下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

什么是下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓指下肢靜脈血液在深靜脈血管凝結(jié)成栓子，導(dǎo)致血管阻塞，阻礙靜脈血液正常回流。發(fā)病時(shí)大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹感，疼痛以單側(cè)肢體腫脹為主。若出現(xiàn)肺栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥，還可能危及患者生命。

下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

（一）腫瘤因素

腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，減弱了機(jī)體防御血栓形成的功能。惡性腫瘤屬于常見的慢性消耗性疾病，大部分患者需要臥床休息，這會(huì)導(dǎo)致血流減慢。此外，部分患者還可能發(fā)生下肢活動(dòng)障礙，容易形成下肢深靜脈血栓。因此，腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率高于非腫瘤患者，并且發(fā)病率逐年升高。

（二）治療因素

手術(shù)：機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，血液黏度不斷增加，更容易形成血栓。同時(shí)，手術(shù)的時(shí)間過長(zhǎng)、輸注庫(kù)存血，以及使用止血?jiǎng)?，也容易?dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。

放療、化療、免疫藥物、抗血管生成藥物：釋放大量的炎癥細(xì)胞因子和促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血栓形成或加重。此外，部分藥物還影響正常組織，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）其他因素

肥胖、高齡、下肢靜脈曲張、中心靜脈置管等多種因素都可能導(dǎo)致患者的局部血流發(fā)生改變，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，從而加快血栓形成。

下肢深靜脈血栓的預(yù)防

（一）基本預(yù)防護(hù)理

盆腔靜脈周邊乃至鄰近四肢的操作要保證動(dòng)作輕柔，降低內(nèi)膜受損發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)注意避免將軟枕墊于患者小腿，以免阻礙小腿深靜脈回流。給患者更多鼓勵(lì)，讓其主動(dòng)活動(dòng)自身足和趾，且鼓勵(lì)其多咳嗽，進(jìn)行深呼吸，術(shù)后早期盡早下床活動(dòng)，并遵醫(yī)囑穿彈力長(zhǎng)襪，其中股骨骨折患者、產(chǎn)后女性患者、老年患者等都為重點(diǎn)觀察對(duì)象。

（二）機(jī)械預(yù)防護(hù)理

利用逐級(jí)加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置進(jìn)行預(yù)防，可加快下肢靜脈血液流動(dòng)速度，有效阻礙深靜脈擴(kuò)張，預(yù)防靜脈內(nèi)膜受損和下肢靜脈血流減慢，加快血液回流速度，加快血液靜脈流速，對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓具有預(yù)防作用。要在考慮手術(shù)時(shí)間、患者年齡、等級(jí)的基礎(chǔ)上合理使用長(zhǎng)腿彈力襪或彈力襪加壓裝置。

（三）藥物預(yù)防護(hù)理

目前，主要使用右旋糖酐和抗血小板凝聚藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓?；颊呓邮芸鼓委煹倪^程中出血的概率較高，因此需要護(hù)理人員控制補(bǔ)液速度，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，觀察患者鼻部、手術(shù)切口和消化道有無出血情況，還要觀察其全身是否有出血斑點(diǎn)，若有任何異常現(xiàn)象應(yīng)立即告知醫(yī)生。穿刺時(shí)要優(yōu)先選擇上肢，降低不必要穿刺的發(fā)生率，用藥時(shí)避免長(zhǎng)期選擇同一部位或同一靜脈反復(fù)穿刺，避免使用對(duì)血管壁有刺激的藥物。

下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理

（一）非手術(shù)護(hù)理

臥床和抬高患肢：急性深靜脈血栓患者通常需要臥床7 ～ 1 5天，確保靜脈內(nèi)膜中血栓緊緊黏附，可以消除患者疼痛感，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率。將患肢抬至比心臟水平稍高位置，讓其行屈曲位，若其無任何不適感，則不需要使用彈力綁帶，也不需要穿彈力襪；若患者需要用彈力綁帶或彈力襪，通常從每日起床開始使用或穿戴，適當(dāng)?shù)貕浩葴\靜脈，加快靜脈回心血量，對(duì)下肢水腫的預(yù)防具有促進(jìn)作用。

對(duì)癥護(hù)理：下肢深靜脈血栓患者可以使用濃度5 0 %的硫酸鎂溶液局部濕敷，對(duì)消除水腫具有促進(jìn)作用，也可減輕疼痛感。局部濕敷的溫度應(yīng)控制在3 0 ～ 5 0攝氏度，以免溫度過高使局部需氧量增加，導(dǎo)致病情加重，同時(shí)也要避免溫度過低導(dǎo)致局部肌肉收縮、加劇血管痙攣癥狀引發(fā)的疼痛和血液黏稠度增加。此外，飲食要以低脂肪、低鹽和清淡為主，保證每日飲水量為2 0 0 0 ～ 3 0 0 0毫升，預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓增加引發(fā)下肢靜脈回流。

溶栓療法：針對(duì)急性深靜脈血栓形成或合并肺栓塞發(fā)病1周內(nèi)的患者，可以使用溶血栓療法。尿激酶溶栓治療期間，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，落實(shí)無菌原則，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥效；密切觀察患者有無尿血、鼻出血、牙齦出血、黑便和皮下瘀血等癥狀；觀察患者有無嘔吐、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等腦出血癥狀。針對(duì)周圍性下肢深靜脈血栓患者，溶栓藥物可通過上肢靜脈滴入，患者應(yīng)多臥床休息，抬高患肢2 0 ～ 3 0厘米，做好保暖工作。床上活動(dòng)時(shí)，要預(yù)防活動(dòng)過量，避免活動(dòng)力度過大，用藥過程中要注意避免血栓脫落，定期熱敷或按摩；密切觀察患者肢體的腫脹情況，維持凝血時(shí)間為正常指標(biāo)的2倍左右，避免因過度溶栓或過度抗凝而導(dǎo)致出血。

抗凝血療法：抗凝是有效預(yù)防深靜脈血栓的方法，可預(yù)防血栓繼續(xù)進(jìn)展和新血栓形成。抗凝的過程中首選肝素，根據(jù)凝血酶還原的時(shí)間調(diào)整用藥劑量，在腹壁皮下注射，但要注意相關(guān)禁忌證、適應(yīng)證、給予方法和用量，避免肝素使用不當(dāng)引發(fā)出血。若患者病情穩(wěn)定，可以單獨(dú)口服華法林，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。

（二）手術(shù)護(hù)理

術(shù)前心理護(hù)理：若患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生畏懼心理，擔(dān)心術(shù)后效果，則容易出現(xiàn)不良心理。護(hù)理人員應(yīng)加大心理護(hù)理力度，用耐心的態(tài)度主動(dòng)與患者溝通交流，告知患者手術(shù)的情況、預(yù)后效果、相關(guān)注意事項(xiàng)等。同時(shí)，給患者介紹術(shù)后恢復(fù)效果良好的病例，消除其思想顧慮。另外，針對(duì)患者的心理反應(yīng)，可為其提供合理的疏導(dǎo)，消除其不良心理。

術(shù)后一般護(hù)理：①動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)側(cè)肢末梢循環(huán)、皮膚色澤、溫度等，密切觀察傷口有無滲液或滲血情況。同時(shí)，提醒患者注意保暖，穿保暖襪。囑咐患者多喝水，確保每日飲水量達(dá)到2 0 0 0毫升，若飲水量不足，應(yīng)增加靜脈輸液量。②按摩下肢，從患者回到病房開始，對(duì)患者肌肉進(jìn)行擠壓，可以從遠(yuǎn)端開始往近端移動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血液回流，但注意要想保證小腿靜脈回流正常，避免將軟枕墊在腘窩或小腿下。術(shù)后盡早鍛煉患者的踝關(guān)節(jié)，同時(shí)鍛煉其四頭肌等長(zhǎng)收縮，加快下肢靜脈血液流動(dòng)速度，促進(jìn)靜脈血液回流。③預(yù)防繼發(fā)血栓。待患者生命體征穩(wěn)定后，讓患者主動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，預(yù)防再次發(fā)生血栓。同時(shí)，建議患者每日穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪6小時(shí)，促進(jìn)患肢血液回流，預(yù)防繼發(fā)血栓。④飲食指導(dǎo)。飲食上要注意以易消化、軟爛等食物為主，且多食用新鮮瓜果、蔬菜、黑木耳等，降低血液黏稠度，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證每日飲水量達(dá)到2 0 0 0毫升，預(yù)防尿結(jié)石和便秘。若患者無法自理，應(yīng)注意幫助其調(diào)整和變換體位，使用氣墊床，定期按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。

用藥護(hù)理：在患者用藥前后，定期檢查其凝血時(shí)間，觀察患者皮膚黏膜有無出血癥狀。若為體弱、老年患者，或者合并腦動(dòng)脈硬化，應(yīng)注意對(duì)其四肢活動(dòng)、神志、血壓等指標(biāo)進(jìn)行觀察，如有血壓急驟升高、頭痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)生對(duì)癥處理。

（三）術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

血栓形成后綜合征：比較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，間歇性跛行，足靴區(qū)色素沉著等。若病情嚴(yán)重，還會(huì)出現(xiàn)局部潰瘍，影響患者的正常生活。因此，患者應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗凝藥物，按要求穿戴彈力襪，避免久站或久坐，休息時(shí)應(yīng)抬高患肢，預(yù)防血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征患者若存在瓣膜關(guān)閉不全的情況，應(yīng)接受瓣膜修補(bǔ)治療，手術(shù)過程中需要使用地磁極的脈沖電極刺激小肌肉，這對(duì)小肌肉收縮具有促進(jìn)作用，促進(jìn)其快速回流。除此之外，提醒患者主動(dòng)活動(dòng)足趾。

出血：溶栓治療的過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，其中出血并不少見，尤其是胃腸道出血和顱內(nèi)出血，治療的過程中需要監(jiān)測(cè)抗凝功能、血紅蛋白和血小板等指標(biāo)；基于患者的凝血酶原時(shí)間（P T）和活化部分凝血活酶時(shí)間（A P T T）等指標(biāo)控制用藥劑量。溶栓過程中及治療后，要密切觀察患者有無出血傾向，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有出血的癥狀，要立即壓迫，如有大出血趨勢(shì)，應(yīng)停止溶栓，改為輸血治療。針對(duì)合并出血性并發(fā)癥的患者，告知其正確的自我觀察方法，同時(shí)告知患者使用軟毛牙刷刷牙，減少創(chuàng)傷；且飲食清淡易消化，預(yù)防消化道損傷。不可用力咳嗽，預(yù)防咯血。

肺栓塞：肺栓塞的預(yù)防大于治療，治療的過程中要往下腔置入腔靜脈濾器，攔截血流中的大血栓，避免其跟隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，否則就會(huì)引發(fā)致死性肺動(dòng)脈。若為首次肺栓塞后有下肢深靜脈血栓形成殘留、抗凝治療后仍有肺栓塞、抗凝治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重出血、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝落術(shù)或動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，可考慮安置濾器。

編輯：焦雁