糖尿病胃腸道病變的治療

專家簡(jiǎn)介

徐向進(jìn)，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)任南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，兼任全軍內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員、南京軍區(qū)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主任委員，福建省中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)委員、福建省骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)副主任委員，福建醫(yī)科大學(xué)、第一軍醫(yī)大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)兼職教授、碩士生導(dǎo)師。從事內(nèi)分泌臨床工作20年，獲省、部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)核心期刊上發(fā)表論文50篇，主編專著1部。擅長(zhǎng)糖尿病慢性大血管、微血管并發(fā)癥的治療。

糖尿病胃腸道病變十分常見，可見于3/4以上糖尿病患者，且病變可發(fā)生在從食管至直腸的消化道的各個(gè)部分，稱之為糖尿病性胃腸病。

糖尿病性食管病變

糖尿病食管病變臨床上常表現(xiàn)為咽下困難和胃灼痛等癥狀。吞咽困難比較少見，胃排空異常的患者食管反流很常見，與周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變有關(guān)。動(dòng)態(tài)X線檢查顯示：原發(fā)蠕動(dòng)的缺失減弱，平臥狀態(tài)食管排空顯著延遲。對(duì)于有吞咽不暢癥狀的患者，要注意食管器質(zhì)性病變及糖尿病念珠菌性食管炎。

本病的治療原則是積極控制糖尿病，隨著糖尿病的控制，食管動(dòng)力狀態(tài)可隨之改善，同時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物如愛(ài)維治、彌可保等。對(duì)于無(wú)食管癥狀的患者，不需治療。有胃灼痛者可試用氫氧化鋁凝膠等抗酸藥，有吞咽困難者可試用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）或多潘立酮（嗎丁啉）、西沙必利（普瑞博思）、莫沙必利。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的念珠菌性食管炎選用酮康唑或氟康唑等治療。

糖尿病性胃輕癱

糖尿病胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)為胃平滑肌收縮力減低，胃排空延遲，食物潴留。典型癥狀為腹脹、厭食、噯氣、惡心、嘔吐，癥狀通常在餐后最為嚴(yán)重。1958年Kassander將其命名為糖尿病性胃輕癱。以往認(rèn)為本病少見，未引起重視。自從開展核素胃排空測(cè)定后，近10年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其患病率為50％左右。

糖尿病胃動(dòng)力障礙的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與糖尿病自主神經(jīng)病變及胃腸激素失衡有關(guān)。高血糖時(shí)，生長(zhǎng)激素抑制因子分泌減少，對(duì)促胃液素的抑制作用減低，使促胃液素分泌增加。促胃液素可使胃排空減慢，糖尿病患者高促胃液素血癥可導(dǎo)致胃排空障礙，加重胃輕癱癥狀。另一方面，血糖水平在影響胃動(dòng)力方面也起著重要作用，血糖控制不能達(dá)到理想水平的患者，其臨床癥狀較明顯。近年來(lái)糖尿病胃動(dòng)力障礙日益受到重視，尤其對(duì)1型糖尿病的報(bào)道較多，近來(lái)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的發(fā)病率也較高。

總之，糖尿病患者的胃動(dòng)力障礙是多因素共同作用的結(jié)果，與代謝控制不良、病程長(zhǎng)、胰島功能差、低體重等因素密切相關(guān)，其中高血糖在胃動(dòng)力障礙的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用。

臨床上進(jìn)一步檢查可行:

1.胃腸造影可見胃擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱或消失，排空延遲和十二指腸壺腹（十二指腸球部）無(wú)張力，飯后12小時(shí)可有食物滯留胃內(nèi)。

2.胃鏡檢查可見胃體、胃竇部粘膜充血、水腫、糜爛。

3.胃電圖檢查胃蠕動(dòng)減弱。

4.核素法以99Tc摻入固體或液體食物中，進(jìn)行核素掃描檢查，判斷胃排空能力。

目前常用的治療方法有：

１.飲食：低脂飲食，多次少量進(jìn)食。

２.應(yīng)用增加胃排空率的藥物:如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）口服：10毫克/次，3次/天，不良反應(yīng)有昏睡、乏力、焦慮等。西沙必利或莫沙必利：5～10毫克，3次／天，口服。紅霉素是抗生素中唯一胃動(dòng)素激動(dòng)劑，增加固體和液體食物排空，可在餐后即刻應(yīng)用，單次劑量200毫克，靜脈注射。

３.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物: 如大劑量多種B族維生素、維生素E、三磷酸腺苷、愛(ài)維治、彌可保等。同時(shí)應(yīng)用活血化瘀，改善微循環(huán)的藥物，如山莨菪堿（654－2）、復(fù)方丹參片等。

糖尿病性腸病

糖尿病性腸病主要表現(xiàn)為糖尿病性腹瀉、糖尿病性便秘及腹瀉與便秘交替發(fā)生。這類患者一般病程長(zhǎng)，病情重，多并發(fā)有自主神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變，有報(bào)道其發(fā)病率為16.7％。

糖尿病性腹瀉或便秘的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，通常見于糖尿病控制不良合并有神經(jīng)病變的患者。自主神經(jīng)病變誘發(fā)腸動(dòng)力學(xué)改變，腸蠕動(dòng)減慢，分泌物通過(guò)小腸時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)的細(xì)菌過(guò)度繁殖，致使脂肪吸收不良，引起腹瀉。由于自主神經(jīng)病變，進(jìn)食后不能引起胃－結(jié)腸反射，可導(dǎo)致便秘。由于肛門括約肌的基礎(chǔ)張力明顯降低，出現(xiàn)排便失禁，也是自主神經(jīng)病變所致。

糖尿病性腹瀉患者血漿胃動(dòng)素水平顯著升高，可能與糖尿病患者易發(fā)生胃腸功能紊亂有關(guān)。胃動(dòng)素能刺激胃腸平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，具有強(qiáng)烈致腹瀉作用。糖尿病患者在胰島β細(xì)胞損傷時(shí)，胰腺外分泌功能常出現(xiàn)不同程度的障礙，引起脂肪吸收不良，可導(dǎo)致腹瀉。

糖尿病性腹瀉常常是慢性腹瀉，其臨床特征為頑固性、間歇性腹瀉，棕黃色水樣便，量較多，偶可伴里急后重。腹瀉可發(fā)生于任何時(shí)間，以夜間及清晨多見，每日少者3～5次，多者可達(dá)20～30次。有些患者伴有大便失禁或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，間歇期排便可正常。

糖尿病性便秘也是自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)，有糖尿病神經(jīng)病變者60％存在便秘。便秘為間歇性，也可與腹瀉交替發(fā)生。另外糖尿病患者慢性上腹痛常見于膽囊結(jié)石或廣泛性動(dòng)脈硬化造成的腸缺血。

1.糖尿病性腹瀉的治療 在有效控制糖尿病的基礎(chǔ)上，改善自主神經(jīng)功能，對(duì)癥治療、緩解癥狀。

（1）改善自主神經(jīng)功能：維生素B1100毫克、維生素B12500微克，肌內(nèi)注射，1次/天，2周為1個(gè)療程，應(yīng)用1～2個(gè)療程可使病情得到控制。

（2）止瀉藥物：如復(fù)方地芬諾酯、十六角蒙脫石（思密達(dá)）、洛派丁胺等。

（3）可樂(lè)定：是一種α2腎上腺素能促效劑，通過(guò)興奮腸道α2腎上腺素能受體，增加水和電解質(zhì)在腸道的吸收。開始劑量為0.1毫克，2次／天。3天后改為0.5毫克，2次／天。3周后停藥。

（4）胃腸動(dòng)力藥如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、西沙必利、莫沙必利等可增加胃腸動(dòng)力，減少細(xì)菌生長(zhǎng)。

（5）抗生素：部分糖尿病性腹瀉患者小腸上段細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，應(yīng)用黃連素及甲硝唑等抑制腸道菌群，對(duì)腹瀉有一定療效。

（6）脂肪瀉患者可給予消膽胺、胰酶制劑改善膽汁酸代謝，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝吸收。

（7）生長(zhǎng)抑素類似物：如善得定，有增加胃腸道吸收功能、抑制有強(qiáng)烈致腹瀉作用的胃腸激素的作用。

2.糖尿病性便秘的治療 高纖維膳食，或酌用瀉藥。西沙必利與多潘立酮合用對(duì)頑固性便秘可獲得良好效果。

總之，糖尿病胃腸道病變?cè)谔悄虿』颊咧谢疾÷矢撸R床癥狀變化多樣，并與糖代謝等綜合指標(biāo)控制差和周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變關(guān)系密切，我們應(yīng)該像控制糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥那樣，積極控制糖尿病胃腸道病變，減輕糖尿病患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。