基于慢性病軌跡模式的缺血性腦卒中病人健康管理方案的構建

Construction of a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model

Abstract" Objective：To construct a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model，and to provide references for the development of health education for ischemic stroke patients.Methods：From September to December 2022，based on the trajectory model of chronic diseases，domestic and foreign literature are systematically searched，evidence extracted and summarized，and the first draft of the health education program is constructed based on clinical practice experience and actual needs of patients.The first draft of the program will be revised and improved through expert group meetings.Results：The final health management plan for inpatients with stroke included 4 first?level indicators，19 second?level indicators and 70 third?level indicators，mainly in four aspects：health education in the acute period，health education in the stable period，health education in the pre?discharge period and health education in the rehabilitation period.Conclusion：The established health education program of ischemic stroke patients is highly scientific and feasible，which can provide guide clinical nurses to provide comprehensive，professional，individualized and standardized health education for patients，thereby improving the quality of life of stroke inpatients and reducing the risk of recurrence.

Keywords" ischemic stroke； Corbin and Strauss chronic illness trajectory， CITF； health education； evidence?based nursing； scheme construction

摘要" 目的：構建基于慢性病軌跡模式的缺血性腦卒中病人健康管理方案，為缺血性腦卒中病人的健康教育工作提供參考依據。方法：2022年9月—12月，以慢性病軌跡模式為理論基礎，系統檢索國內外文獻，提取證據并進行歸納整合，結合臨床實踐經驗和病人的實際需求構建健康教育方案的初稿，通過專家小組會議對方案初稿進行修訂完善。結果：最終形成的腦卒中住院病人健康管理方案包括4個一級指標、19個二級指標、70個三級指標，主要涉及急性期的健康教育、穩定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復期的健康教育4個方面。結論：基于慢性病軌跡模式構建的腦卒中住院病人健康教育方案具有一定的科學性和可行性，可指導臨床護理人員為病人提供全面、專業、個體化、規范的健康教育工作，進而提高腦卒中住院病人生活質量并降低復發風險。

關鍵詞" 腦卒中；慢性病軌跡模式；健康教育；循證護理；方案構建

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.010

腦卒中是全球第二大常見死因，也是導致嚴重長期殘疾的主要原因，給社會帶來巨大負擔[1]。其中缺血性腦卒中占80%，具有發病率高、致殘率高、復發率高和死亡率高等特點[2]。復發導致病人預后和生活質量更差[3]，預防復發是缺血性腦卒中病人管理的關鍵[4]。隨著人口持續增長、飲食結構的改變、老齡化、城市化和生活方式的快速轉變，我國腦卒中病人的長期預防和管理仍然是一個持續挑戰[5]。健康管理是指對影響個人或群體的健康危險因素進行全面管理的過程[6]。然而，既往研究表明，在沒有持續指導的情況下，健康管理的效果難以維持[7]。研究顯示，有效的健康管理可以降低疾病風險，節省醫療費用，改善病人的健康狀況[8]。確定有效的健康管理干預措施以改變生活方式是缺血性腦卒中病人二級預防的關鍵部分。慢性病軌跡模式（Corbin and Strauss chronic illness trajectory model，CITF）是近年來最常用的以慢性病的發展軌跡為長期處于疾病不同階段的病人量身制定護理干預措施的理論框架[9?10]。該理論是一種綜合護理模式，包括長期護理、健康教育、質量監測，旨在幫助臨床醫務人員采用不同的護理干預措施解決不同階段的疾病變化和幫助病人預防疾病復發、控制癥狀、減少并發癥、減輕負面情緒，保持穩定的精神狀態，改善病人的健康行為，以提高生活質量[11]。為了預防缺血性腦卒中的復發，制定針對病因和危險因素的措施和標準化策略至關重要[12?13]。因此，本研究基于慢性病軌跡模式構建腦卒中住院病人的健康教育方案核心內容體系，并結合腦卒中病人的疾病特點，以期為腦卒中住院病人的健康教育提供理論指導。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，其中高級職稱1人，中級職稱2人，初級職稱2人；碩士2人；腦血管病醫學專家1人，腦血管病科主治醫生1人，腦血管病科護士長1人，營養專科護士1人，康復專科護士1人，護理研究生2人。研究生負責文獻檢索、文獻質量評價、證據提取、整合以及會議記錄和咨詢結果的分析和整理，研究團隊其他成員負責指導項目設計和研究的質量控制、初稿討論和制定。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過了遵義醫科大學附屬醫院倫理審查委員會的批準，審批號：KLLY?2022?192。

1.2 文獻研究

1.2.1 文獻檢索

以“缺血性腦卒中/中風/腦栓塞/腦血管意外/腦梗死”“教育/病人教育/病人教育/健康教育/健康促進/自我管理教育/延續性自我管理教育/教育管理”為中文檢索詞，以“ischemic stroke /apoplexy/cerebral embolism/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/brain infarction/cerebal ischemia/cerebral infarction”“education/health education/patient education/health promotion/self?management education/continuous self?management education /management education”為英文檢索詞。根據循證資源的“6S”證據金字塔模型[14]，自上而下系統檢索國內外的數據庫和網站，包括UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床醫學研究所指南（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、美國心臟協會/美國卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）、加拿大心臟與卒中基金會（Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC）、歐洲卒中組織網站（European Stroke Organisation，ESO）、Web of Science、MedLine、PubMed、EMbase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBM）、醫脈通等。檢索時限為建庫至2022年11月30日。

1.2.2 納入與排除標準

1.2.2.1 納入標準

1）研究對象為腦卒中病人，年齡≥18歲；2）研究內容主要關于腦卒中病人健康管理的研究，包括風險管理、評估和干預；3）文獻類型包括臨床決策、指南、專家共識、證據總結、Meta分析和系統評價；4）語種為中文或英文。

1.2.2.2 排除標準

1）資料不完整或無法獲取全文的文獻；2）重復出版或更新的文章；3）文獻為計劃、草稿或僅為摘要。

1.2.3 文獻的篩選與質量評價

由2名受過循證培訓的研究人員獨立根據納入與排除標準評估篩選文獻。在初步篩選過程中閱讀標題、摘要和關鍵詞。然后閱讀全文確定最終納入的文獻，并對納入的文獻進行質量評價。指南采用臨床研究與評價指南評估（AGREE Ⅱ）[15]進行評估，包括6個領域、23個條目和2個綜合評估項目。采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”計1～7分。對每個領域所有條目的總分標準化處理后，最終得到的分數就是該領域的分數。分數越高，表示指南的質量越高。專家共識和系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016年版）[16]的標準進行質量評價。在評價過程中，若2名研究者對納入文獻的評價意見存在爭議，則與第3名研究人員討論該問題，由第3名研究者閱讀全文后決定。當對不同來源的證據結論存在沖突時，遵循的納入原則為：優先選擇基于循證的證據，優先選擇高質量的證據，優先選擇最新發表的最權威的文獻[17]。

1.3 專家會議

1.3.1 組建專家小組

納入標準：1）在腦血管疾病、神經外科疾病相關領域工作10年以上；2）本科及以上學歷，中級及以上職稱，掌握本專業的護理知識和技能，具有豐富的臨床管理經驗。

1.3.2 專家會議的實施

在會議開始前由團隊人員負責分發健康管理方案調查問卷，向專家介紹研究背景、目的及研究意義，專家根據自己對健康管理方案各維度和各項指標的認知和理解，對干預方案提出建議和修訂意見。會議結束后研究人員梳理了每位專家的意見、建議和反饋，并進行討論，隨后根據專家意見再結合疾病特點及干預模式完善干預內容和形式。

1.4 統計學方法

采用Excel和SPSS 29.0軟件進行統計分析。使用頻數、百分比（%）描述專家的基本信息。采用專家權威系數（Cr）評估咨詢結果的可信度，專家權威系數取決于專家判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs），專家權威系數=（專家判斷系數+熟悉程度系數）/2。專家熟悉程度從“很熟悉”至“很不熟悉”分別計0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。專家權威系數包括理論分析（大=0.5；中=0.4；小=0.3）、實踐經驗（大=0.3；中=0.2；小=0.1）、參考國內外資料（大=0.1；中=0.1；小=0.1）和主觀判斷（大=0.1；中=0.1；小=0.1）4個方面。專家權威系數gt;0.70，表示專家意見可靠。

2" 結果

2.1 納入文獻的基本情況

共納入4 199篇相關文獻，剔除重復文獻和閱讀標題、摘要、全文后不符合要求的文獻，最終納入19篇文獻，包括13篇指南[18?30]、3篇系統評價[31?33]和3篇專家共識[34?36]。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南

共納入13篇指南[18?30]，其中10篇指南[19?23，25?29]6個領域標準化百分比≥60%，2篇指南[24，30]5個領域標準化百分比≥60%，1篇指南[18]4個領域標準化百分比≥60%；10篇指南[19?23，25?29]質量評價為A級，3篇指南[18，24，30]質量評價為B級。13篇指南均納入。

2.2.2 專家共識

共納入3項專家共識[34?36]。除評價標準中項目6，其他項目評價結果均為“是”。文獻總體質量較好，因此均納入。

2.2.3 系統評價

共納入3篇系統評價[31?33]。Boehme等[31]系統評價質量評價結果中第6項“是否由2名或者以上的評價者獨立完成文獻質量評價？”的評價結果為“不清楚”，其他項目的評價結果均為“是”。Luo等[32]及Mariana De Aquino Mirando等[33]的系統評價所有項目的評價結果均為“是”。納入的系統評價研究設計較為完整、整體質量良好，經研究組討論后全部納入。

2.3 專家函詢結果

2.3.1 專家基本情況

共邀請7名腦血管病領域專業人員對干預方案初稿進行討論，其中男3人（37.5%），女4人（62.5%）；年齡（43.75±7.87）歲；工作時間為10～30（19.50±7.62）年，納入專家基本情況見表2。

2.3.2 專家的權威程度

本研究專家判斷依據系數、熟悉程度系數和權威系數分別為0.86，0.85，0.86，權威系數大于0.7，咨詢結果可靠。

2.3.3 專家論證定稿

根據專家的咨詢和小組討論的意見，結合疾病的特點，對各項指標進行修訂。1）急性期：此期病人由于疾病的突發，身體和心理受不同程度的影響，病人對醫療、護理內容更感興趣，因此需主要針對缺血性腦卒中疾病相關知識、心理評估和管理方面進行健康教育并在穩定期早期活動增加跌倒、墜床的預防策略。2）出院前：病人對預防疾病復發和養成健康生活方式的知識更感興趣。因此，在此期需重點對病人生活方式改變、堅持服藥的重要性、服藥的注意事項及腦卒中發病癥狀方面進行健康教育。3）建議將“出院后的藥物管理”改為“出院后規律服藥的意義和注意事項”。4）建議針對血壓、血糖的管理應明確具體的目標值，針對病人煙酒等情況需具體數值，明確具體的血壓測量方法及時間。最終形成包括4個一級指標、19個二級指標、70個三級指標的缺血性腦卒中病人健康管理方案，主要涉及急性期的健康教育、穩定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復期的健康教育4個方面。詳見表3。

3" 討論

3.1 構建的腦卒中住院病人健康教育方案具有可靠性和科學性

本研究基于慢性病軌跡模式，通過文獻研究、專家會議等多種方法結合慢性病軌跡模式和疾病特點，從急性期的健康教育、穩定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復期的健康教育方面構建缺血性腦卒中病人健康管理方案。本研究遴選的專家均在腦血管疾病相關領域具有較高的學術水平和豐富臨床治療經驗或護理經驗，對腦卒中復發有很好的了解。專家對干預方案不足的地方提出意見，對于不符合的內容建議刪除或更改，以確保成果的科學性和權威性。本研究中專家判斷系數、熟悉程度系數和權威系數分別為0.86，0.85，0.86，均大于0.7，說明專家的權威性較高，結果可信。本研究構建的健康管理方案以理論為基礎，基于缺血性腦卒中復發風險感知現狀及影響因素分析的研究結果，結合文獻分析、研究組會議和專家會議方法，并根據病人疾病的具體需求和情況進行調整。該方案不僅具有充分的理論基礎，且蘊含著豐富的實踐經驗。因此，本研究構建的健康管理方案包括病情監測和管理、急性期活動與營養管理、缺血性腦卒中疾病相關知識健康教育、運動干預、飲食與營養干預、藥物管理、腦卒中復發危險因素管理、社會心理干預等，具有一定的科學性。

3.2 腦卒中住院病人健康教育方案具有實用性

《“健康中國2030”規劃綱要》[37]指出，健康是促進人全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，應優化衛生服務，促進疾病早日康復。健康教育是預防疾病發展幫助病人維持健康或管理慢性病，促進病人健康的方式之一。本研究構建的健康管理干預措施以理論為基礎，并根據病人疾病特點、疾病發展過程以及病人的個體化需求和情況進行調整，構建了有針對性的健康管理方案，為護士及時、有效預防和控制腦卒中后復發相關危險因素，提高護理服務質量，鼓勵病人遵守治療方案和促進健康行為改變改善健康狀況。健康管理方案包括急性期的健康教育、穩定期的健康教育、出院前期的健康教育和康復期的健康教育，通過為病人及其家屬面對面提供更詳細、更全面的健康管理，能改善病人對缺血性腦卒中復發相關危險因素的感知易感性和感知嚴重性，促進病人采取健康的生活方式，提高病人控制生活的能力，最終改善健康。在臨床實踐中易于實施，能提高病人臨床意識，更早地識別復發風險，更好地促進專業預防。

4" 小結

本研究以慢性病軌跡模式為理論基礎，通過文獻研究、專家小組會議等方法構建了缺血性腦卒中病人健康管理方案，充分考慮臨床護理實際工作，指標構建方法科學、合理，指標內容切實可信，包括急性期、穩定期、出院前期和康復期健康教育4個方面內容，可為缺血性腦卒中病人的健康管理提供參考依據。

參考文獻：

[1]" Anon.Global，regional，and national burden of neurological disorders，1990-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J].The Lancet Neurology，2019，18（5）：459-480.

[2]" WANG Y J，LI Z X，GU H Q，et al.China stroke statistics：an update on the 2019 report from the National Center for Healthcare Quality Management in Neurological Diseases，China National Clinical Research Center for Neurological Diseases，the Chinese Stroke Association，National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention and Institute for Global Neuroscience and Stroke collaborations[J].Stroke Vasc Neurol，2022，7（5）：415-450.

[3]" YAO Q，ZHANG B Y，LIN Y D，et al.Association between post-stroke smoking and stroke recurrence in first-ever ischemic stroke survivors：based on a 10-year prospective cohort[J].Neurological Sciences，2023，44（10）：3595-3605.

[4]" BANGAD A，ABBASI M，DE HAVENON A.Secondary ischemic stroke prevention[J].Neurotherapeutics，2023，20（3）：721-731.

[5]" LI X，WU C，LU J，et al.Cardiovascular risk factors in China：a nationwide population-based cohort study[J].Lancet Public Health，2020，5（12）：e672-e681.

[6]" CHEN B，DOU Y，YU X，et al.Influence of internet-based health management on control of clinical parameters in patients with hypertension：four-year longitudinal study[J].J Med Internet Res，2023，25：e42896.

[7]" HU X J，WU H F，LI Y T，et al.Influence of health education on clinical parameters in type 2 diabetic subjects with and without hypertension：a longitudinal，comparative analysis in routine primary care settings[J].Diabetes Res Clin Pract，2020，170：108539.

[8]" GUO L，GUO Y，BOOTH J，et al.Experiences of health management among people at high risk of stroke in China：a qualitative study[J].Nurs Open，2023，10（2）：613-622.

[9]" CORBIN J M.The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model：an update[J].Journal of Pediatric Health Care，1998，12（1）：33-41.

[10]" TANG X P，SUN H，GE S，et al.Experiences and needs of older adults at different stages of cerebral infarction based on trajectory theory--a qualitative study[J].Nursing Open，2023，10（3）：1482-1491.

[11]" TONG Y X.Efficacy of the chronic disease trajectory model for nutritional support in patients with gastric cancer[J].Nutrition and Cancer，2023，75（1）：296-301.

[12]" JIANG L L，ZHOU Y，ZHANG L，et al.Stroke health management：novel strategies for the prevention of recurrent ischemic stroke[J].Frontiers in Neurology，2022，13：1018794.

[13]" YUAN K，CHEN J J，XU P F，et al.A nomogram for predicting stroke recurrence among young adults[J].Stroke，2020，51（6）：1865-1867.

[14]" ALPER B S，HAYNES R B.EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance[J].Evid Based Med，2016，21（4）：123-125.

[15]" BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，et al.AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting，and evaluation in health care[J].Preventive Medicine，2010，51（5）：421-424.

[16]" The Joanna Briggs Institute.Critical appraisal tools[EB/OL].[2024-05-01].https：//joannabriggs.org/critical-appraisal-tools.

[17]" 葉明明，翁瑛麗，趙博倫，等.腦卒中后失語癥病人篩查和護理的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2021，56（3）：439-444.

YE M M，WEN Y L，ZHAO B L，et al.Summary of the best evidence for screening and nursing of post-stroke aphasia patients[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56 （3）：439-444

[18]" 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

Neurology Branch of Chinese Medical Association，Cerebrovascular Disease Group of Neurology Branch of Chinese Medical Association.Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke 2018[J].Chinese Journal of Neurology，2018，51（9）：666-682.

[19]" BOULANGER J M，LINDSAY M P，GUBITZ G，et al.Canadian stroke best practice recommendations for acute stroke management：prehospital，emergency department，and acute inpatient stroke care，6th edition，update 2018[J].Int J Stroke，2018，13（9）：949-984.

[20]" WINSTEIN C J，STEIN J，ARENA R，et al.Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery：a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association[J].Stroke，2016，47（6）：e98-e169.

[21]" GLADSTONE D J，LINDSAY M P，DOUKETIS J，et al.Canadian stroke best practice recommendations：secondary prevention of stroke update 2020[J].The Canadian Journal of Neurological Sciences，2022，49（3）：315-337.

[22]" Scottish Collegiate Guideline Network.Clinical guidelines for stroke management[EB/OL].（2021-05-13）[2024-04-14].https：//informme.org.

[23]" 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經科雜志，2017，50（6）：405-412.

Chinese Medical Association Neurology Branch，Chinese Medical Association Neurology Branch Neurorehabilitation Group，Chinese Medical Association Neurology Branch Cerebrovascular Disease Group.Guidelines for early rehabilitation treatment of stroke in China[J].Chinese Journal of Neurology，2017，50（6）：405-412.

[24]" POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2019，50（12）：e344-e418.

[25]" TEASELL R，SALBACH N M，FOLEY N，et al.Canadian stroke best practice recommendations：rehabilitation，recovery，and community participation following stroke.part one：rehabilitation and recovery following stroke; 6th edition update 2019[J].International Journal of Stroke，2020，15（7）：763-788.

[26]" CAO Y，YU S L，ZHANG Q，et al.Chinese Stroke Association guidelines for clinical management of cerebrovascular disorders：executive summary and 2019 update of clinical management of intracerebral haemorrhage[J].Stroke and Vascular Neurology，2020，5（4）：396-402.

[27]" FORD B，PEELA S，ROBERTS C.Secondary prevention of ischemic stroke：updated guidelines from AHA/ASA[J].American Family Physician，2022，105（1）：99-102.

[28]" WEIN T，LINDSAY M P，C?Té R，et al.Canadian stroke best practice recommendations：secondary prevention of stroke，sixth edition practice guidelines，update 2017[J].International Journal of Stroke，2018，13（4）：420-443.

[29]" 國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會.中國腦卒中防治指導規范[EB/OL].（2021-08-27）[2024-04-07].http：//www.nhc.gov.cn/wjw/web/ydd.shtml.

National Health and Family Planning Commission Stroke Prevention and Control Engineering Committee.Chinese guidelines for stroke prevention and control[EB/OL].（2021-08-27）[2024-04-07].http：//www.nhc.gov.cn/wjw/web/ydd.shtml.

[30]" Australia Stroke Foundation.Clinical guidelines for stroke management 2017[EB/OL].（2017-09-07）[2024-04-14].https：//informme.org.au/en/Guidelines/Clinical-Guidelinesfor-Stroke-Management-2017.

[31]" BOEHME C，TOELL T，LANG W，et al.Longer term patient management following stroke：a systematic review[J].International Journal of Stroke，2021，16（8）：917-926.

[32]" LUO L，MENG H，WANG Z，et al.Effect of high-intensity exercise on cardiorespiratory fitness in stroke survivors：a systematic review and meta-analysis[J].Ann Phys Rehabil Med，2020，63（1）：59-68.

[33]" MARIANA DE AQUINO MIRANDA J，MENDES BORGES V，BAZAN R，et al.Early mobilization in acute stroke phase：a systematic review[J].Topics in Stroke Rehabilitation，2023，30（2）：157-168.

[34]" BILLINGER S A，ARENA R，BERNHARDT J，et al.Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45（8）：2532-2553.

[35]" DOEHNER W，MAZIGHI M，HOFMANN B M，et al.Cardiovascular care of patients with stroke and high risk of stroke：the need for interdisciplinary action：a consensus report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table[J].Eur J Prev Cardiol，2020，27（7）：682-692.

[36]" MAHMOOD A，DESHMUKH A，NATARAJAN M，et al.Development of strategies to support home-based exercise adherence after stroke：a Delphi consensus[J].BMJ Open，2022，12（1）：e055946.

[37]" 中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[EB/OL].（2016-10-25）[2024-04-08].https：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm？eqid=eff3dbfc00042fb10.00000026 45c4514.

The Central Committee of the Communist Party of China and the State Council have issued the \"healthy China 2030\" plan outline[EB/OL].（2016-10-25）[2024-04-08].https：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm？eqid=eff3dbfc00042fb10.000000 2645c4514.