新時期醫保檔案數字化管理創新性研究

摘 要：醫療保險是國民發展的基礎保障。我國參保人數巨大，涉及區域范圍較廣，醫療保險檔案內容極為復雜，管理難度比較大，如若沿用傳統的管理模式，不僅實際效率和管理質量低下，還會浪費大量人力物力，降低利用價值。在新時代背景下，現代科學技術逐漸應用于各行各業，檔案事業也是如此，實現數字化轉型，在一定程度上方便了管理者管理、利用者利用，為醫保檔案管理邁上新的發展臺階提供了技術支撐。本文以新時期醫保檔案數字化管理創新性研究為題，圍繞基礎要素、管理體系、技術應用、安全監督等方面進行分析，提出可行性優化方案，進而為相關醫療管理人員提供決策參考。

關鍵詞：醫保檔案；數字化管理；創新性

隨著醫療技術的不斷發展與社會群眾民生需求的不斷提升，醫保檔案記錄著參保人員基本信息、用藥情況和身體狀況，成為維護人民健康的重要信息保障。隨著大數據與互聯網等相關技術與檔案管理工作相融合，在“醫保全覆蓋”的環境下，無疑為整體行業提供了較大便利，在增強其有效性的同時促進全流程不斷優化。但是在實際發展過程中仍存在檔案意識淡薄、管理人員業余、標準制度不規范、技術應用不徹底等問題，仍需要廣大醫療事業工作者分析現狀及存在問題，及時尋找解決路徑，推動醫保檔案管理真正為廣大參保群眾服務。

1 醫保檔案數字化管理綜述

醫療保險是國家補償勞動者因疾病風險造成經濟損失而建立的一項社會保險制度，實行用人單位與個人繳費制度。建立醫療保障基金后，保險機構在患病時給予經濟補償，涉及社會廣大群眾的民生利益，此過程產生的信息集合便是醫保檔案。

1.1 醫保檔案的特點

醫療保險是目前社會面上覆蓋范圍最廣、涉及單位最多、參與人數最為龐大的一類險種，其內容涵蓋“醫、保、患、藥”等一系列相關資料，這四方面緊密聯系，互相銜接，成為醫保檔案的主要構成。醫保檔案包含多個方面，大致可分為業務檔案、財務檔案和其他類型文書檔案，其中業務檔案包括參保登記、繳費結算、費用申報、待遇審核支付、統計、稽核等業務有關的業務檔案資料。在新時期管理模式下，保障醫保檔案的真實性、完整性、安全性與合規性是首要目的，其遵循的基本原則有以下幾個方面：一是法律性。醫保檔案的管理必須遵循《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國公民健康檔案管理條例》等法律法規[1]。二是真實性和安全性。醫保檔案包含參保人員的個人信息、病歷記錄等重要信息，具有一定的隱私性，保障檔案信息的安全性，防止信息被泄露、濫用、造假與篡改尤為重要。三是合理性和規范性。在醫保檔案管理過程中要始終遵循信息共享和利用原則，并將有價值的數據信息應用于醫療服務管理和衛生決策方面，將醫療保險工作科學化、規范化和信息化，進而為醫療服務質量的提升和相關決策提供參考。

1.2 醫保檔案實現數字化管理的意義

新時期醫保檔案數字化管理創新性主要體現在檔案資源數字化、檔案管理信息化、檔案利用網絡化方面。在傳統的管理模式下，以紙質檔案保存、手工翻閱方式為主，但隨著醫保檔案總量的增大，增長速度加快，服務需求層級增加，檔案管理更注重實效性和高效性，為此引入現代科學技術。一是提高檔案處理效率。將紙質文件通過數字化加工轉變為電子檔案，將管理工作由線下轉到線上，在檔案管理工作效率提升的同時，將檔案管理人員從過去紛繁復雜、單一枯燥的管理模式中解脫出來，很大程度上減輕了工作人員的工作量，便與其進行創新性發展。二是提高檔案管理水平。通過引進大數據、云計算、人工智能等先進技術，將龐大海量的檔案資源以可視化、人性化的方式展現在管理員和社會公眾面前，將“死檔案”變成“活信息”，最大程度地發現其中蘊含的潛在價值，同時也最大程度地保證參保人員以更加直接、便捷、快速的方式獲取資料，從而提高服務水平，也為后期服務質量的提升提供了扎實依據[2]。

2 新時期醫保檔案數字化管理存在的問題

2.1 基礎發展要素不完整

一是觀念意識薄弱。隨著現代技術的發展，為醫保單位檔案提供了技術支撐，但是由于大多數工作人員長期處于較為傳統的工作模式下，對于新事物、新技術、新思想與新手段了解不夠深入，沒有充分重視數字化轉型工作，在宏觀層面缺少必要的推動作用，認為信息化建設可有可無，在工作內容和形式上缺乏創新性和主動性。同時，醫保檔案管理者與醫療行業相關部門聯系較少，檔案管理僅限于收集和存放，缺少共享觀念，導致檔案信息資源難以進行有效的傳播和共享，醫保檔案資源價值和作用發揮較少。二是基礎設施薄弱。由于檔案工作“邊緣化”的屬性，使得部分單位尚未劃撥專項數字化資金，硬件采購、軟件開發、平臺利用、日常運維等相關工作缺少財政支撐，導致出現設備老化、軟件落伍等問題，無法滿足新時期檔案管理工作需求。三是人員配備不齊全。醫保行業的檔案工作大多由辦公室或者人事科人員兼職，沒有配置專業化檔案管理崗位，人才引進與后期繼續教育培養力度不夠，在一定程度上影響了檔案數字化進程的推進[3]。

2.2 管理組織體系不健全

一是組織建設方面。大多醫療機構或者醫保管理單位沒有意識到檔案工作的重要性，醫療保障工作與檔案工作發展不一致，尚未設置檔案工作管理領導小組專班，領導力與監督力度不夠，相關檔案管理工作職能較為模糊與分散，導致整體發展不明朗、工作流程不細化、業務開展不細致、日常監督不到位，在政策推動、資金扶持等方面力度不足，使得醫保檔案事業的發展受到局限。二是制度標準方面。大多醫保單位沒有建立良好的檔案管理體系，對于制度也僅僅是將國家或者上級檔案主管部門的文件直接搬過來用，與實際工作開展和業務流程管理結合不足，致使醫保檔案管理工作缺乏一定的規范性，相關約束僅流于表面形式，難以提升檔案管理的執行力，在一定程度上影響了醫保檔案的數字化轉型和精細化管理。

2.3 現代技術應用不充分

此問題主要在于目前醫保檔案管理部門對于數字化、信息化的認知仍然停留在檔案的管理與存儲層面，處于初級發展階段，對于開發利用、共建共享等業務建設的思路不夠開闊，服務理念不足，系統平臺優化升級、功能創新水平不高，相關數據挖掘、信息整合等科學技術尚未得到應用，使得檔案信息的管理與利用存在低效率、碎片化、零散性的問題。與此同時，醫療與醫保行業涉及較多業務系統。例如，財務管理系統、人事管理系統、項目管理系統等，在檔案利用系統開發過程中，大多單位尚未考慮到一體化、協同化發展模式，使得在開發語言、系統構架、接口技術等方面與其他系統平臺不一致，導致行業內部檔案管理工作與上下游部門之間、橫向相關職能部門之間相互溝通不暢，“信息孤島”問題嚴重，信息共享難以實現，嚴重影響了醫保檔案信息資源整合的質量和效率。

2.4 日常監督機制不到位

在海量醫保檔案管理工作中，監督工作是確保各項流程順利開展的重要環節，通過對預定目標進行全方位的監督管理、分析總結，可及時解決存在的問題和薄弱環節。但是目前大多醫療或者醫保部門尚未建立科學合理的績效考核制度，對于醫保檔案的收集整理、歸檔利用、開發服務等工作任務的日常調度反饋、考核檢查機制不完善，往往局限于年終報告中的數字指標，公正公平評判標準有待加強，嚴重影響了員工的創新積極性和主觀能動性，無法滿足高標準體制改革的需求。

3 新時期醫保檔案數字化管理創新性發展

3.1 完善基礎設施，打造精英化隊伍

一是轉變管理理念。醫保檔案信息化相關部門領導及管理人員要緊跟時代發展，從思想上破除傳統檔案管理模式的固化思維，重視檔案數字化工作，在根源上轉變觀念意識，牢固樹立服務大局和共建共享的發展思維，促進頂層設計層面，為醫保檔案數字化工作提供政策制度、發展資源的支持。二是完善信息化基礎設施建設。結合單位實際情況及發展需求，加大財政資金投入，采購先進的檔案管理系統硬件設備，積極研發檔案管理與對外服務的平臺功能，從而提高檔案管理現代化水平。三是建設干部人才隊伍。醫療行業相關部門要全面審查本單位檔案管理崗位情況，找準漏洞，面向社會定向選拔專業人才；提高準入門檻，在社會人力資源中心、科技企業、高等院校等開展社會招聘、考選遴選等工作，增加既懂得現代檔案管理技能，又了解醫療保險相關理論知識的人才數量，為本單位干部隊伍注入新的活力。同時，醫保單位要定期開展繼續教育業務培訓工作，邀請業內專家、業務骨干和高校教授，針對現階段醫保檔案發展趨勢、技術應用和先進典型進行講解，提高工作人員信息化意識。進一步提升醫保檔案管理隊伍的綜合專業素質水平，為后期檔案管理及開發利用、共建共享提供扎實的人才保障[4]。

3.2 科學制定規范，打造統籌化格局

一是加強組織領導。醫保部門要成立檔案工作領導小組，由分管領導擔任組長，各業務部門負責人為組員，整合單位內部力量，實現多部門聯動。同時要統籌規劃檔案工作未來發展方向，明確各部門職責，細化工作措施，定期召開檔案工作專題會議。對于當前檔案管理的數字化程度、政策實施情況、面臨問題、解決路徑進行集中分析解決，不斷研究新思路新手段，做到各部門融會貫通、協調配合，全方位推進醫保檔案管理信息化建設進程。二是加強體系建設。領導小組要不斷完善醫保檔案管理制度，結合中辦國辦印發的《“十四五”全國檔案事業發展規劃》以及國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合制定的《全國公共衛生信息化建設標準與規范（試行）》，根據本單位實際工作運轉情況，制定科學性強、可執行度高的《醫保檔案數字化管理辦法》《醫保檔案開發利用制度》《醫保檔案業務流程規范》等標準文件，使得新時期醫保管理工作更加統一化、系統化和規范化。

3.3 引進先進技術，打造一體化平臺

一是技術方面，醫保檔案的分管領導及管理人員要聚焦現代科學技術，積極實現創新式檔案管理。在標準制定、系統對接、風險評估、發展需求等方面綜合考量，選擇符合工作實際的技術與檔案的管理服務向相融合，減少重復投入，提高成本和收益的性價比。如大數據、云計算、云存儲、區塊鏈等技術，提升醫保檔案內部之間信息關聯價值，最大程度地發揮其經濟效益和民生效益。二是整合方面，要統籌推進系統集成。根據醫保檔案工作流程、業務規范和技術標準，與現有其他業務系統協同開發，建設統一、科學、便捷的一體化區域性醫保檔案數據中心，確保各方面生成的文書、音頻、照片等檔案信息資料突破時間與空間的限制，能夠實時在線傳輸歸檔，在實現檔案管理、傳輸和共享效率提升的同時為參保人員提供更加便捷、快速和準確的服務[5]。三是安全方面，醫保檔案對外利用率較高，要在過程中加強安全防護工作。一方面要在系統建設初期配套設置防火墻、安全審計、殺毒軟件等安全手段；另一方面可通過身份驗證、權限控制、電子簽章等方式滿足不同社會群體安全查詢利用的需求，使醫保檔案利用服務更加人性化與安全化。

3.4 加強監督監管，打造合理化體系

相關負責單位應設置考核小組與監督人員，制定科學合理的《醫保檔案管理考核規范》，全方位、多角度地監督檔案管理的整個流程，無死角地構建協調監督工作體系。期間可利用定量分析、定性分析和對比分析等多種方法，將事前監督、事中監督、事后監督與長期監督、暫時監督相結合，以保證考核結果的準確性和科學性。同時要設置員工激勵機制，在干部選拔、職稱評定、薪酬制度、晉升方式等方面向檔案管理人員傾斜，引導廣大干部面臨新形勢、新任務，強化使命擔當，提高業務水平。加強工作作風建設，避免在工作過程中出現敷衍應付、相互推諉扯皮的問題，真正做到落實工作到位、監督檢查到位、責任追究到位，進而推動醫療保險工作向著更加規范化、科學化和信息化的方向邁進[6]。

綜上所述，醫保檔案作為醫療保險工作中的重要組成部分，管理人員扮演著越來越重要的角色，尤其在新時期現代科學技術蓬勃發展的背景下，更需要相關領導者及管理人員把握時代機遇，優化完善管理質量，升級基礎軟硬件設施，構建科學管理制度體系，促進醫保檔案管理及對外服務利用工作更加高效，進而為我國醫療事業的高質量發展貢獻檔案力量。

參考文獻

[1]謝霞.建立健全醫保檔案質量管理機制的研究[J].蘭臺內外，2023，（16）：43-45.

[2]姜麗.大數據時代醫保檔案的信息化管理策略分析[J].數據，2021，（09）：73-75.

[3]冀英輝.淺談信息化背景下醫保檔案管理的融合與創新[J].山東檔案，2021，（05）：45-46.

[4]戴麗娜.關于網絡環境下醫保檔案管理的思考[J].現代企業，2022，（01）：141-142.

[5]姚秀敏.全民醫保背景下醫保檔案開發與利用[J].蘭臺內外，2022，（27）：67-68+43.

[6]陳芬.大數據時代醫保檔案的信息化管理策略探析[J].中國新通信，2023，25（21）：69-71.

作者簡介：劉秀梅（1978—），大學學歷，淄博市張店區醫療保障服務中心館員，主要從事檔案管理工作。