脊髓損傷病人神經病理性疼痛護理的研究進展

Progress in nursing research on neuropathic pain in patients with spinal cord injury

Keywords" spinal cord injury； neuropathic pain； health education； psychological intervention； nursing； review

摘要" 對脊髓的生理功能、脊髓損傷導致神經病理性疼痛的機制、護理要點及護理模式進行綜述，為后續臨床工作的開展提供依據。

關鍵詞" 脊髓損傷；神經病理性疼痛；健康教育；心理干預；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.021

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于外力或者疾病因素所致的脊髓功能障礙。脊髓損傷包括原發性和繼發性2種，原發性損傷是由于暴力作用于脊髓即刻所產生的影響，損傷后脊髓會出現水腫，引起脊髓動靜脈循環障礙，導致脊髓缺血、水腫，甚至壞死，從而對腦脊液正常的生理循環和脊髓的生理功能造成影響，進而導致脊髓損傷的繼發性改變[1]。脊髓損傷病人會出現不同程度的運動、感覺功能損傷，嚴重病人出現癱瘓，同時還會合并不同程度的其他并發癥。由于脊髓是人體神經匯合和分支的重要部位，因此一旦發生損傷最常見的并發癥是脊髓神經病理性疼痛（neuropathic pain，NP）[2]。神經病理性疼痛是由神經系統原發性損害和功能障礙引起的疼痛。研究顯示，有神經病理性疼痛并發癥的病人占脊髓損傷病人的60%以上，嚴重影響病人的生存質量和精神狀態[3]。目前對于脊髓損傷病人所出現的神經病理性疼痛多集中在治療方面，缺乏系統性的護理規范。因此，現對脊髓損傷病人神經病理性疼痛的發生機制以及護理研究進展進行系統性綜述，為后續臨床工作的開展提供依據。

1" 脊髓的生理功能

脊髓是神經系統的重要組成部分，結構和功能復雜，其連接著大腦和身體，傳遞著感覺和運動信息。脊髓位于脊柱中，是由許多神經元組成的神經纖維束。其外部結構包括椎管、脊髓膜和脊神經節等[4]。椎管是保護脊髓的骨性結構，脊髓膜是包裹脊髓的結締組織膜，脊神經節是連接脊髓和周圍神經的節點。脊髓的內部結構包括灰質和白質，灰質由神經元組成，白質則由神經纖維組成。從微觀結構上看，脊髓由許多神經元組成，這些神經元通過突觸相互連接，形成一個龐大的神經網絡[5]。脊髓中的神經元類型繁多，每種類型的神經元都承擔著不同的功能。此外，脊髓與周圍神經之間存在著密切的聯系，共同構成了一個完整的神經系統。由于脊髓復雜且重要的結構和功能，脊髓在維持身體功能方面具有重要作用[6]。1）脊髓是感覺和運動信息傳遞的關鍵部位，脊髓中的感覺神經元將身體各部位的感覺信息傳遞到大腦，大腦再對信息進行處理并做出相應的運動指令，通過脊髓傳遞給身體各部位的肌肉組織；2）脊髓參與激素分泌的調節，例如下丘腦通過脊髓控制甲狀腺激素的分泌；3）脊髓是神經系統的重要組成部分，在生命過程中扮演著至關重要的角色[7]；4）脊髓連接大腦和周圍神經系統；5）脊髓負責傳遞大腦與周圍神經之間的信息，使身體能夠感知外界環境并做出反應；6）脊髓對運動控制和調節具有重要作用，其通過控制肌肉的收縮和放松實現身體的運動；7）脊髓可以調節感覺信號的傳輸，維持身體的平衡和穩定。一旦脊髓發生損傷，就會帶來極其嚴重的后果[8]：1）運動功能障礙，脊髓損傷會導致損傷以下部位的神經信號傳導受阻，從而引發癱瘓、肌肉萎縮、運動協調能力喪失等問題；2）感覺功能障礙，脊髓損傷會導致病人損傷以下部位的感覺喪失，包括觸覺、痛覺、溫度覺等；3）泌尿生殖系統問題，脊髓損傷可能導致病人排尿和排便功能受損，從而引發泌尿生殖系統的感染和結石等問題；4）心理和精神健康問題，神經病理學疼痛就是脊髓損傷導致的神經信號傳導異常，脊髓損傷可能導致病人焦慮、抑郁、自卑等心理問題，甚至導致自殺。

2" 脊髓損傷導致神經病理性疼痛的機制

脊髓損傷導致神經病理性疼痛的發病機制復雜，涉及多種因素，包括神經元的損傷和修復、免疫反應、神經調節等。

2.1 神經元損傷修復

脊髓損傷后，神經元受到損傷，導致神經纖維脫髓鞘或斷裂。雖然部分神經元可以通過修復再生，但往往無法恢復正常的功能。受損的神經元釋放炎性因子，激活免疫反應，進一步導致神經元的炎癥和凋亡。此外，受損的神經元對疼痛刺激的傳遞和調節也受到影響，導致疼痛過敏和異常疼痛[9]。

2.2 免疫反應

脊髓損傷后，受損的神經元和細胞因子激活免疫反應。巨噬細胞、淋巴細胞等免疫細胞釋放炎性因子，促進受損神經元的修復，但同時也參與了疼痛的產生。炎性因子可以激活初級傳入纖維，增強疼痛信號的傳遞，從而引起疼痛過敏和異常疼痛。此外，免疫細胞還可以釋放一些神經調節物質，如一氧化氮（NO）和腫瘤壞死因子（TNF），進一步參與了疼痛的產生[10]。

2.3 神經調節

脊髓損傷后，受損的神經元和免疫反應導致神經調節的改變。初級傳入纖維的激活和神經調節物質的釋放改變了疼痛信號的處理和傳遞方式，導致疼痛過敏和異常疼痛的產生[11]。此外，脊髓的高級中樞神經系統也會對疼痛信號進行調控，進一步影響疼痛的產生和感知。

總之，作為人體的神經中樞，脊髓損傷會帶來嚴重后果，而其所致的神經病理性疼痛發病機制復雜，仍然有待于更為詳盡的研究。

3" 脊髓損傷導致神經病理性疼痛的護理

有效的護理能夠緩解脊髓損傷所致的病理性疼痛病人臨床癥狀，改善病人的生存質量。

3.1 藥物護理

對于脊髓損傷所致的神經病理性疼痛病人，首要需進行疼痛管理，以緩解疼痛所致的不適，進而提高病人的生存質量和舒適度。因此，藥物護理就成為護理過程中的重要組成部分，但鎮痛藥物具有一定的成癮性，病人容易呈現2個極端：一是因為恐懼藥物的成癮性等副作用不愿使用鎮痛藥物；二是過量服用藥物導致依賴性和成癮性。所以應予以病人合理用藥的護理指導，目前常用的治療神經病理性疼痛的藥物有以下幾種[12]。

3.1.1 抗抑郁藥

常用的抗抑郁藥包括阿米替林、多塞平、度洛西汀等。這些藥物通過阻斷疼痛信號在中樞神經系統的傳遞，達到緩解疼痛的目的。此類藥物使用期間需要注意應避免同時服用不同類型藥物，如三環類抗抑郁藥（丙咪嗪等）與單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼等）不可同時服用，服用時應該有持續性，而不是需要時才服用，也不可隨意停用，以避免影響病情及治療效果。此外，服用抗抑郁藥可能會有一些副作用，如頭痛、惡心、失眠等，如副作用持續存在或者嚴重，應立即就醫。

3.1.2 抗癲癇藥

抗癲癇藥包括卡馬西平、加巴噴丁等，可抑制神經元的異常放電，從而減輕疼痛。此類藥物使用過程需要注意應從小劑量開始，逐漸增加藥物量，需要注意盡量避免與抗凝藥物、利尿藥、降壓藥等有相互作用的藥物同時服用，一旦出現頭暈、惡心、嗜睡等不良反應需要立即就醫。

3.1.3 鈣離子通道拮抗劑（CCBs）

鈣離子通道拮抗劑包括普魯卡因、利多卡因等，可抑制神經細胞鈣離子內流，降低神經元興奮性，從而緩解疼痛。但是此類藥物具有擴張血管、降低血壓、影響心率的作用。因此，心血管疾病病人需要根據實際情況使用藥物。避免與β受體拮抗劑、利尿劑等同時使用以降低發生低血壓的風險。

3.1.4 非甾體抗炎藥

鈣離子通道拮抗劑包括布洛芬、吲哚美辛等，可抑制前列腺素的合成，達到消炎止痛的效果。此類藥物在使用過程中需要注意：1）使用劑量和時間，避免與其他藥物同時使用；2）密切關注病人胃腸道反應和肝腎功能情況；3）慎用于特殊人群，注意過敏反應的發生情況；4）不要隨意停藥或改變用藥方式。如遇到任何不適或問題，應及時咨詢醫生或藥師。

3.1.5 阿片類藥物

阿片類藥物是一種常用的鎮痛藥，但在使用時需要注意用藥安全。1）遵醫囑用藥：阿片類藥物的使用需要嚴格遵循醫生的建議，包括使用劑量和用藥時間等。不同的人對阿片類藥物的耐受性不同，因此需要個體化的用藥方案。2）注意副作用：阿片類藥物的副作用包括惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡等，其中呼吸抑制是阿片類藥物最危險的副作用之一。因此，需要密切關注病人的呼吸情況，尤其是在使用大劑量或長期使用阿片類藥物時。3）避免與其他藥物同時使用。阿片類藥物與其他藥物之間可能會產生相互作用，影響療效或增加副作用的風險。因此，需要避免與其他藥物同時使用，如果要使用其他藥物，需先咨詢醫生的意見。4）注意病人情況。阿片類藥物對于某些病人來說可能是不安全的，例如嚴重肝腎功能不全、嚴重肺部疾病、孕婦等。在使用阿片類藥物時需要密切關注病人的身體狀況，如有異常情況應及時就醫。5）避免長期使用。阿片類藥物不宜長期使用，可能會產生依賴性和耐藥性，在使用過程中需要密切關注病人的疼痛情況，時調整用藥方案[13]。

3.2 心理護理

疼痛和個人的心理狀態有相互作用的關系。疼痛會對機體造成多方面的影響，會引起身體一系列的生理反應，包括心率加快、血壓升高、呼吸急促、出汗等，這些反應是為了應對疼痛的刺激[14]。此外，疼痛還可能影響呼吸系統、消化系統、心血管系統等，導致一系列的生理問題。長期的慢性疼痛可能導致睡眠障礙、食欲缺乏、體重下降等，進而影響身體的免疫力和精神狀態。這些刺激最終會影響病人的精神層面，導致病人出現焦慮、抑郁、暴躁、易怒等異常心理狀態。長期的焦慮、抑郁、壓力等負面情緒可能導致個體對疼痛的感知更加敏感，更容易感受到身體疼痛[15]。個體的疼痛閾值和疼痛耐受性也會受到心理因素的影響。例如，當個體處于緊張、焦慮或恐懼的狀態時，他們的疼痛閾值可能會降低，對疼痛的耐受性也可能會下降。因此，對于疼痛的研究越深入，越注重對疼痛性疾病病人的心理護理。心理護理的干預方式包括心理疏導、腹式呼吸和想象放松等心理機能訓練等多方面。應引導病人能夠用正確的思維方式以及實用的技能面對疼痛，調整心理狀態，進而更從容地面對疾病的治療。

3.3 健康教育

健康教育是有目的、有計劃、有組織地幫助個人、群體和社區學習健康知識、掌握健康技能、樹立健康觀念、提高健康素養的過程。健康教育將人類有關醫學或健康科學的知識和技術轉化為人們的健康素養和有益于健康的行為，是醫學和健康科學通過教育活動進行社會化的過程[16]。其意義在于通過傳播健康相關的信息和干預個人和群體的行為，幫助人們掌握衛生保健知識，樹立正確的健康觀念，并自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而降低或消除影響健康的危險因素[17]。這不僅有助于保護和促進個人的健康，還有助于預防疾病、提高生活質量。尤其是對于脊髓損傷出現的神經病理性疼痛病人，無法在短時間內控制疼痛，治愈疾病。因此，對病人實施充分的健康教育，讓病人掌握自我護理知識，正確面對疾病更為重要。

目前對于慢性疼痛的教育內容并不統一，主要包含以下幾點[18]：1）疼痛管理知識。疼痛是病人最顯著的癥狀，也是對病人影響最明顯的癥狀，應幫助病人了解疼痛管理知識，包括藥物應用知識、松弛治療以及運動療法等，讓病人學會自我護理的重要性。2）疼痛神經生物學教育。脊髓損傷所致神經病理性疼痛雖然是由于脊髓損傷所致，但是涉及的是整個機體神經功能的異常，對病人進行疼痛神經科學教育，讓病人了解疼痛神經生理學和神經系統的疼痛過程，能夠起到降低病人疼痛程度以及疼痛災難化的水平，減輕病人情緒上的焦慮，避免疼痛所致的周圍神經面搟以及中樞神經敏化。3）疼痛認知教育。認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要著眼于病人不合理的認知問題上，通過改變病人對已、對人或對事的看法與態度來改變心理問題。通過認知行為療法使病人改變錯誤認知，進而達到提高自我效能以及改善負面情緒的目的。

4" 脊髓損傷導致神經病理性疼痛的護理模式

隨著醫療模式的不斷進步，對于疾病的護理已經從傳統被動執行醫囑式的護理模式向多元、多模式的護理服務發展，其目的是讓病人在軀體疾病得到治療的同時，心理需求等其他方面也得到滿足，以達到提高護理質量的目的。

4.1 循證護理（evidence?based nursing，EBN）

循證護理是一種受循證醫學影響而產生的護理觀念，其強調在計劃護理活動過程中，審慎、準確、明智地將科研結論與臨床經驗、病人愿望相結合，獲取現有的最好證據，作為臨床護理決策的依據[19]。萬艷慧等[20]按照證據金字塔“6S”證據模型，對脊髓損傷病人神經病理性疼痛護理干預最佳證據進行了總結，最終納入了21條證據。

4.2 健康教育護理

陳家俊等[21]在對病人護理過程中強調了知信行模式健康教育，即知識和學習是基礎，信念和態度是動力，行為改變過程（包括產生促進健康行為、消除危害健康行為等）是目標，結果發現，治療組病人疼痛劇烈程度、疼痛最輕程度、情緒受影響程度以及疼痛控制程度均優于未采用知信行模式教育的對照組。因此，認為知信行模式健康教育內容豐富，聯合臨床治療手段，具有提高療效、緩解疼痛的效果。

4.3 綜合心理護理

鄧燕霞等[22]對干預組和對照組各61例神經病理性疼痛的病人進行了對比研究，干預組病人在對照組常規護理基礎上增加了認知心理干預、團體心理干預以及心理機能干預，結果發現，干預組病人的疼痛減輕程度更為理想，同時干預組病人的抑郁、焦慮評分明顯下降，氫考酮的用量少于對照組。曾文玉等[23]對30例神經病理性疼痛病人予以認知療法、想象放松訓練等綜合性心理干預，結果發現，不僅心理護理組病人疼痛程度、焦慮、抑郁等指標與常規護理組相比改善更為明顯，同時病人的生存質量、用藥依從性也有了顯著改善。蔡西國等[24]對脊髓損傷后的中樞神經性疼痛病人的研究也表明，心理干預合并止痛藥有利于減輕病人疼痛程度，提高病人的日常生活能力。

4.4 時間護理模式

時間護理模式是近年來應用于臨床的新型護理模式，是指護理人員利用時間的規律和特點，科學地規劃護理工作，以提高護理質量和效率的一種護理方法[25]，包括合理安排工作時間、定時監測生命體征、合理安排休息時間、定時進行心理護理、合理安排治療時間等。黃娟娟等[26]對神經病理性疼痛病人實施了時間護理，與常規護理組相比，時間護理組病人的疼痛情況、睡眠情況以及生存質量均有顯著改善。曹國慶[27]將62例神經病理性疼痛病人進行分組研究，結果發現，時間護理能緩解病人慢性神經病理性疼痛，提高睡眠質量和護理滿意度。

5" 不足與展望

護理是脊髓損傷病人神經病理性疼痛治療過程中的重要內容，但是由于目前對該疾病尚無行之有效的治療方法，對于護理方面的研究較少，很多文獻并未將脊髓損傷所致的神經病理性疼痛單獨列出，而是與糖尿病所致的神經病理性疼痛、三叉神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛等疾病的護理共同討論。但脊髓損傷所致的神經病理性疼痛有其特殊性，因此相關的護理仍然需要結合疾病的自身特點深入研究。其次，雖然目前已經認識到心理護理、健康教育對此類病人護理的重要性，但沒有確切的護理標準、護理模式、護理指南，且不同條件的醫院以及不同業務程度的護士所掌握的護理技能不同，也會影響護理實施的結果。

綜上所述，護理對于脊髓損傷后出現神經病理性疼痛病人的作用必不可少，且隨著護理學的不斷研究，會對病人痛苦的減輕及疾病的康復起到越來越重要的作用。但是目前對于該疾病的護理研究工作仍然有很大的不足，有待深入研究，從理論和實踐上為病人提供更好的護理服務，以促進病人康復。

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