肝靜脈剝奪術(shù)與門靜脈栓塞治療剩余肝體積不足肝癌效果比較的Meta分析

摘要：目的"" 系統(tǒng)性評價肝靜脈剝奪術(shù)（LVD）與門靜脈栓塞（PVE）治療剩余肝體積（FLR）不足的肝臟惡性腫瘤的效果及預(yù)后。方法 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024533292。檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于LVD與PVE效果比較的所有文獻。根據(jù)制定的納入和排除文獻標準，篩選相關(guān)文獻，評估文獻質(zhì)量，提取相關(guān)LVD與PVE的臨床對比資料，整理并分析數(shù)據(jù)。使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果" 共納入12篇文獻（均為隊列研究），含644例患者（LVD組245例，PVE組399例）。Meta分析結(jié)果顯示，在栓塞后FLR增長率（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09）、栓塞后FLR每日增長體積（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73）、栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38發(fā)栓塞與二期手術(shù)間隔時間（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29）和二期手術(shù)完成率（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18）兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。結(jié)論LVD相較于PVE能夠使患者在相對較短的時間內(nèi)獲得達到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問題，達到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。并且，LVD在二期手術(shù)中具有和PVE相似的安全性。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；肝靜脈剝奪；門靜脈栓塞；Meta分析

肝切除術(shù)是肝臟惡性腫瘤患者的首選治療方式。術(shù)后肝衰竭是導致術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，其發(fā)生與剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）密切相關(guān)，F(xiàn)LR太小是肝癌患者難以行手術(shù)治療的主要原因之一[1]。因此為了提升患者的手術(shù)切除率，外科醫(yī)師采取了各種策略以促進FLR的增加。1986年，Kinoshita等[2]為了防止肝細胞癌通過門靜脈途徑擴散而提出門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE），之后則被用于增加FLR，為更多的患者提供了手術(shù)機會。目前，PVE已是FLR不足肝癌患者進行肝切除術(shù)前最被接受的治療方法[3]，但需要4～8周等待時間，以致20%～30%患者由于疾病進展或肥大不足，失去了手術(shù)機會[4]。2012年，Regensburg團隊提出了肝臟分割和門靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)技術(shù)[5]，其FLR增大速度快，但并發(fā)癥發(fā)病率和病死率高[6]，部分中心將其作為PVE的替代方案。2016年，Guiu等[7]提出了一種誘導肝臟快速增大的新型介入技術(shù)，即肝靜脈剝奪術(shù)（liver vein deprivation technique，LVD），同時栓塞荷瘤肝臟門靜脈分支和部分肝靜脈，以進一步改變肝臟內(nèi)血流分布，導致對側(cè)肝臟實質(zhì)肥大。LVD的安全性和可行性已被證實，但是在LVD和PVE的對比研究中所得結(jié)果亦存在爭議。

因此，本文通過對國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于LVD和PVE的臨床研究進行分析，探討接受兩者治療的圍手術(shù)期療效，進而為FLR不足肝癌患者治療提供合理的決策依據(jù)。

1"""" 資料與方法

1.1" 規(guī)程與注冊 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024533292。

1.2" 數(shù)據(jù)庫及檢索策略"""" 通過對PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，系統(tǒng)地搜集與主題相關(guān)的文獻。檢索時限從建庫至2024年1月。英文檢索詞：“LVD”“l(fā)iver venous deprivation”“PVE”；“portal vein embolization”；“major hepatectomy”；“future liver remnant”；“l(fā)iver failure”；“hepatectomy”；“surgery”；“morbidity”；“mortality”；“staged hepatectomy”“staged liver resection”“two-stagehepatectomy”“hepatic resection”“l(fā)iver resection”。中文檢索詞：“肝靜脈剝奪術(shù)”“門靜脈栓塞”“門靜脈閉塞”“肝切除術(shù)”“二步切除術(shù)”“肝癌”“手術(shù)治療”“剩余肝體積”“肝衰竭”。

1.3" 納入標準"""""" （1）研究類型：前瞻性及回顧性隊列研究、隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象：接受治療的FLR不足肝癌患者。（3）干預(yù)措施：對照組采用PVE，術(shù)式為：在超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺用微導絲進入門靜脈右支將門靜脈進行造影，然后用栓塞材料栓塞門靜脈分支，最常用的栓塞材料為氰基丙烯酸酯。實驗組采用LVD，LVD是在PVE的基礎(chǔ)上進行肝靜脈栓塞（hepatic vein embolization，HVE），都是采用介入操作。HVE主要通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺將導絲放置于肝靜脈，避免直接穿刺通過右肝，再進行造影明確肝靜脈走行。肝靜脈栓塞時，在肝靜脈近心端放置一個Amplatzer II血管塞，以避免栓塞劑的遷移，然后用栓塞材料栓塞荷瘤肝靜脈。HVE常用的栓塞材料是氟基丙烯酸酯和碘油的混合物。（4）結(jié)局指標：至少包含栓塞后FLR增長速度、二期手術(shù)完成率、栓塞與二期手術(shù)間隔時間、二期手術(shù)R0切除率、栓塞后及二期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后肝衰竭發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時間、手術(shù)后90天內(nèi)死亡率等中的一項。

1.4" 排除標準"""""" （1）綜述、病例報道、相同文獻、動物實驗、薈萃分析。（2）未設(shè)置實驗組和對照組。（3）無上述相關(guān)結(jié)局指標。（4）無法獲取原始數(shù)據(jù)。

1.5" 數(shù)據(jù)提取和文獻評價"" 由兩位研究者分別嚴格遵循提前制定的文獻納入及排除標準對初次檢索得到的文獻進行篩選，將納入文獻的數(shù)據(jù)提取到預(yù)先設(shè)計的表格中。在數(shù)據(jù)提取過程中，如果出現(xiàn)不一致的情況，兩位研究者將重新審查相關(guān)數(shù)據(jù)，并嘗試找出原因。如果經(jīng)過討論仍無法達成一致意見，將由第三位研究者參與討論，并作出最終決定。當文獻中連續(xù)性變量的表達方式為中位數(shù)和四分位數(shù)或者中位數(shù)和樣本范圍時，通過樣本量、中位數(shù)、四分位數(shù)或樣本范圍換算成均數(shù)和標準差的形式進行后續(xù)統(tǒng)計學分析[8]。非RCT文獻使用NOS量表對其進行質(zhì)量評價[9]，RCT文獻使用Cochrane系統(tǒng)的偏倚風險評估表對其進行評價[10]。

1.6" 統(tǒng)計學方法"" 使用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析和敏感性分析。對于二分類變量使用比值比（odds ratio，OR）、連續(xù)變量使用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進行評估。當I2lt;50%、Pgt;0.1時，提示納入各研究間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學分析；反之則提示納入各研究間有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學分析。潛在發(fā)表偏倚根據(jù)漏斗圖進行評估。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"""" 結(jié)果

2.1" 檢索結(jié)果及納入文獻特征"" 在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中共檢索到647篇文獻，經(jīng)過篩選后最終納入12篇文獻[11-22]（圖1）。12篇隊列研究共644例患者（LVD組245例，PVE組399例），其中8篇文獻[11-12，14，16-17，20-22]為回顧性研究，4篇文獻[13，15，18-19]為前瞻性非隨機性研究，研究地點涵蓋國內(nèi)外多個診療中心，研究時間跨度2010—2022年。納入文獻基本特征見表1。

2.2" 文獻觀察指標和質(zhì)量評價結(jié)果"" 在12篇納入文獻中，兩組患者基本情況相似，具有較高的同質(zhì)性（表2）。10篇文獻[11-15，17-20，22]報道了手術(shù)適應(yīng)證，其中原發(fā)性肝癌占17.53%（101/576），結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移占50.87%（293/576），膽管癌占23.78%（137/576），膽囊癌占2.95%（17/576），其他類型占4.86%（28/576）。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

2.3" Meta分析結(jié)果

2.3.1""""" 栓塞后FLR增長率""""" 共7篇文獻[12，15-18，20-21]比較了LVD組和PVE組栓塞后FLR增長率之間的差異；其中LVD組136例，PVE組152例，共288例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=34%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖2）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR增長率更高，兩組的FLR增長率差異有統(tǒng)計學意義（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09，Plt;0.000 01）。

2.3.2""""" 栓塞后FLR每日增長體積"" 共3篇文獻[13-14，17]比較了兩組間FLR每日增長體積的差異；其中LVD組69例，PVE組192例，共261例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=55%，Pgt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖3）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR每日增長體積更多，兩組的FLR每日增長體積差異有統(tǒng)計學意義（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73，Plt;0.000 1）。

2.3.3""""" 栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率"" 共10篇文獻[11-15，18-22]比較了兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率的差異；其中LVD組238例，PVE組397例，共635例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖4）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率高于PVE組，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38，P=0.02）。

2.3.4""""" 栓塞與二期手術(shù)間隔時間"" 共8篇文獻[12-13，15，17-18，20-22]比較了兩組間栓塞與二期手術(shù)間隔時間的差異；其中LVD組195例，PVE組336例，共531例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=84%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖5）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞與二期手術(shù)間隔時間較短，兩組的栓塞與二期手術(shù)間隔時間差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29，P=0.002）。

2.3.5""""" 二期手術(shù)完成率"" 共11篇文獻[12-22]比較了兩組的二期手術(shù)完成率；其中LVD組245例，PVE組399例，共644例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=40%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖6）。結(jié)果顯示，LVD組二期手術(shù)完成率更高，兩組栓塞后二期手術(shù)完成率差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18，P=0.03）。

2.3.6""""" R0切除率"""" 共4篇文獻[12-13，16，22]比較了兩組的二期手術(shù)R0切除率；其中LVD組95例，PVE組167例，共262例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=49%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖7）。結(jié)果顯示，兩組間R0切除率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.10，95%CI：0.98～1.25，P=0.12）。

2.3.7""""" 二期手術(shù)時長""""" 共4篇文獻[13-14，17-18]比較了兩組的二期術(shù)中手術(shù)時長；其中LVD組85例，PVE組170例，共255例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=93%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖8）。結(jié)果顯示，兩組間二期術(shù)中手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.48，95%CI：-1.62～0.66，P=0.41）。

2.3.8""""" 二期手術(shù)中失血量""""" 共6篇文獻[12-13，16-18，22]比較了兩組的二期手術(shù)中失血量；其中LVD組132例，PVE組213例，共345例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=72%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖9）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學意義（SMD=0.03，95%CI：-0.43～0.49，P=0.90）。

2.3.9""""" 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率""""" 共8篇文獻[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖10）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.96，95%CI：0.78～1.19，P=0.71）。

2.3.10""" 術(shù)后嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級）發(fā)病率共8篇文獻[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級）發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖11）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.77，95%CI：0.54～1.11，P=0.16）。

2.3.11""" 術(shù)后肝衰竭發(fā)生率""""" 共8篇文獻[12-17，19，21]比較了兩組的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率；其中LVD組147例，PVE組235例，共382例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=21%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖12）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.69，95%CI：0.44～1.11，P=0.12）。

2.3.12""" 術(shù)后出血發(fā)病率"" 共3篇文獻[13-14，17]比較了兩組的術(shù)后出血發(fā)病率；其中LVD組65例，PVE組140例，共205例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采固定效應(yīng)模型（圖13）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后出血風險差異無統(tǒng)計學意義（RR=2.57，95%CI：1.00～6.62，P=0.05）。

2.3.13""" 術(shù)后膽漏發(fā)病率"" 共4篇文獻[12，14，17，22]比較了兩組的術(shù)后膽漏發(fā)病率；其中LVD組86例，PVE組84例，共170例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖14）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后膽漏發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.85，95%CI：0.30～2.44，P=0.76）。

2.3.14""" 術(shù)后腹腔感染發(fā)病率"" 共3篇文獻[12-13，22]比較了兩組的術(shù)后腹腔感染發(fā)病率；其中LVD組3例，PVE組15例，共18例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖15）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腹腔感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.38，95%CI：0.11～1.36，P=0.14）。

2.3.15""" 術(shù)后住院時間""""" 共3篇文獻[16，18，22]比較了兩組的術(shù)后住院時間；其中LVD組48例，PVE組56例，共104例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=10%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖16）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.14，95%CI：-0.53～0.26，P=0.49）。

2.3.16""" 90天死亡率" 共3篇文獻[13，16，19]比較了兩組的90天死亡率；其中LVD組64例，PVE組145例，共209例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=45%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖17）。結(jié)果顯示，兩組的90天死亡率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.44，95% CI：0.15～1.27，P=0.13）。

2.3.17""" 術(shù)后肝癌復發(fā)率"" 共2篇文獻[17，22]比較了兩組術(shù)后肝癌復發(fā)率；其中LVD組41例，PVE組37例，共78例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=75%，P＜0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖18）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝癌復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.20，95%CI：0.51～2.79，P=0.68）。

2.4" 敏感性分析與發(fā)表偏倚評價""""" 采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率結(jié)果發(fā)生變化。兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率分析中當分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學意義。兩組二期手術(shù)完成率分析中當分別剔除Heil等[13]、Kobayashi等[18]、Marino等[21]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學意義。對兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率的納入文獻進行發(fā)表偏倚分析，分別繪制漏斗圖（圖19），結(jié)果顯示，圖像左右兩側(cè)不對稱，可見明顯發(fā)表偏倚。

3"""" 討論

手術(shù)切除是實現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者長期生存的關(guān)鍵手段[23-25]，而FLR是圍手術(shù)期肝衰竭和死亡風險的關(guān)鍵決定因素[26]。在過去的幾十年里，醫(yī)師們開展了各種研究，測定肝切除術(shù)中FLR的安全閾值以及探索肝切除術(shù)前增加FLR的策略。目前肝切除術(shù)標準是無肝硬化者殘肝比＞30%，有肝硬化者殘肝比＞40%[27]。PVE能使荷瘤肝臟萎縮以及對側(cè)FLR代償性肥大，該技術(shù)在20世紀90年代作為肝切除術(shù)前的肝臟準備技術(shù)傳到日本和法國。PVE手術(shù)導致永久性門靜脈閉塞，并發(fā)癥發(fā)生率低。形態(tài)測量學研究[28]表明，肝栓塞部分的肝細胞發(fā)生凋亡而不是壞死，而非栓塞部分的肝細胞在PVE后2周內(nèi)活躍增殖。在PVE 4周后，F(xiàn)LR增加30%～35%。肝切除術(shù)前的PVE已廣泛應(yīng)用于臨床，并使更多的患者能夠進行手術(shù)切除[29]，然而仍然有部分患者在PVE后沒有被切除，主要是由于疾病進展或肥大不足[30]。2012年，Regensburg團隊提出了肝臟分割和門脈靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)（ALPPS），該技術(shù)包括門靜脈栓塞/結(jié)扎聯(lián)合實質(zhì)橫切，其FLR增大速度快，但發(fā)病率和死亡率較高。2016年，Guiu等[7]提出了一種新的誘導快速肥大的介入技術(shù)，即LVD，在同一過程中結(jié)合肝靜脈栓塞和門靜脈栓塞，以誘導肝臟生長。與單獨使用PVE相比，LVD可能會對栓塞的肝臟造成更多的損傷，從而驅(qū)動對側(cè)肝再生增加，并抵消PVE后可能發(fā)生的持續(xù)微小門靜脈流入荷瘤肝臟[31-32]。這項新技術(shù)提高了肝再生的規(guī)模和速度。本研究通過綜合分析國內(nèi)外近幾年的研究，證實LVD組較PVE組FLR增長速度更快，并可在相對較短時間內(nèi)使患者FLR達到手術(shù)指征，使更多的患者能夠進行手術(shù)切除。

本Meta分析顯示：LVD相較于PVE在二期肝切除術(shù)中治療FLR不足肝癌患者時可顯著增加患者的FLR增長率、提高二期手術(shù)完成率、縮短與二期手術(shù)間隔時間；LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率與PVE組相比較高。兩種術(shù)式在R0切除率、二期手術(shù)時長、二期手術(shù)中失血量、二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時間、90天死亡率、術(shù)后肝癌復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義。在對二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率進行亞組分析時，發(fā)現(xiàn)兩組之間的各項并發(fā)癥觀察指標差異均無統(tǒng)計學意義。

理論上LVD對肝靜脈進行栓塞后會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，這與本Meta分析的結(jié)果相一致，但二期手術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。在對栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率進行敏感性分析時發(fā)現(xiàn)，當分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚[22]等的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學意義。繪制漏斗圖進行分析時發(fā)現(xiàn)其有明顯的發(fā)表偏倚。可能與數(shù)據(jù)來自多個中心，各中心對結(jié)局指標的標準存在差異有關(guān)。LVD中肝靜脈栓塞后可能導致肝后型門靜脈高壓，是二期肝切除術(shù)中失血量增加的潛在風險。本研究分析顯示，LVD組和PVE組術(shù)中失血量之間并無顯著差異。兩組二期手術(shù)的其他觀察指標并無顯著差異，這提示LVD組在二期手術(shù)中具有和PVE組相似的安全性。

盡管現(xiàn)有研究都表明LVD和PVE能夠誘導肝臟增生，但是對于肝臟體積和功能的研究并不完善。在納入的12篇文章中，只有2篇文獻[20-21]對肝功能和體積同時進行測定。Guiu等[20]對完成LVD和PVE的患者進行總體肝功能和殘余肝的功能與體積進行測定，研究發(fā)現(xiàn)，LVD組體積和功能的增加都優(yōu)于PVE組，總體肝功能的變化與總體肝臟體積的變化不相關(guān)，而殘余肝功能的增長與FLR的增加相關(guān)聯(lián)。Marino等[21]針對肝門膽管癌的單中心研究發(fā)現(xiàn)，LVD在誘導肝臟體積和功能增加方面均優(yōu)于PVE，且殘余肝功能的增長與體積的增加相關(guān)性較高。并且兩個研究都證明LVD和PVE術(shù)后FLR功能的增加超過了體積的增加。de Graaf團隊[33-34]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞后FLR功能增加優(yōu)于體積增加，且FLR功能與體積相關(guān)性較差，并提出肝切除術(shù)的功能性閾值，即用肝膽動態(tài)顯像測定FLR對99mTc標記的甲溴芬寧清除閾值為2.69%·min-1·m-2，超過該閾值不會增加術(shù)后肝衰竭風險。這一功能性閾值正在法國進行前瞻性試驗，如果得到驗證，那這種對FLR功能的測量將成為肝切除術(shù)前評估的標準。

由于LVD術(shù)式開展時間較短，關(guān)于對比術(shù)后兩組長期結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)很少。本Meta分析結(jié)果顯示LVD組和PVE組術(shù)后肝癌復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。Cassese 等[17]和Kobayashi等[18]研究結(jié)果為PVE組與LVD組之間的生存期及無病生存期沒有差異，但是這兩項研究的研究對象大部分為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者。沈裕厚等[22]對我國原發(fā)性肝癌患者的研究發(fā)現(xiàn)LVD組術(shù)后肝癌復發(fā)率低于PVE組，而且生存期長于PVE組，說明LVD治療原發(fā)性肝癌患者的遠期療效優(yōu)于PVE。

本次Meta分析有一定的局限性。首先，最終納入的文獻全是隊列研究，無RCT，并且納入文獻中多為單中心試驗，部分研究病例數(shù)少以及各研究中心納入標準存在差異，導致存在一定程度的異質(zhì)性。LVD與PVE二者之間的對比需要大樣本量RCT來進一步研究。期待已經(jīng)注冊的兩項RCT結(jié)果：HYPER-LIV01試驗（注冊號：NCT03841305）、The Maastricht DRAGON 2試驗（注冊號：NCT05428735）。其次，本研究中只納入一篇亞洲文章，多是以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（50.87%）為適應(yīng)證的歐美病例，只有少數(shù)合并肝硬化。最后，部分原始數(shù)據(jù)缺失以及部分數(shù)據(jù)不完善，導致許多資料數(shù)據(jù)無法直接對比，在轉(zhuǎn)換過程中可能存在誤差。

綜上所述，LVD相較于PVE能夠使患者在相對較短的時間內(nèi)獲得達到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問題，達到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。值得注意的是，LVD栓塞后并發(fā)癥風險較高。盡管如此，LVD在二期手術(shù)中具有與PVE相似的安全性。隨著技術(shù)手段的進步和廣泛應(yīng)用，LVD的安全性和可操作性將會提高。

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