度、方案實用性、滿足需求、滿意度、接受度、推薦度8個條目，采用非常同意至非常不同意4個等級評價每個條目。

2.4.2 肺康復鍛煉效果指標

1）運動耐力：采用6 min步行試驗（6MWT）評估。2）呼吸困難：采用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（Modified British Medical Research Council，mMRC）對病人的主觀感受進行評價。3）生活質量：采用慢性阻塞性肺疾病評估量表（COPD Assessment Test，CAT）評估，該量表Cronbach's α系數為0.82，重測信度為0.79；靈敏度高，耗時少。4）焦慮和抑郁：采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）評估，焦慮部分特異性為78%，敏感性為90%；抑郁部分特異性為79%，敏感性為83%。

2.5 統計學方法

采用Excel建立數據庫，SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述；定性資料采用頻數、百分比（%）描述；各時間點比較采用重復測量方差分析。

3" 結果

3.1 干預方案可行性

3.1.1 研究對象基本資料、入組率和留存率

招募61例COPD病人，56例同意參加研究，入組率為91.80%。隨機分為試驗組和對照組，每組28例。在12周的隨訪中，試驗組有1例因失訪脫落，最終納入27例，留存率為96.43%；對照組有3例因主動退出、1例因穩定期轉為急性加重期、3例因數據不合格脫落，最終納入21例，留存率為75.00%。試驗組年齡（66.40±5.19）歲；男20例，女7例；全部有吸煙史；病情Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級9例；病程（4.30±2.61）年。對照組年齡（67.67±5.96）歲；男13例，女8例；全部有吸煙史；病情Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例；病程（3.95±2.44）年。

3.1.2 兩組呼吸鍛煉和運動鍛煉依從性比較

試驗組呼吸、運動鍛煉依從性均高于對照組（Plt;0.05），見表4。試驗組第5周呼吸鍛煉依從率最高，為100.00%；對照組第9周呼吸鍛煉依從率最高，為47.62%。試驗組第11周、第12周運動鍛煉依從率最高，為88.89%；對照組第9周運動鍛煉依從率最高，為42.86%。干預12周病人鍛煉依從性變化趨勢見圖1。部分病人依從性差的原因包括新型冠狀病毒感染疫情影響、沒有信心、未感受到益處等。

3.1.3 參與者對干預方案的接受度及反饋意見

對完成12周肺康復訓練的27例參與者進行調查，對本干預方案的接受度為100.0%，其中81.5%認為干預方案的目標明確、內容容易理解、滿足研究對象的需求，92.6%的病人對干預方案滿意、感興趣并愿意推薦給其他病人，沒有不同意者。反饋意見主要是對肺康復內容和培訓頻率的建議：1）下肢肌力練習，使用彈力帶后下肢肌力有所提高，但部分人群有困難；2）因夏天高溫、冬天寒冷天氣原因，外出步行結合計步器鍛煉次數會減少；3）建議在肺康復訓練期間再次給予訓練方法的教學。

3.2 肺康復鍛煉效果

3.2.1 兩組病人各時間點6MWT比較（見表5）

3.2.2 兩組病人各時間點mMRC評分比較（見表6）

3.2.3 兩組病人各時間點CAT評分比較（見表7）

3.2.4 兩組病人各時間點HAD評分比較（見表8和表9）

4" 討論

4.1 依從性干預方案構建過程具有系統性和科學性

ITHBC理論已被證實能夠指導健康行為改變，本研究為ITHBC理論在我國慢性病健康管理中的應用提

供了參考。通過對國內外數據庫進行詳細檢索、篩選、

閱讀，全面系統地回顧了依從性干預及肺康復鍛煉依

從性干預的相關文獻，搜集以循證為基礎的最佳干預方案元素。訪談利益相關者是構建復雜干預方案的重要環節，在此基礎上研究小組共同構建干預方案初稿，進而通過專家函詢對干預方案進行修改、刪減和調整，保證了本研究所構建的穩定期COPD病人肺康復鍛煉依從性干預方案的科學性。

4.2 依從性干預方案實施的可行性

結果顯示，本次招募COPD病人的招募率、留存率和可接受度均較好；試驗組呼吸鍛煉依從性和運動鍛煉依從性均明顯高于對照組，兩組相比差異均具有統計學意義。由此說明，本研究構建的干預方案可行，且通過實施已達到預期效果。試驗組在實施干預階段，病人可以通過手冊、視頻、詢問等方式隨時鞏固鍛煉內容，加強知識記憶，使肺康復鍛煉的依從性保持在75%以上。張卉等[20]提出知識和動機可以直接、有效地影響病人的健康行為。干預方案采用多種方式教育病人，避免單一教學形式[21]，便于維持病人的依從性。另外，本研究還借鑒了陪同鍛煉和約束可以提高依從性[22?24]的研究思路，在干預方案中將病人家屬、病友等作為監督者，參與病人肺康復鍛煉。盡管本方案在原有健康教育基礎上增加了內容，但在門診招募的病人均能夠接受本方案，說明面對面招募的形式讓病人愿意相信醫護人員的推薦[25?26]，病人會感受到干預者知識儲備充足和對自己的重視，對病人的態度和行為起到積極的影響，進而提高了鍛煉依從性。另外，對病人干預12周的結果發現，肺康復鍛煉依從性存在一定波動，可通過大樣本試驗進一步研究。

4.3 基于ITHBC理論構建依從性干預方案的展望

雖然本研究中兩組病人的肺康復鍛煉效果差異不明顯，但試驗組均有向好趨勢。理論上，肺康復鍛煉效果會隨鍛煉依從性提高而有所進步，但由于肺康復產生效果所需時間長，而本研究僅觀察了12周；且本研究關注的主要結局指標為依從性改變，所計算的樣本量不能證明肺康復效果。因此，未來研究可通過多中心、長期干預，進一步驗證對肺康復鍛煉的效果。同時，應持續關注依從性干預研究進展，不斷優化干預內容，提高病人健康教育質量，提升病人自我管理能力，改善病人生活質量。

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