解毒補腎活血法治療肝豆狀核變性相關骨關節損害的理論探討

摘要：肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，其所導致的骨關節損害也逐漸引起臨床醫生的重視。中醫認為先天稟賦不足，腎失開闔，銅毒為患，毒瘀互結，瘀毒致變是肝豆狀核變性相關骨關節損害主要的發生機制。基于中醫學對肝豆狀核變性相關骨關節損害的認識，探討解毒補腎活血法治療肝豆狀核變性相關骨關節損害的理論依據和臨床應用要點。

關鍵詞：肝豆狀核變性；解毒補腎活血法；虛毒瘀；骨關節損害；理論探討

中圖分類號：R683 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0028-03

肝豆狀核變性是一種由ATP7B基因突變引起的銅代謝障礙性疾病^［1］。可以出現神經、精神、消化系統等癥狀。但臨床觀察發現肝豆狀核變性相關骨關節損害并非少見。表現為關節紅腫、疼痛、活動受限、膝關節內/外翻、脊柱側彎等多種形式，嚴重影響患者的生活質量^［2］。中醫藥在治療代謝性骨病方面歷史悠久，效果良好。通過對肝豆狀核變性相關骨關節損害病因病機及中醫治法的探討，可以為肝豆狀核變性相關骨關節損害的中醫藥治療提供新的思路。

1 肝豆狀核變性相關骨關節損害的病因病機

中醫對肝豆狀核變性相關骨關節損害尚無具體的病名描述，根據其臨床表現可將其歸為“骨萎、骨痹、骨枯”等范疇。中醫認為骨屬奇恒之腑，其主要的功能是支撐人體、保護內臟、協同運動^［3］。骨骼關節的正常生長發育與腎、脾、肺、肝膽等多個臟腑密切相關。因腎為先天之本，藏精而主骨生髓，腎與骨之間的關系最為密切。其次，脾為后天之本，飲食水谷須經過脾胃的運化轉變成精微物質，并通過脾氣散精，肺的朝百脈及通調水道的功能轉輸布散于骨骼關節，發揮滋養作用。再者，少陽為樞且主骨，肝之疏泄功能正常，膽之泌泄有度，則樞機通利^［4］，氣血運行和暢，脾胃得養，脾氣得升胃氣可降，陰陽燥濕相繼，氣道順暢，血行有力，骨骼強健。

中醫認為銅毒內襲，先天不足，瘀血痹阻等多種因素可以導致肝豆狀核變性骨關節損害的發生。

1.1 銅毒內襲 損害骨骼 肝豆狀核變性以銅毒內聚為患^［5］，銅毒具有穢濁不清，膠結難解，滯氣濁血的特點^［6］。初期，銅毒少量蓄積于骨骼關節，患者僅表現為骨骼關節的疼痛。隨著病情的發展，銅毒內聚漸多，痹阻脈絡，致使氣血失和，邪盛正衰，骨骼中的精氣不足，抗邪無力，毒隨虛傳，結為有形實邪，流注于筋骨、深入骨骱，逐漸見形于外，可見筋脈拘攣，骨骼疼痛僵曲、強直而不遂^［7］。銅毒內蘊日久，累及肝脾諸臟，化生濕濁之邪。濕濁與銅毒之邪相互交織，壅滯vvDVONWQd8GB+ZVJpj9G/g==于骨骼關節，羈留于經筋絡脈，導致經絡痹阻不通，氣血津液運行不暢，不能滑利骨骼關節，骨骼關節失去濡養，屈伸不利，發為骨痿。

1.2 先天不足 開闔失司 腎為先天之本，腎的開闔受先天腎精的調控。先天腎精充沛，腎之開闔功能正常，則人體的糟粕排泄有路，精微物質得以固攝^［8］，臟腑氣機運行協調，升降有序，骨骼得以吐故納新，使筋強骨健。肝豆狀核變性遺傳自父母，屬先天稟賦不足^［9］。患者先天腎精不充，機體陰陽失和，氣化失度，腎氣的調控功能下降，開闔失司，直接影響到臟腑之精的生化收藏，以致腎不攝精，脾胃難以生精布精，造成氣血津液等精微物質生化乏源且固攝無權，骨骼筋脈失于滋養。另外，腎失開闔，泌濁氣化功能受損^［10］，又會影響到臟腑中氣的運行流通，致使氣道壅滯，肝失疏泄，膽氣不利，腸腑失于濡潤，腑中氣機不通，清濁相干，銅等糟粕外泄障礙，郁積體內，變生他邪，滯于經脈，影響骨骼的正常的生長發育。另外，腦為髓之海，腎主骨而生髓。腦腎之間的聯系十分密切。患者稟賦不足，氣不化精，精不生髓，腦失所養，肢體活動不利，日久亦會造成骨骼關節的痿廢不用。

1.3 瘀血痹阻 骨失所養 肝豆狀核變性病程較長，久病體虛，臟腑失養，氣血生化乏源。氣虛則無力鼓動血脈，推動血液運行，血虛則致無水舟停，滯澀脈道，形成瘀血^［11］。另外，銅毒久蘊于體內，也可致臟腑失和，肝膽失疏，少陽經樞不利，氣機不暢，氣不行血，導致氣滯血瘀。毒邪纏綿又可化生熱邪，煎灼津液，成痰化瘀。瘀血痹阻于骨骼絡脈，導致絡脈壅塞不通，陰陽二氣不能協調運行，相互搏結，氣機升降失常^［12］，氣血脈道失于條暢，精微物質的輸布障礙，骨骼關節失養，出現疼痛、萎軟。日久則筋脈失濡，攣急剛勁，骨關節屈伸不利、活動障礙以致痿廢不用。

2 肝豆狀核變性相關骨關節損害的中醫藥治療

基于肝豆狀核變性相關骨關節損害“因虛致毒、虛毒致瘀、瘀毒致變”的病因病機，可采用解毒補腎活血法治療肝豆狀核變性相關骨關節損害。

2.1 利尿通腑 解毒除濕 銅毒深伏于機體，無法排出，邪去無路，疴痼難解，則久蘊為患。可采取通利二便的方法使銅毒排出^［13］。即采用利尿通淋，瀉下通腑的方式分消銅毒之邪從二便而去^［14］。減少銅毒在骨骼關節中的蓄積。因銅毒內蘊日久多兼夾濕濁之氣，加之銅毒損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，濕濁內生，濕濁與銅毒交織錯雜，纏綿于骨骼關節，難以祛除。又當配合除濕化濁，健運脾胃。脾胃得健，則氣機條暢，氣行則濕化。同時健運脾胃，脾氣得升，胃氣得降，腸腑得通，銅濁毒邪可從二便而去。

2.2 益腎填精 強筋壯骨 通過補益腎精，腎精化腎氣，腎氣充足，恢復腎之開闔功能，使臟腑氣機和合，脾胃升降有序，肝膽疏泄有度，銅毒糟粕得以從體內排出，精微物質得以固攝，精足則髓化有源，骨骼強健。又因骨為腎所主，筋為肝所主，肝腎之間又有著乙癸同源的關系。筋脈強健則束骨有力，筋脈柔和則骨骼關節運動流暢，若筋脈失濡，則致骨屬屈伸不利，日久痿廢不用^［15］。筋與骨在生理上相輔相成，病理上相互影響。因此，在治療上當側重益腎填精，筋骨同治。益腎填精，使腎中精氣充足，肝木得癸水之滋養，則肝氣調達，血脈和暢，筋脈得濡，筋骨勁強，關節清利，筋柔骨正。

2.3 活血補氣 祛瘀養骨 針對患者久病體虛，瘀血痹阻骨脈，在活血祛瘀，滌蕩骨骼關節中的瘀血，祛瘀生新的同時當培補元氣以化生血液，濡養血脈，充養骨骼關節。骨中血脈和暢，血液充足，衛外有力則血行不滯。另外，肝氣的疏泄在全身氣機的調節中起到了重要的作用，因此在活血化瘀的過程中要注重疏理肝氣，使氣行則血行，氣行則津布。津行血暢，痰飲可化，瘀血可消，骨骼關節可以得到津血的滲灌、滑利，從而使骨骼關節運動靈活自如。瘀血祛則骨骼脈絡通暢，通則不痛，患者骨骼關節疼痛的癥狀亦可得到改善。

肝豆狀核變性相關骨關節損害以“虛、毒、瘀”為核心病因病機。表現為虛實夾雜的特點。基于上述肝豆狀核變性相關骨關節損害的病因病機，因證立法，據法選方，采用解毒補腎活血法治療肝豆狀核變性相關骨關節損害。具體方藥由大黃、黃連、姜黃、金錢草、澤瀉、熟地黃、杜仲、補骨脂、淫羊藿、桑寄生、丹參、當歸、牛膝等中藥組成。方中大黃蕩滌腸胃，推陳致新，通腑化瘀排濁^［16］。黃連清熱解毒。姜黃活血行氣，通經止痛。金錢草、澤瀉利尿通淋，解毒利濕，導銅毒由小便而去。熟地黃補血滋陰，益精填髓。杜仲、桑寄生補益肝腎，強筋壯骨。淫羊藿、補骨脂補腎強骨。丹參活血祛瘀，通經止痛。當歸活血補血，補中有動，行中有補，為血中之要藥。牛膝能補能泄，逐瘀通經、補肝腎、強筋骨、利尿通淋。諸藥合用共奏解毒補腎活血之功。

3 典型病案

患者，女，33歲，有9年肝豆狀核變性病史，近兩年來出現腰背部及四肢關節酸痛，夜間痛甚，影響睡眠。病程中患者否認有外傷。既往史：無高血壓、糖尿病等基礎疾病病史。刻下癥：關節疼痛，肢體困重，胸脅脹悶，動則汗出，疲勞乏力，夜寐不佳，小便量少，大便溏薄。舌質暗紅，苔白而厚膩，脈沉細。輔助檢查：2022年12月6日骨密度示：腰背部和四肢Ｔ值分別為-2.8，-2.5。類風濕因子陰性，血沉未見異常。西醫診斷：（1）肝豆狀核變性。（2）代謝性骨病。中醫診斷：骨痿（腎虛血瘀證）。治宜解毒補腎、活血止痛、強筋壯骨。具體方藥如下：大黃6 g，黃連9 g，姜黃9 g，金錢草12 g，澤瀉12 g，熟地黃12 g，杜仲9 g，補骨脂9 g，淫羊藿9 g，桑寄生9 g，丹參9 g，當歸9 g，牛膝9 g，遠志12 g，龍眼肉9 g，麻黃根9 g，香附9 g，佛手9 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2023年1月26日服藥后腰背部及四肢關節疼痛癥狀較前有所好轉，夜醒次數減少，汗出稍有改善，偶有胸脅脹悶感。舌質暗紅，苔白而厚膩，脈沉細。中藥：上方加用酸棗仁12 g，夜交藤6 g，延胡索12 g，黃芪30 g，陳皮9 g，白術9 g，藿香12 g，佩蘭12 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2023年2月6日患者腰背部及四肢關節疼痛明顯減輕，夜醒次數明顯減少，汗出減少、胸脅部脹悶感明顯改善。囑二診方加用川芎9 g，海風藤9 g，青風藤9 g。繼服7劑，維持治療，定期復檢。

按：肝豆狀核變性患者本為先天不足，腎失開闔，加之久病體虛，毒蘊機體，變生瘀血。虛毒致瘀，毒瘀互結，虛毒瘀夾雜，損害骨骼關節，且瘀為陰邪，夜晚屬陰，兩陰相合，邪氣更甚，故夜間患者骨骼關節疼痛更為劇烈。毒瘀相搏，氣滯不行，肝氣不暢，故胸脅脹悶不舒。毒瘀傷及氣血，固攝無權故見出汗較多。先天腎氣不足，后天脾失健運，濕濁內生，下迫大腸，可見大便溏薄，腎之氣化不利，開闔失度，故可見小便量少。當以解毒補腎活血法治之。患者因骨痛較甚影響睡眠，加用遠志、龍眼肉安神助眠，患者出汗較多故加麻黃根以固表止汗，香附、佛手疏肝理氣可增強活血化瘀之功，使肝氣得舒，瘀血可祛，痰濕可化。二診時患者夜醒次數減少，汗出稍改善，故繼續加用酸棗仁、夜交藤養血安神，延胡索活血止痛。增加黃芪以增強益氣固表止汗之功。患者體內濕濁較甚，表現為肢體困重，舌苔白而厚膩，故加用陳皮、白術健運脾胃，除生濕之源，藿香、佩蘭芳香化濁以除銅濁邪毒。三診時考慮患者久病則瘀血入絡，骨絡以通為貴，血脈以暢為和，祛瘀必通絡^［17］，故又可加用川芎、海風藤、青風藤等風藥以剔邪通絡，除骨中絡脈之瘀血^［18］。三診后患者骨骼關節疼痛癥狀較前減輕，查骨密度有所上升，治療取得明顯效果。囑患者避風寒，慎起居，多進行戶外鍛煉。

4 小結

肝豆狀核變性相關骨關節損害起病緩慢，纏綿日久。基于肝豆狀核變性相關骨關節損害因虛致毒，虛毒致瘀，“虛、毒、瘀”相互交織，共同為病的中醫認識。在治療肝豆狀核變性相關骨關節損害時，要緊扣本病“本虛標實”的特點。在疾病發生與發展的過程中，元氣虧虛與邪氣亢盛并存，因此在治療時既要重視補益腎精、培元固本、強壯筋骨又要祛除銅毒與瘀血之邪。標本同治、補虛與祛邪同用、祛邪而不傷正。治療時在骨而不拘泥于骨，注重燮理陰陽、調和臟腑之氣。需要注意的是在運用補腎強骨、散瘀止痛類中藥時應避免使用金石礦物類及蟲類藥物，否則可加重銅毒在患者骨骼中蓄積。

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（收稿日期：2024-05-31）