民機機載管理單元空中未啟動嚴重質量問題帶來的質量管理思考

【摘要】本文針對一起民機機載管理單元空中未啟動嚴重質量問題，從問題表象深入質量管理層面進行了分析，并從提升人員質量意識、規范生產流程、建立信息化管理系統等方面提出了對質量管理工作的思考。對提高企業總體質量管理能力、提升質量形勢提出了對策和建議。

【關鍵詞】嚴重質量問題|質量管理|思考

一、問題描述

某型民用運輸機定檢后開展試飛，在地面準備時機載管理單元未提示故障，在飛行過程中出現顯示器卡滯現象，后間接造成飛機無法獨立返航的嚴重質量問題。

二、問題定位

機載管理單元是運輸機機上數據控制中心，負責數據交換，實現各終端之間的數據通訊、時間同步、網絡管理等。根據技術歸零分析結論，造成上述質量問題的原因在于機載管理單元中的中央處理模塊存儲器件硬件故障。而導致該硬件故障的直接原因是該存儲器件的23號引腳晃動，初步分析為制造中的焊接環節引起。

經放大鏡查看，器件23號管腳存在趾部少錫、焊盤焊錫不飽滿現象。通過紫光燈查看三防漆，該管腳周圍三防漆均勻連續，未有稀釋或破壞的情況。因此判斷引腳少錫發生在模塊裝配的三防工序前，因此需要進一步從質量管理環節排查原因。

三、管理原因分析

為進一步分析質量管理環節的原因，根據模塊裝配工藝規程以及中央處理模塊裝配中涉及的焊接過程，我們建立管理歸零分析樹如圖1所示。

（一）電裝過程

觀察中央處理模塊上存儲器，發現器件引腳潤濕良好，無少錫現象；模塊電裝過程記錄完整，檢驗記錄顯示互檢、專檢均合格，因此可排除電裝過程的因素。

（二）手工焊接過程

手工焊接過程不涉及此器件，且生產過程記錄完整，過程檢驗合格。因此可排除手工焊接過程的因素。

（三）調試過程

工廠對中央處理模塊的調試工序包括：飛線、故障定位、拆除飛線、整理焊盤、重新補焊、檢驗。復查調試記錄單情況如下：

（1）3月2日，操作員對存儲器的供電電源、控制板、地址線進行測試。處理措施為對存儲器的地址線、數據線管腳飛線。操作員及檢驗員均有簽章。

（2）3月4日，調試過程結束，拆除飛線。處理措施為拆除存儲器上用于測量的飛線。操作員有簽章，未查見檢驗員簽章。

（3）3月5日，調試完成后設計員填寫了調試結論。

經上述排查可知，調試過程均圍繞存儲器進行，以上操作可能導致存儲器引腳少錫。需進一步從人員技能、按規操作、設備、物料、工藝方法、環境等六個維度逐一分析排查。

1.人員技能水平

操作人員依據工廠《電裝人員資格認證管理要求》取得了上崗資格證。經過實際操作可見器件引腳潤濕良好，無少錫現象，說明操作人員技能水平不是造成本次質量問題的原因。

2.人員按規操作

根據工藝規程，飛線操作的工藝要求流程為：拆除飛線、整理焊盤、重新補焊、檢驗。拆除飛線存在帶走焊料的可能，因而需要重新整理焊盤，再重新補焊以確保焊點符合要求。隨后提交檢驗人員檢驗無誤后轉入下一工序。若操作人員未按要求整理焊盤及重新補焊會導致器件引腳少錫問題。

經查調試過程發現，第二次記錄中無檢驗記錄，我們由此推斷操作人員拆除飛線后未執行后續操作，且未經過檢驗。經回溯分析，調試結束后設計員確實未及時將器件提交檢驗，后續直接流轉至下一道三防工序。

3.設備

由于該操作涉及的設備僅為電烙鐵，若設備異常將會導致無法完成正常焊接工序。既然前期已通過飛線方式完成了調試，說明設備不是造成本次質量問題的原因。

4.物料

存儲器引腳及焊錫絲物料自身的質量情況也將是導致質量問題的原因之一。由于工廠內同批次使用的焊錫絲及存儲器型號均一致，每批次均有合格證，且已大規模使用，近年來暫未發現由于上述物料質量而導致的質量問題，故物料質量不是造成本次質量問題的原因。

5.工藝方法

根據工廠《印制板工藝規范》規定，存儲器焊點應潤濕良好，無空洞、氣泡、拉尖、受擾等缺陷；器件引腳根部有爬錫但不接觸元器件本體。且該工藝流程面向工廠內所有產品，與業內通用標準IPC-A-610《電子組件的可接受性》和IPC-7711/7721《電子組件的返工、返修和維修》保持一致，因此工藝方法不是造成本次質量問題的原因。

6.環境

經查工廠調試過程的環境溫度及濕度記錄卡，相關控制情況均符合工廠《電裝生產環境控制管理要求》，環境中不存在可能導致引腳少錫的因素，故環境因素不是造成本次質量問題的原因。

（四）原因分析小結

工廠操作人員在調試中央處理模塊過程中對存儲器引腳實施了飛線，在拆除飛線后未按照工藝要求處理，也未按流程提交檢驗，導致焊接隱患未能發現。在產品裝機經歷長期振動后誘發了引腳脫焊，其對應的地址線失效，數據被寫入錯誤地址導致存儲器中數據改寫，軟件運行異常從而引發了管理單元上電未啟動問題。

四、對質量管理工作的思考

綜上所述，我們認為造成機載管理單元空中未啟動質量問題的根本原因是生產和服務提供的控制環節存在漏洞。一是操作人員違反工藝紀律，未按照工藝規范要求執行；二是生產過程監管不到位，存在管理漏洞；三是信息化管理能力不足，造成管理過程合規與否過多依賴人自身的素質。針對發現的三個問題，我們從質量管理方面提出以下三方面思考。

（一）加強工藝規范宣貫，強化人員質量意識

產品一線操作人員質量意識不強，未按工藝規程開展工作是造成本次質量問題的首要原因。工藝規程規定了每個生產環節的操作步驟、方法和要求，確保操作人員按規工作才能保證產品的質量一致性和穩定性。而確保按規開展的前提一方面基于工廠建立的質量管理體系，另一方面還在于全員質量意識的提升。質量意識是對質量的認知和態度。認知可以通過培訓等手段提升，態度則是出于對產品質量的重視而產生的內在敬畏意識。

因此加強全員質量意識，加大質量宣傳的力度是最根本的整改措施。一是通過對工藝規范的宣貫，進一步強調按規行事的重要性，從而提高一線操作人員的質量意識；二是以點帶面，舉一反三到整個生產環節，擴大至工廠所有從事質量工作相關的人員，通過全員“回頭看”對照反思，進一步完善工廠的質量管理體系，從而有效提升全員的質量意識。

（二）增設關鍵檢驗點，填補質量管理漏洞

生產過程的質量監督環節存在漏洞是導致該問題的直接原因。追溯過程可以發現：首先體系文件對流程人員設置不合理。產品調試流程責任主體均為設計員，每個環節均由設計員提交并流轉；其次沒有對檢驗情況設立復查點或再確認環節，一旦出現流程的“遺漏”或“跳躍”而未被發現，將埋下質量問題的隱患。

因此補足生產調試過程中的監控漏洞，完善質量管理體系是最直接的解決措施。一是增設領導審批環節。產品流轉至電裝工位進行加工處理，經檢驗人員檢驗后，增設由“部門領導”審批環節。二是規避產品流轉過程中其他人為因素，避免操作員及檢驗員之外的其他人員接觸產品，改由操作人員完成操作后直接提交檢驗，這樣可避免不必要的更改或引入不可控因素。

（三）建立生產信息化系統，提高數字化管控能力

產品生產過程人為控制因素較多，缺乏信息化管理的方法和工具是導致該問題的深層次原因。在遺漏工序時如果參與人員缺乏質量意識，且后續再沒有預警或回看機制，則整個流程就將帶著缺項狀態繼續流轉，存在極大質量隱患。

針對該問題，工廠應建立生產執行系統，所有生產工序和檢驗確認環節均進行信息化管理，這是進一步提升管理質量的有力措施。做到信息系統的工序與工藝文件工序一一對應；生產線上每個產品的工序進展情況、檢驗確認情況一目了然；對關鍵環節設立警示提醒，如未經經驗員、部門領導等確認，相應流程進行提醒，且在前一道工序通過審批前，后一道工序無法啟動。通過上述信息化監控可確保生產加工流程不會出現工序遺漏或跳躍的問題，從而最大程度減少人為因素帶來的錯誤。

五、結語

許多一般質量問題甚至嚴重質量問題的發生都并非源于重大失誤，往往只是一次遺漏、一個失誤即埋下了后續質量問題發生的隱患。本次機載管理單元空中不啟動問題就是由于操作人員未按要求整理焊盤并重新補焊，導致存儲器件引腳少錫，且未及時將產品提交檢驗引起的。該故障暴露出工廠相關人員質量意識薄弱，未按照工藝規范要求執行、生產過程監管不到位，存在管理漏洞、信息化管理能力不足，造成管理過程合規與否過多依賴人自身的素質等多項問題。通過對相關人員的質量教育及嚴肅處理，提高了人員質量意識；完善了工廠產品加工流程相關要求；并建立生產執行系統，依靠信息化管理，杜絕了后續再次發生工序遺漏或跳步的隱患，為提高工廠總體質量管理能力，提升質量形勢打下了扎實的基礎。中國軍轉民

（作者單位：海裝上海局駐上海地區第十軍事代表室）