走進糖尿病足的治療領域

外科治療新技術脫穎而出

糖尿病足在合理保守治療6周后仍不見好轉，則考慮手術治療，外科手術包括及時進行血管重建和截肢。下肢血流重建目的是挽救肢體，避免截肢，降低截肢的平面。方法有三大類，即手術、介入和干細胞移植。

手術方法主要有血管架橋術（最常用的手術方法）、取栓、動脈內膜剝脫術等。

介入指介入性血管成形術，屬于微創性血管腔內重建術。超細、超順滑導絲和各種構型導管的出現，使血管腔內介入技術有了蓬勃發展。具體包括經皮血管腔內球囊成形術（PTA），血管內支架植入術（STENT），準分子激光血管成形術（PELA）和血管內血栓斑塊旋切術（PAC）等。應用較多的技術是經皮血管腔內球囊成形術和血管內支架植入術。與外科手術相比，微創介入術具有血管開通時間快、住院時間短、無需全麻、保留大隱靜脈、可以重復手術以及和外科手術聯合應用等優點。需要注意的是無論采用傳統手術或腔內血管技術都有再次閉塞的風險，因此需要適當的輔助治療來提高通暢率。目前，藥物輔助治療主要是針對早期的血栓形成和中期的內膜增生，而對控制動脈粥樣硬化尚無特別有效的方法。另外，術后需隨訪監測，定期檢查踝肱指數、動脈造影和血管彩色超聲。

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首都醫科大學血管外科研究所在對伴有糖尿病的大、中動脈病變進行外科手術和血管腔內介入治療的基礎上，在國內首創用橈動脈行足背動脈搭橋，取得了較好的療效，手術成功率96.7%，達到國際先進水平，在國內居領先地位。

干細胞移植是目前國際上先進的醫療技術，通過閉塞的血管注入經過處理和提取的干細胞，使其形成新生的血管，改善側支循環，以挽救肢體。國內已開始研究并應用于臨床。自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病是一種簡單、安全、有效的方法，對于那些由于下肢遠端動脈流出無法進行下肢搭橋，及年老體弱、并伴發其他疾病不能接受手術搭橋的患者來說尤為適合。

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2003 年首都醫科大學血管外科研究所在國內率先開展應用自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血，取得了較好的臨床療效。此項技術在國際上領先。

2004年11月，蘇州大學附二院血管外科在蘇州地區首次運用自體骨髓干細胞移植技術治療糖尿病足，獲得成功。

2005年，全國第二家糖尿病足診治中心四川大學華西醫院通過干細胞移植成功治愈糖尿病足患者。

2005年4月，安陽市人民醫院采取骨髓干細胞移植的治療方法，為62歲的鄭大爺成功治愈糖尿病足。

2005年5月，武警廣東總隊醫院在廣東省首次采用自體外周血干細胞移植的方法治療糖尿病足，獲得成功。

2005年5月，南京鼓樓醫院利用20毫升骨髓干細胞成功挽救了一位七旬老翁的右腿。

高壓氧治療成為亮點

糖尿病足治療中高壓氧的應用成為一個亮點，是糖尿病足治療中新的重要組成部分。糖尿病足存在著慢性氧供不足，局部氧壓低于正常的問題。高壓氧提高血液和組織的氧分壓，增加血氧有效彌散半徑，改善閉塞血管遠端組織的缺氧狀態；促進毛細血管的開放和功能恢復，加速毛細血管增生和側支循環建立，增加患肢血供；高壓氧能夠使紅細胞氧合作用增加，降低全血及血漿粘度和血小板聚集率，增加紅細胞變形能力，起到改善患肢血液循環的作用。研究發現，糖尿病足患者經高壓氧治療后，下肢血管血流明顯加快，異常狀況得以改善。

高壓氧能改善糖尿病足潰瘍周圍毛細血管的通透性，消除水腫，促進局部血液循環，減少炎癥滲出，使組織代謝加強，促進新鮮肉芽組織和上皮生長；高壓氧能夠促使局部生長因子發揮良好作用，促進組織的更新和修復，加速潰瘍愈合。

研究發現，糖尿病患者常有淋巴細胞功能異常，從而導致炎癥反應效能差，影響糖尿病足的愈合，高壓氧促進淋巴細胞功能恢復。同時，高濃度的組織氧可抑制厭氧菌生長及毒素產生，增強抗生素的殺菌能力，有利于控制感染，對因感染引發的頑固性潰瘍的愈合有促進作用。另外，高壓氧治療具有降糖作用，因為高壓氧能夠抑制與胰島素有拮抗作用的激素，主要是生長激素和胰高血糖素，并且使組織對胰島素的敏感性增強。

高壓氧治療在糖尿病足的應用逐漸得到臨床研究及醫療實踐的證實，并取得良好效果。研究表明，高壓氧治療能夠顯著地減少糖尿病足患者截肢的主要危險因素，并且能在1年內提高其治愈的機會。

高壓氧治療屬于安全無創傷的治療，在排除禁忌證后，糖尿病足患者可以接受高壓氧治療，尤其適應于病變分級中3、4級或較嚴重、不易愈合的2級潰瘍。對糖尿病足血液灌注和氧供情況進行客觀評價是非常重要的，經皮氧分壓測定提供了一個無創傷診斷技術。正常情況下，經皮氧分壓大于40 毫米汞柱。 當經皮氧分壓小于30 毫米汞柱時提示周圍血供不足，經皮氧分壓小于20 毫米汞柱則預示潰瘍組織不能愈合。當在2.5個絕對大氣壓的高壓氧進行測定時，糖尿病足患者的經皮氧分壓大于200毫米汞柱，表明患者應當在傳統治療手段基礎上加用高壓氧治療，而同樣情況下，如果糖尿病足患者的經皮氧分壓達到400毫米汞柱或者在常壓下吸純氧能夠超過50毫米汞柱則預示輔助使用高壓氧可以達到較好的灌注和治療效果。糖尿病足患者的高壓氧治療可以在單人艙或多人艙中進行，通常使用2～2.5個絕對壓，每次90分鐘，每天1～2次。

高壓氧對糖尿病足是一個很有價值的治療手段，是傳統治療方法的重要輔助措施。高壓氧治療可以與其他學科相結合，能夠在保存肢體功能，減少截肢費用以及功能障礙等方面發揮作用。

( 文/彭慧平)

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1995年，北京積水潭醫院高壓氧醫學科成立，具有國內先進水平。

2000年，北京市高壓氧醫學治療研究中心在朝陽醫院成立。它擁有北京第一座、全國第三座最大的三艙七門高壓空氣艙群，其建設規模和技術性能在國內處于領先水平。

2000年，北京宣武醫院采用每日換藥與高壓氧綜合治療，使糖尿病足壞疽患者免于截肢。

廣西壯族自治區第三人民醫院(區江濱醫院)在廣西最早開創高壓氧治療，是廣西最大型的高壓氧艙。

山東省立醫院高壓氧治療中心開展高壓氧治療十余年，對壞死性軟組織感染、糖尿病足等疾病積累了豐富的治療經驗。

藥物治療進展迅速

除了應用抗血小板聚集藥物、血管擴張藥物來改善周圍血管供血（傳統藥物包括654-2、肝素、阿司匹林、潘生丁和中藥丹參、燈盞花素等）外，最近幾年，新進展的藥物有：①磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（商品名：培達），具有抑制血小板活化和平滑肌增生、擴張血管、降低血甘油三酯水平的作用，可有效減輕和緩解患者的下肢疼痛、麻木、酸脹及沉重感覺，增加行走距離。②前列腺素E1是目前最強的內源性擴血管藥物，可擴張病變部位痙攣的血管，有效改善微循環。③脂微球包裹的前列地爾（商品名：凱時）是以脂微球為載體的前列素E1，具有靶向性、持續性和高效性，能夠特異性地作用于狹窄和有斑塊的動脈，明顯地改善間歇性跛行癥狀和降低下肢動脈血管阻力，改善下肢動脈血流。④保達新是采用環糊精技術處理的前列腺素E1，在藥物的保存、運輸和體內發揮持續作用方面有其優勢。⑤安步樂克是5-羥色胺2型受體拮抗劑，可抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細胞增生和增加側支循環，改善周圍循環障礙、抗血栓作用。⑥諾保思泰則通過選擇性地與凝血酶結合，抑制血栓形成和改善血循環。

（文/寧英遠陳愛榮）

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在內科治療方面，首都醫科大學血管外科研究所創造了一套完整的內科綜合治療措施；解放軍空軍總醫院糖尿病研究中心也創造性地制定了一套完整的內科綜合治療措施，使患肢的創面愈合率達到87.6％，截肢率僅為1.7％；解放軍306醫院糖尿病治療中心和北京同仁醫院內分泌科，多年來致力于糖尿病慢性并發癥的內科綜合研究和治療，也取得了很好的臨床療效。

中醫分級治療彰顯特色

臨床上，根據糖尿病足的不同病程，在嚴格控制血糖的基礎上，可以配合中藥內服、外敷治療。

糖尿病足一級的處理：

內服藥：在嚴格控制血糖的基礎上，配合活血化瘀、清熱解毒的中藥治療，可選用丹參、川芎、赤芍、當歸、銀花、連翹等。

局部處理：若肢端供血尚好，創面較小，應盡早清除潰爛組織，有利于潰瘍愈合。若下肢供血不足，并發癥較多，應選用胰島素和抗生素積極控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清創處理，并給予活血化瘀，去腐生肌藥物外敷。若有水皰、血皰，應在嚴格消毒條件下，選用無菌注射器將水皰內容物抽出，使其干癟，并涂以2.5％碘酒預防感染。若有雞眼、胼胝，應做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生長因子，促進創面愈合。

糖尿病足二級的處理：

內服藥：在嚴格控制糖尿病及感染情況下，可靜脈滴注川芎嗪、丹參、血栓通注射液等活血化瘀中藥，改善肢端血液循環，同時內服以活血通絡，解毒化濕為主的中藥，可選用丹參、赤芍、當歸、地龍、銀花、蒲公英、赤小豆等。

局部處理：局部紅腫者，可涂中藥黃連、黃柏、馬齒莧、大黃濕敷，以消炎祛腫。已形成膿腫者，應切開排膿引流，保持引流暢通，但避免擠壓或過分沖洗，以免感染沿肌間隙蔓延擴大。若出現較多的壞死組織，應采用蠶食的方法逐漸清除。可在壞疽創面貼敷活血化瘀、去腐生肌的中藥粉，以改善創面微循環，促進肉芽組織生長。

糖尿病足三級的處理：

內服藥：積極控制血糖及感染，可內服清熱涼血、解毒利濕的中藥，可選用銀花、連翹、黃芩、丹皮、馬齒莧、黃柏、蒼術、薏苡仁等。

局部處理：對局部膿腫應及早切開排膿；對口小腔大的壞疽應擴大切口，保持引流通暢；對局灶性或少數足趾干性壞疽，在與健康組織分界清楚后，手術清除；局部創面比較清潔紅潤者，可用生肌玉紅膏，但局部仍需用抗生素預防感染。

糖尿病足四級的處理：

內服藥：該級壞疽嚴重，應選用有效抗生素靜脈滴注，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循環與微循環的藥物，積極控制急慢性并發癥。中藥應辨證論治：熱毒重應加強清熱解毒，濕熱重應清熱利濕，血脈阻滯應加大活血化瘀作用，創面新鮮，久不愈合應益氣養血促進創面愈合。

局部處理：對疑有厭氧菌感染或竇道較深，膿性分泌物較多者，局部可敞開創面，高壓氧艙治療或紅外線照射。干性壞疽處理：干性壞死與健康組織分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底發生部分干性壞疽，可將壞死足趾連同跖骨部分截除；多個足趾壞疽并波及跖骨壞死，可做跖骨部分截除；對骨質破壞感染者，除積極抗感染外，在清創時應對已失去生命力，脫離骨膜的死骨加以清除。

糖尿病足五級的處理：

該級是極重度壞疽，應在嚴格控制血糖、感染的情況下，做截肢手術治療。

（文/高彥彬）

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北京中醫藥大學東直門醫院的楊博華教授在周圍血管疾病方面潛心研究，他的“蚓黃散外治糖尿病足潰瘍的臨床研究”成果獲得北京中醫藥大學頒發的科技進步獎。