縮減約束護理模式在ICU氣管插管患者風險事件及睡眠改善中的應用

摘要 目的：觀察重癥監護室（ICU）氣管插管患者接受縮減約束護理模式的價值。方法：選取2022年9月至2023年9月廈門大學附屬第一醫院ICU收治的氣管插管患者92例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組開展常規護理，觀察組開展縮減約束護理模式。評比患者風險事件、不適感受、睡眠質量。結果：風險事件比較，觀察組總發生率較對照組下降幅度更大，差異有統計學意義（Plt;0.05）；中文版ICU患者不適評估量表（IPREA）比較，觀察組干預后下降趨勢較對照組更明顯，差異有統計學意義（Plt;0.05）；中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ）比較，觀察組干預后增加趨勢較對照組更明顯，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：ICU氣管插管患者接受縮減約束護理模式，能明顯控制風險事件，減少不適感受，改善睡眠質量。

關鍵詞 重癥監護；氣管插管；縮減約束護理模式；睡眠質量；不適感受；非計劃拔管;皮膚損傷；睡眠障礙

Application of Reduced Restraint Nursing Mode in Risk Events and Sleep Improvement in Patients with Tracheal Intubation in ICUYAN Xiaoling，WU Luqing

（Department of Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China）

Abstract Objective：To observe the value of reduced restraint nursing in patients with tracheal intubation in intensive care unit（ICU）.Methods：A total of 92 patients with endotracheal intubation were selected from the ICU of our hospital（sample period from September 2022 to September 2023） and divided into 2 groups According to the random number table method，with 46 cases in each group.The control group carried out routine nursing，the observation group carried out reduced restraint nursing mode.Risk events，discomfort，and sleep quality were evaluated.Results：Compared with the control group，the total incidence of risk events in the observation group decreased significantly，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Compared with the Chinese version of ICU Patient Discomfort Assessment Scale（IPREA），the observation group showed a more obvious downward trend after intervention than the control group，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Compared with the Chinese version of Richards-Campbell Sleep Scale（RCSQ），the increase trend of the observation group after intervention was more obvious than that of the control group，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Conclusion：Patients with tracheal intubation in ICU can significantly control risk events，reduce discomfort and improve sleep quality after receiving reduced restraint nursing mode.

Keywords Intensive care; Tracheal intubation; Reduced restraint nursing model; Sleep quality; Discomfort; Unplanned extubation; skin injury; Sleep disorder

中圖分類號：R338.63；R473.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.07.053

氣管插管是重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）患者一項常見治療措施，主要起到開放氣道、輔助呼吸、減輕氣道梗阻等目的。同時對ICU氣管插管患者采取約束，可最大限度減少自我傷害［1］。但患者因病痛折磨與約束限制，軀體明顯不適感，普遍伴有各種負性心理。同時由于心理與生理應激反應，存在程度不等睡眠障礙，表現為睡眠時間片段化、零碎化，多為淺睡眠，夜醒頻繁［2］。而嚴重睡眠障礙易導致免疫力下降，甚至引起譫妄，加重病情和影響預后。另外在約束過程中也容易引起非計劃拔管、皮膚受損等風險事件［3］。澳大利亞循證醫學衛生保健中心于2013年倡導積極控制約束措施應用，對患者綜合評估基礎上合理采取約束。近些年ICU更加重視縮減約束，使患者身體約束率明顯下降。但鮮有研究從睡眠、不適感受、風險事件等方面觀察縮減約束護理模式的價值。基于此，本文深入探討ICU氣管插管患者接受縮減約束護理模式對睡眠、不適感受、風險事件的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年9月至2023年9月廈門大學附屬第一醫院ICU收治的氣管插管患者92例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男25例，女21例；年齡23～72歲，平均年齡（48.39±6.37）歲；氣管插管時間77～96 h，平均氣管插管時間（84.59±4.38）h；進ICU 24 h內急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）11～25分，平均APACHEⅡ（18.16±2.06）分。觀察組中男26例，女20例；年齡25～71歲，平均年齡（48.65±6.12）歲；氣管插管時間75～93 h，平均氣管插管時間（83.32±4.55）h；進ICU 24 h內APACHEⅡ評分13～26分，平均APACHEⅡ（18.25±2.11）分。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 1）ICU氣管插管72 h以上；2）年齡不低于18歲；3）約束前皮膚無破損、末梢循環正常；4）患者或家屬對研究流程知情。

1.3 排除標準 1）同時行氣管切開者；2）存在明顯出血傾向；3）合并骨折需保持功能位或肢體牽引；4）合并皮膚病、肢體水腫；5）精神障礙，認知異常。

1.4 研究方法 對照組開展常規護理，由ICU護理人員綜合患者意識水平、病情變化、肢體運動情況、皮膚狀態等作出全方位評估，并向患者和家屬進行明確告知，征得同意后選擇相應約束工具，對其實施約束，合理控制松緊度；以2 h作為間隔時間，定期放松一次約束帶；并注意對約束帶末梢循環情況進行監測，有異常情況時需第一時間處理；另外，落實對患者基礎健康宣教、負面情緒疏導、體征監測等措施。

觀察組開展縮減約束護理模式，1）組建縮減約束護理小組：ICU護士長任組長，選取ICU1名主治醫師、2名主管護師與4名責任護士成立護理小組，小組成員接受培訓，學習各種評估工具使用方法，掌握ICU氣管插管患者護理需求。2）編制約束方案：根據ICU氣管插管患者各種不良事件風險因素，并綜合運用疼痛評估量表、重癥監護譫妄篩查量表、Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）、肌力評分等，制定符合ICU氣管插管患者的縮減約束計劃。a.RASS鎮靜評分-4分及以下，肌力評分2級及以下，意識無障礙，了解置管意義，依從性高，心態穩定者，判定不用約束；b.注意力難以集中或定向異常，肌力評分2級以上，存在疼痛感，有明顯焦慮、緊張情緒，依從性一般，置管數量2條及以上，判定采取替代措施；c.RASS鎮靜評分-3至0分，肌力評分2級以上，既往腦血管病癥，既往使用可導致精神癥狀的藥物，判定采取預防性約束；d.存在明顯躁動、譫妄，肌力評分2級以上，有強烈恐懼、緊張等情緒，依從性差，使用鎮靜鎮痛藥物導致的不良反應，判定采取完全約束。3）約束中管理：以2 h作為間隔時間，注意檢查患者約束帶松緊度、局部皮膚是否出現壓迫損傷，觀察氣管插管深度、外留長度以及導管是否脫落；如果約束肢體存在水腫，可將軟枕墊在下方，將患肢適當抬高，并將棉墊放在約束帶內，起到保護作用；若皮膚出現損傷，可在受損皮膚部位貼上水膠體敷料透明貼進行保護，并更換到其他部位進行約束；如果管道出現脫落，通過棉帶進行妥善固定；各班護士交接過程中，根據縮減約束方案對患者約束必要性重新進行評估，合理調整約束方案。

1.5 觀察指標 1）風險事件：對氣管插管階段中非計劃拔管、皮膚損傷、導管脫落例數進行統計；2）不適感受：參考中文版ICU患者不適評估量表（Inconforts des Patients de RE Animation，IPREA）進行干預前（入ICU）與干預后（出ICU）評估，從心理與軀體、生理需求、環境三方面評分，條目共17項，各條目分值0至10分，分值升高表明不適感受越強烈；3）睡眠質量：參考中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards-campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）進行干預前（入ICU）與干預后（出ICU）評估，從睡眠深度、夜間覺醒、重回入睡、睡眠質量、睡眠潛伏期5方面評分，每一維度采取百分制，分值升高表明睡眠障礙越少。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者風險事件比較 風險事件比較，觀察組總發生率較對照組下降幅度更大，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者不適感受比較 IPREA評分比較，觀察組干預后下降趨勢較對照組更明顯，差異有統計學意義（Plt;0.05）；干預前IPREA評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者睡眠質量比較 RCSQ評分比較，觀察組干預后增加趨勢較對照組更明顯，差異有統計學意義（Plt;0.05）；干預前RCSQ評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

3 討論

ICU氣管插管患者普遍接受身體約束，盡管能夠防止個人躁動、激怒等行為造成的身體損害，確保相關治療措施順利開展［4］。但進行身體約束過程中，也會明顯加重患者心理、生理痛苦，導致嚴重軀體不適，引起焦慮、抑郁等負性心理，一定程度影響康復［5］。同時睡眠障礙也是此類患者最為常見的問題，嚴重睡眠障礙一方面會造成負面情緒加重，另一方面還會減少體內垂體前葉生長素生成，造成神經衰弱［6］。ICU氣管插管患者因為病情相對嚴重，睡眠障礙發生會造成血壓、心率異常變化，提高心肌梗死、心律失常等風險，影響病情恢復。由此可見，對ICU氣管插管患者適當縮減約束措施有重要意義。

李佳星等［7］報道，縮減約束方案應用于ICU氣管插管患者，可有效預防非計劃性拔管、皮膚損傷發生，降低身體約束率。徐思思等［8］研究指出，ICU氣管插管患者接受縮減約束護理模式可減輕負性情緒，降低不良事件風險。本研究得知，觀察組風險事件總發生率低于對照組，IPREA評分干預后低于對照組，提示縮減約束護理模式能控制風險事件，減少不適感受。分析原因，縮減約束護理模式全面評估患者各方面情況，明確采取約束措施的必要性，并及時進行約束方案調整，最大限度縮短約束時長。并在約束期間及時觀察患者情況，做好皮膚護理、約束帶管理、管道管理，從而減少約束期間不適感受。同時為減少約束時間，為患者提供活動機會，做好病情監測、看護，及時發現和處理異常，有助于控制風險事件出現［9］。本研究顯示，觀察組RCSQ評分干預后較對照組提升明顯，可見縮減約束護理模式能改善患者睡眠質量，減少睡眠障礙。分析原因，縮減約束護理模式結合患者個體化評估結果，能夠有效控制不必要的約束措施，減少身體束縛感和不適體驗，提高身心舒適度，減輕生理應激反應［10］。同時該護理模式中護士從患者角度出發，做好約束過程中的管理，強化病情監測、皮膚保護等措施，減少患者過度擔憂、顧慮，解除身心痛苦，緩解負面情緒對睡眠造成的影響，促進患者入睡，逐漸改善睡眠質量。

綜上所述，縮減約束護理模式可減少ICU氣管插管患者風險事件，緩解不適感受，改善睡眠質量。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

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