DRG支付方式下專病運營管理探索

[摘 要]在DRG醫保支付方式下，醫院需要轉變運營模式，通過業財融合，實施精細化管理，減輕醫院內部經濟運行壓力，實現醫院高質量發展。為了分析DRG醫保支付方式改革后醫院運營管理的方向，探索病組的精益化管理，Z醫院通過多部門聯動，利用信息系統，分析醫院DRG運營數據，發現運營中的堵點痛點問題，助力Z醫院提質增效。

[關鍵詞]DRG；運營；精益化

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）22-0019-03

近年來，隨著我國老齡化進程的加快，以及居民健康意識的提高，醫保資金的壓力越來越大[ 1 ]。在保障醫療質量的前提下，實施醫保控費成為長期而艱巨的任務。因此，醫保支付模式在此背景下實施了改革，由原來的按項目付費過渡為按病種付費，即DRG醫保支付方式改革。在DRG醫保支付方式下，醫院的運營模式需要更加精細化，以減輕醫院內部經濟運行壓力，促進醫院實現高質量發展[ 2 ]。

2022年起南通市全面實施DRG支付方式改革，為盡快適應該項政策，Z醫院積極應對，針對DRG病組開展了精益化管理探索。由于2022年市醫保仍然保留了部分單病種的結算，所以2022年Z醫院醫保結付率尚可，但從2023年開始，單病種結算全部取消，完全進入DRG支付改革時代。通過分析Z醫院2023年3月的DRG運營數據，發現醫院整體DRG醫保預測結付率未達預期，如表1所示，運營情況不理想。因此，有針對性地開展院—科—組—病種分析，通過一系列管理組合拳，從“五合理”（合理診察、合理檢查、合理用藥、合理用血、合理收費）入手，控制不合理費用，提高DRG病種管理效率。

一、主要做法

（一）深入剖析數據，發現堵點問題

2020年，Z醫院成立了專科運營助理團隊，內科、外科、放療科、婦瘤科均有一支專業的運營團隊為其保駕護航。DRG支付方式改革后，醫院在原專科運營助理團隊的基礎上，增加DRG專病管理職能，在DRG監管系統、成本管理系統上線的基礎上，分析入組數量大、專科特色顯著的病種。專科運營助理團隊以“吃透醫保政策，保障每個病例入對組、不違規”為管理原則，重點對DRG病組入組數量大、運營情況不理想、優勢和潛力病種進行剝洋蔥式分析，以發現問題之所在，找到運營的困點、難點，尋求拐點、突破點。

以Z醫院外科優勢病種“EB19肺大手術”2023年3月數據為例，預估醫保結付率為93.6%，且高、低倍率病例占比達13.6%，如表2所示。外科運營團隊從2023年3月份的DRG數據中，以病組編碼“EB19肺大手術”、主要手術操作“胸腔鏡下肺葉切除術”作為條件，篩選出了32例病例。以DRG信息系統、HIS系統、DRG成本系統數據為支撐，通過分析發現不同醫療組之間例均費用差異大，主要體現在藥品、耗材和檢查項目上，如表3所示。

因此，外科運營團隊針對這三項費用進行重點分析，發現以下問題：A醫療組收取病理費及中成藥費用較高；各醫療組開展該手術例數基本持平的情況下，A醫療組使用吻合器和釘倉金額較大，止血材料和縫線的金額和其他醫療組相比也較大。

（二）多部門聯動，形成有效“合力”

為了更好地找到醫院運行中的難點、痛點、堵點，促進醫療全程“合理”化，全面提升管理效能，醫院從2023年開始開展“一科一策”管理，建立由醫務科、醫保管理科、財務科、高質量發展管理科、人事科等多部門協作分析的MDT管理模式，臨床科室也從實際出發，分析運營現狀及存在的短板，進一步促進了業財融合。針對2023年3月的DRG運營數據，運營團隊梳理該病種所有檢查項目、耗材類別、藥品使用品種數量及自費項目，從異常數據中尋找數據背后的原因。

同時，醫院召開MDT管理會議，相關職能科室針對“五合理”進行對比分析及面對面點評，形成從管理部門拿舉措到臨床科室自我剖析的閉環管理。

（三）利用信息化手段，加強智能監管

1.完善DRG監控系統

醫院重構原有信息系統的部分業務流程，改造數據接口層，減少人工錄入操作，通過DRG智能管理系統，全面對接HIS系統，實現DRG全鏈路智能化，貫穿臨床—病案—醫保—財務、醫務、運營，通過智能系統使得管理關口前移，做到事前預測入組、事中費用預警、運行病歷質控、病案首頁質控、結算清單上傳審核管理、事后盈虧分析等功能，為進行DRG運營數據分析奠定了基礎。

2.建立DRG病組成本核算體系

醫院在原有科室成本基礎上，運用ABC作業成本法，完善全成本系統建設，建立DRG病組成本核算體系，清楚了解各病種實際成本與醫保支付標準的差額，從病種成本出發，不斷向上追溯，規范醫療行為，加強醫療成本管理，在有限的醫保定額內調整收支結構，通過不斷優化流程來提高效率，降低成本，提高病種收益。

（四）打出管理“組合拳”，嚴控住院費用

1.守住采購源頭

針對“EB19肺大手術”病組，在耗材使用方面，根據“二八原則”主要對吻合器和釘倉、止血材料及縫線進行重點分析，發現由于醫生個人習慣、耗材進口國產等原因導致部分醫療組耗材費用較高。

醫院MDT管理團隊針對該情況向采購管理科、設備科提出規范耗材庫要求，同時，減少臨時采購需求，要求臨床盡量使用國產集采產品，減輕患者負擔，降低耗材費用。

2.持續病例點評

針對DRG入組病例，醫保管理科、醫務科、護理部、財務科、藥劑科等部門每周召開病例點評會，對個別費用較高的病例開展“五合理”專項點評分析，堅決消除不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等現象。同時，將專項點評分析結果匯總，在醫院每周例會上通報，督促及時整改，定期開展“回頭看”活動。

3.建立臨床路徑

2021年起，醫院為規范醫生診療行為，提高醫療服務質量，積極開展臨床路徑工作，持續優化改進[ 3 ]。由醫務科、護理部、財務科、感染科等職能科室及相關臨床、醫技、護理專家組成臨床路徑小組，目前已構建20種病種臨床路徑，已在HIS系統中建立臨床路徑表單，在規范醫療服務的同時，保證醫療安全，控制醫療成本。

（五）加強績效考核，提升杠桿驅動

為正確引導醫務人員的醫療行為，保證應對措施的持續效果，防止后期流于形式，醫院將DRG相關指標納入績效考核管理。醫院在RBRVS績效核算模式的基礎上，將費用指數、時間指數、C M I等DRG指標納入科室績效考核指標體系。

同時，將DRG支付差、經C M I校正后的D D D S、醫療服務收入占比等納入月度績效考核，引導臨床科室提升學科能力，提高運行效率，優化業務流程。此外，醫院每月將各科室在醫療質量、運營效率等方面的考核情況編制成高質量發展目標管理簡報，在院周會上通報各科室考核排名。

二、取得的成效

（一）醫院運行質效顯著提高

通過專病運營管理模式下的多措并舉，醫院運營效率不斷提升。2023年醫療服務收入占比提高2.1%，藥耗占比下降1.8%，住院均次費用下降7.7%，住院藥品次均費用下降11.7%，平均住院日減少0.3天，手術患者并發癥降低0.67%。同時，由于從“源頭”上控制藥品的采購，優先執行國家集采藥品、耗材結果，優先使用中選藥品、耗材，至2023年年底，醫院國采中標藥品使用比例由3月份的97.1%提高到98.9%。

（二）DRG醫保預測結付率明顯提升

運營助理團隊再次分析2023年9—12月的醫院DRG數據，醫院預測的DRG醫保結付率由92.7%上升至98.6%，高、低倍率病例由13.6%降至10.2%，如表4所示。同樣以外科“EB19肺大手術”為例，與2023年3月對比，篩選出的出院病例患者平均住院日縮短0.3天，住院次均費用下降6.7%。

其中，材料費下降7%，藥品費下降5.4%，病理費下降26.9%。尤其是A醫療組，患者住院次均費用下降 16.1%，其中，材料費下降23%，病理費下降48.3%。

（三）醫院管理模式創新轉型

醫院創新開展的多部門協作運營分析會，通過MDT方式統籌優化，建立多層級問題解決機制，形成醫院標準化的運營管理工作流程：實地調研、發現問題、分析研究、實時監控、追蹤反饋、完善制度、決策參考，實現臨床與職能科室的雙向奔赴，達到補齊科室內部運營管理短板和弱項、向精細化管理要效益的目的。

（四）醫院管理水平更加精細化

醫院通過對信息系統不斷優化、磨合，形成自己一套獨有的運營信息體系，能夠從成本、質量和效率三個維度對醫院整體、各科室乃至某個設備的運營效率進行分析，實現數據分析報告、運營簡報、數據預警等功能，為院領導、各科主任的管理工作提供了輔助決策支持，提升了醫院管理決策效率，使醫院的管理水平更加精細化。

三、結語

DRG支付方式改革，解決了人民群眾看病貴、看病難的問題，優化了醫療資源的配置，提高了醫療機構的服務質量，是新時代醫療衛生體制的一次重大改革。公立醫院承擔著公益性的社會責任，勢必要積極采用新的醫保控費機制，把握機遇和優勢，通過信息化的支撐和業財融合，實現精細化管理，真正減輕患者的就醫負擔，提高患者就醫滿意度和醫療服務質量，促進公立醫院高質量發展[ 4 ]。

參考文獻：

[1]朱鳳仙.論DRG下醫院運營管理[J].財會學習，2020（28）：152-153.

[2]施麗霞，范玉榮.DRG收付費模式下醫院運營管理挑戰與對策[J].中國醫院，2023（12）：104-106.

[3]趙玉芬，杜業珊，袁征.浙江某醫院實施DRG支付制度改革實踐[J].中國醫院，2024（02）：90-94.

[4]韓蕓.醫改形勢下醫院經濟運營精細化管理方法的探討[J].當代會計，2021（09）：171-172.