從太陰病辨治慢性阻塞性肺疾病

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我國常見的慢性氣道疾病，隨著體質多樣化，慢阻肺的病理變化更為復雜，傳統的治療方法主要包括清熱化痰，扶助正氣，六經辨治理論是對仲景思路的高度總結，從多個維度分析正邪斗爭對機體的影響和疾病的發生機制。通過相關文獻查閱，基于六經與六經病相關的理論，從太陰病及其傳變形成兩經合病的角度，重點對慢阻肺呈現太陰與太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰合病的病理機制與治療方法進行探討，希望能夠為臨床的診治提供新的思路。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；六經；六經傳變；六經合病；六經辨治

中圖分類號：R563.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0101-05

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是危害人類健康的重要疾病，并成為導致死亡的主要原因，如果未能及時治療，慢阻肺可能會對生命構成威脅^［1］。為了減輕癥狀并改善患者的生活質量，西醫常使用糖皮質激素、祛痰藥等治療方法，然而，盡管這些措施可以緩解癥狀，但長期使用抗生素和激素可能會降低患者各方面的身體機能。隨著中醫對COPD研究的深入，中醫藥在COPD的研究中表現出了明顯的優勢，其在緩解呼吸系統疾病的同時，還能增強機體的免疫功能，以達到延緩或阻止疾病進展的目的，改善病人的生存品質。根據其臨床表現，現代醫家多將慢阻肺歸于“咳嗽”“喘證”“肺脹”^［2］。“咳嗽”“喘證”是相對于慢阻肺咳嗽、喘息癥狀而言，多數肺疾病反復發作可致肺氣脹滿，不可斂降最終導致“肺脹”^［3］。《諸病源候論咳逆短氣候篇》中提到，肺脹一般是由于肺本虛弱，氣血不足，受邪氣侵襲，導致氣機壅滯無法暢通，因此出現咳嗽、氣逆和呼吸急促等癥狀。但目前的研究多是從臟腑辨證出發，以六經辨證的較少，縱觀張仲景之《傷寒論》，六經辨證理論綜合分析病邪對機體的多方面影響，強調整體辨證施治，涵蓋陰陽表里寒熱各種病機，在COPD的疾病發生發展過中，其病機與太陰病有一定的關聯，故藉六經辨治體系分析以太陰病為主的慢阻肺的發生、發展轉歸的病機與治療，以期為臨床的診治診療提供借鑒。

1 六經與慢阻肺

1.1 六經辨治理論 “六經”一詞最初起源于《易經》的八卦理論，后被進一步闡述于《黃帝內經》中。舉例來說，《靈樞衛氣》中提到：“能知六經之標本者，可以無惑于天下。”^［4］在歷經數百年的演變和發展后，張仲景作為“醫圣”，結合《八十一難》、《九卷》、《素問》等中醫經典醫籍的基礎，結合醫學實踐，在《傷寒論》中總結了外感疾病的復雜證候及其變化規律，深入探討并提出了六經辨證學說，并強調了對外感疾病的辨證施治原則。柯琴在柯琴在《傷寒來蘇集》中指出，六經理論所涉及的疾病，并非僅限于六經所對應的傷寒病證，而是包括了六經各自分管的各種疾病的概要，并非只是關注于傷寒證候的治法。因此，六經學說不僅適用于治療傷寒病，也可為各種疾病的診斷和治療提供指導。^［5］仲景的六經辨證開創了中醫辨證論治理論的先河，為中醫學辨證方法奠定了基礎，該方法以六經所涉及的陰陽、臟腑、氣血的生理功能和病理變化為依據，同時綜合考慮疾病的致病因素、個體抗病能力、病情的進程和嚴重程度等因素，從而對疾病進行整體辨證施治，故有柯琴所言的“六經衿百病”^［6］之說。

1.2 從六經辨治慢阻肺的優勢 《傷寒論》不僅在肺系疾病的理論、治療方法和藥物應用方面有著重要影響，并指出了肺系疾病的六經傳變，并對肺的某些病癥進行了詳細的論述。首先，COPD的發病過程較長，涉及多個臟腑經絡，而六經辨證具有全面綜合的特點，適用于慢阻肺的診斷和治療。其次，六經辨證所反映的病變特點常表現為表里相應、寒熱錯雜、虛實夾雜，與慢阻肺的復雜病理特點基本一致。最后，在治療方面，六經辨證善于靈活運用經典方劑和驗方，在方藥選擇上不受拘束，具有獨到的見解，為慢阻肺的治療提供更廣泛的可能性。《傷寒論》中的太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六篇理論，是中醫辨證施治的基礎，也是肺系疾病治療的重要依據。這六篇理論涵蓋了外感疾病的各個階段，以及內傷疾病的多種表現，為醫生提供了全面的診斷和治療思路。現臨床李竹英^［7］根據慢阻肺反復發作，虛實夾雜的特點，在防治中更全面地考慮病機，更精準地選用中藥治療以提高療效，這種個性化的中醫治療方法在慢性疾病管理中具有顯著的優勢，為患者提供了更加全面和個體化的醫療服務。

2 太陰病與慢阻肺

2.1 慢阻肺從太陰論治的理論基礎 太陰病的本質是屬于陰證，而陰證常出現虛證和寒證的病情特征。其表現為機體在受邪之后出現靜態的抑郁和消沉等狀態。COPD患者由于內外邪氣侵襲肺臟，《黃帝內經素問直解》提到：“外淫之邪，始傷皮毛，肺先受之”，長期患病會導致肺氣耗傷，使肺失去宣降功能，衛陽不固，患者會出現咳嗽、咳痰、自汗、畏風等癥狀。持續下去可能導致子病犯母，即脾為肺之母，脾主藏營、升輸水谷之精微以供給胃行其津液以潤四周。肺主清金，為水之上源，如果脾氣虛弱，運化水谷的能力下降，氣血生成減少，肺失于潤養，將進一步加重肺氣虛弱，導致肺脾雙虛，常見咳喘無力、疲倦、納差、大便稀等癥狀。《景岳全書》提到“五臟所傷，窮必至腎”，腎為氣的根源，如果腎失納氣，就會出現氣短、呼吸困難、運動時加重的喘息等癥狀。因此，肺脾腎三臟的虛弱衰退被認為是COPD發病的內在原因，與太陰病的虛證本質相一致。根據洪廣祥^［8］教授的觀點，COPD的根本問題在于氣陽虛，氣陽不足通常會導致機體功能減退，免疫力下降，使抵抗病邪的能力降低。陽虛會引發寒冷感，表現為畏寒肢冷、鼻塞、流涕、神疲乏力等癥狀。在臨床上，采用溫陽益氣的藥物治療COPD患者能夠取得顯著療效，這與太陰病寒的本質相符合。患者因肺脾腎三臟虛衰，導致水液代謝紊亂，從而形成痰飲。《素問》中記載：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”可見，痰飲和水濕屬于陰邪，這符合太陰病的特點。若痰飲停留在胃腸，將傷及脾陽，繼而進一步影響太陰臟腑，說明患者雖然起病原因或許為外邪侵襲，但往往伴有不同程度的虛寒證，即具有太陰病的基礎。因此，慢性阻塞性肺病患者常呈現太陰病的特征。

2.2 慢阻肺在六經中易傳變 在COPD的長期病程中，常見合病和并病在臨床上出現。根據“新咳多在三陽，久咳多在三陰”的理論，可以得知該病多以太陰經為基礎，年邁體質虛弱，抵抗外邪能力較弱，易受外邪侵襲，并可能與其他經脈同時出現合病。此外，根據《素問熱論篇》所記載的六經傳變規律，描述了疾病在不同時間可能影響不同的經絡和臟腑，邪氣可由一經感邪后傳至各經，但病邪傳變與時間并無直接關系^［9］，這些規律有助于了解病情發展的大致過程，可作為臨床判斷太陰合病類型的參考條件。在COPD的發病人群中，主要是存在基礎疾病、肺氣虧虛的人，然而，在急性發作期間，癥狀可能多種多樣，患者可能同時出現多種并發癥。外邪侵襲后，可能引起多個經絡同時發病，或由于個體體質差異或治療不及時，導致邪氣傳至其他經絡。總的來看，這符合中醫理論中的“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”^［10］的觀點，表明在身體內，正氣的維護至關重要，當邪氣侵襲時，如果正氣不足以抵御，會導致氣虛的狀況。慢阻肺疾病的病機非常復雜，本文重點就慢阻肺呈現太陰病傳變導致的兩經合病的病機和相關治法進行了論述。

2.3 基于六經從太陰病辨治的方式 患有COPD的患者通常存在氣血不足，病因復雜，癥狀多種多樣，相對于單純表現為《傷寒論》中所描述的太陰病癥狀的患者較少，大部分患者出現合并病癥。在診斷和治療時，應先確定經絡病證的類型，并根據兼并的癥狀選擇適當的治療方案。柯韻伯先生指出：“仲景之方因證而設，非因經而設，見此證便與此方，是仲景活法。”當出現合并病癥時，需要根據相應的經絡病證選擇相符的治療方案，使所用方藥符合此病復雜的病機，由此也拓寬了經方應用的廣度^［11］。

3 慢阻肺從太陰論治的特點

3.1 太陰病 太陰病是三陰病的開始，為“陰中之至陰”，《傷寒論》中記載：“太陰之為病，腹滿而吐……胸下結硬。”太陰經是多氣之經，其主要功能是調節水液代謝，具有化濕和運化功能。太陰經經氣不利可能導致水濕停滯，引起一系列癥狀，包括胸膺滿悶、咳嗽咳痰、痰稀量多、四肢不溫、便溏、食后腹脹、口和無味、舌淡苔白膩、脈沉滑等^［12］。根據《金匱要略》所述，肺痿病情表現為吐涎沫而不咳，這表明肺部受寒，可考慮應用甘草干姜湯來溫暖肺部。此外《醫理真傳》中提到：“凡陽虛之人，陰氣自然必盛。”也可以選用附子理中湯幫助患者恢復陽氣。對于太陰之病，中醫治療應注重溫陽健脾，溫生痰之源，燥濕化痰；同時祛痰開宣肺氣，清貯痰之器，以調節體內的陰陽平衡，促進氣機暢通，從而改善太陰病的癥狀。

3.2 太陰太陽合病 太陰太陽合病屬于《傷寒論》中的表里同病，此證傾向于慢阻肺急性加重期出現。李竹英認為慢阻肺急性發作的患者不僅只感受外邪發作，而是肺氣長期虧虛，導致肺病及脾，不易抵抗外邪侵襲是慢阻肺太陰太陽合病出現的常見原因之一。太陽病證包括太陽傷寒證和太陽中風證兩種類型，COPD患者因素體虧虛，更容易表現為太陽表虛證，此時可以考慮使用桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風散的治療方法，以調和營衛、益氣固表、止咳平喘；根據楊旸等^［13］多年的臨床研究發現，對于惡寒、口不渴、痰涕分泌物多而清稀、體內飲邪偏盛的患者，可以考慮使用小青龍湯類方劑進行加減治療，以解表散寒、溫肺化飲。根據溫病學醫家薛氏在《濕熱病篇》中的論述，身體內部氣血旺盛時，疾病會表現在陽明經；而體內氣血不足時，則疾病會出現在太陰經絡。因此，對于COPD的太陰太陽合病而言，治宜祛除外邪、溫化寒濕，同時也應重視顧護脾胃，以化生水谷精微滋養全身。

3.3 太陰少陽合病 COPD者常常出現纏綿不愈的癥狀，因少陽主樞，血弱氣盡，腠理開張，邪氣因此侵入，與正氣相爭抗，導致少陽樞機功能受損，氣機不暢。膽汁排泄不暢，陽明之氣不降，太陰之氣不升，則易產生痰、飲等病理產物，癥狀表現為咳痰喘滿，伴寒熱往來、精神倦怠、口苦等癥，在治療上《傷寒論》言：“傷寒五六日中風……或咳者，小柴胡湯主之。”羅紅濤等^［14］在臨床實踐中使用小柴胡湯和解少陽，從少陽論治慢阻肺，解表和里，恢復樞機，治療總體有效率達91.7%。

3.4 太陰陽明合病 太陰陽明合病的主因在于胃火旺且有肺脾虛弱的基礎。根據《素問經脈別論篇》所記載，飲食在胃中消化后，營養精氣開始流動并分布，向上傳輸至脾臟，脾臟擴散精氣，然后將其上送至肺臟，可知脾胃肺關系密切，共同參與津液代謝。《傷寒論》第184條的描述“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”，說明陽明經脈可直接感受外邪，邪氣不走表而走里，使津液耗傷，使水液被迫下出，造成小便頻數，最終導致內熱和實證的出現^［15］，這種情況常發生于慢阻肺急性發作期。外邪在內化熱，煉津液為痰，氣道有伏痰，肺功能下降，癥狀以喘咳、痰黃量多、煩躁、身熱、便秘等為突出表現。治宜清里泄熱，治宜《傷寒論》言：“陽明病脈遲……大承氣湯主之。”現代研究證明腑實顯著者可用肺腸同治的大承氣湯治療，以改善通氣功能^［16-17］。

3.5 太陰少陰合病 根據《證治準繩》的論述，肺氣虛弱會導致氣少呼吸急促，若病程延長不見好轉，則可能涉及肺和腎之間的關系，使逆氣上沖而產生喘息癥狀。對于年高體弱的COPD患者來說，由于身體機能下降、氣血運行不暢，以及臟腑功能逐漸減退，太陰少陰合病發生的幾率確實較高，長期疾病傷及心腎陽氣，可出現喘咳和心悸等癥狀。腎為氣之根，肺為氣之主，腎陽虧虛時，氣無法化水，陽虛則水液泛濫，水濕凌肺，因此患者出現喘咳臥不安，咳嗽痰清稀量多，下肢水腫，尿量減少。張惠勇等^［18］認為補腎法在治療慢阻肺穩定期臨床效果顯著。《傷寒論》第316條提到：“少陰病真武湯主之。”胡海波等^［19］研究中顯示從少陰論治慢阻肺，在改善喘憋、咳嗽、咳痰等方面真武湯加減的治療療效優于單用西藥治療。何欣等^［20］通過對60例患者進行臨床觀察，認為真武湯加減可能對慢性阻塞性肺疾病的治療具有積極的作用，并在臨床實踐中取得了一定的效果。

3.6 太陰厥陰合病 病邪傳至厥陰，多提示病情危重。劉渡舟^［21］所提到的厥陰病寒熱錯雜證病機是指在特定病理狀態下，陰陽寒熱的錯雜表現。他認為寒主脾胃，熱主胸中，慢阻肺患者體質素虛，感受寒邪后，寒郁厥陰相火，雖然相火郁極才會表現出熱證，但是熱證同時上炎逆于胸中，由于寒邪沒有完全消除，再加上脾腎虛寒，可以出現寒熱錯雜。傅騰輝等^［22］從厥陰論治慢阻肺，運用麻黃生麻湯在治療慢阻肺中取得了良好的療效。臨床上邪犯厥陰，寒熱錯雜，也可選用烏梅丸，調和陰陽^［23］。

4 典型病案

楊某某，男，67歲。初診：2023年10月12日。主訴：咳喘反復發作31年，加重4年。自訴31年來咳喘反復發作，感冒后加重，近4年出現活動后氣短，于當地醫院就診，查肺功能吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC為43%，診斷為“慢阻肺”，間斷吸入“萬托林”后略緩解。現癥見：喘促氣短，活動后加重，咳嗽，咯少量痰白質稀，怕冷，手腳涼，無夜間加重，無尿少及下肢浮腫，納寐可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈弦細；SpO2：97%，HR：84次/分。西醫診斷：COPD；中醫診斷：喘病；證型：肺腎氣虛證；治法：補腎溫肺納氣。擬方：川芎15 g，當歸15 g，黨參15 g，五味子9 g，茯苓20 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，麥冬20 g，蜜款冬花15 g，牡丹皮15 g，肉桂5 g，山萸肉10 g，鹽補骨脂15 g，鹽澤瀉10 g，山藥15 g，浙貝母20 g，14劑，每日1劑，水煎煮，分三次溫服。

二診：2023年10月30日復診患者自覺咳喘癥狀有所減輕，咳痰減少，囑患者繼服上方14劑，服法同前，并囑患者平素練習六字訣等運動改善肺功能。

三診：2023年11月16日復診患者自覺咳喘減輕，怕涼較前緩解，囑患者繼服上方14劑，服法同前，并囑患者繼續練習六字訣改善肺功能，要求繼服藥物1個月后停藥。

隨訪時，患者自覺咳喘較前明顯緩解，并遵醫囑聯系六字訣。

按：患者為老年男性，素體虧虛，太陰經經氣不利遷延日久累及少陰經而發病，為太陰少陰合病，太陰經和少陰經絡屬肺腎二臟，《丹溪心法痰十三》中提到：“痰作為一種物質，隨著氣的升降，無所不至。所有與痰有關，都可以表現為喘息和咳嗽。”臨證以七味都氣丸加減治療，張海東^［24］認為臨床上用于治療COPD的肺腎氣虛證效果顯著。方中黃芪、黨參補益肺氣；熟地黃滋補腎陰；鹽補骨脂補腎壯陽；肉桂為少陰經引經藥，引火歸元；麥冬、款冬花、浙貝母滋陰潤肺，化痰止咳；山萸肉、山藥補益肝脾，化生精血；茯苓有利尿排水和滲濕作用，并且能夠減輕熟地黃的滋潤厚重特性；鹽澤瀉、牡丹皮泄肝腎中虛熱；五味子補腎澀精止遺；久病必瘀，加入川芎、當歸補血活血，諸藥共奏補腎納氣，化痰止咳之功。二診、三診患者癥狀有所改善，效不更方，囑患者繼續服用。

5 小結

綜上所述，經方辨證可以看作是六經辨證的一個切入點^［25］。《傷寒雜病論》是東漢末年醫學家張仲景所著，被認為是中醫典籍之一，張仲景以人體外感寒邪為例，系統地闡述了邪氣在不同階段的傳變過程，從而影響機體的氣血、經絡、臟腑等方面，導致不同的癥狀表現。他將這些癥狀歸納總結為六個癥候群，同時通過六經合病與并病理論的提出進一步彌補了對于復雜疾病診治的缺陷。這有助于把握疾病變化的連續性，提高后世對外感疾病傳變過程的認識。通過此種分析方法，對于以太陰病為主的慢阻肺的發生、發展和轉歸的病機及治療方面具有重要意義。在中醫治療中，通過運用六經理論，可以全面了解患者的體質特點和病理變化，從而對于慢阻肺采用針對性的治療方法，直至糾正體質的偏頗狀態、減輕患者癥狀、改善體質、提高生活質量，最終實現未病先防，在慢性病的治療中具有獨特的優勢。

參考文獻：

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，中國醫師協會呼吸醫師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2021，44（3）：36.

［2］朱泓錦，王佩陽，田燕歌，等.基于網絡藥理學和分子對接探討黃芪-白術治療慢性阻塞性肺疾病的作用機制［J］.世界科學技術-中醫藥現代化，2021，23（7）：2206-2215.

［3］李建生.慢性阻塞性肺疾病中醫康復指南［J］.世界中醫藥，2020，15（23）：3710-3718.

［4］（唐）楊上善撰注；錢超塵，李云校正.黃帝內經太素［M］.北京：學苑出版社，2006：32.

［5］王再濤.試論柯琴“六經為百病立法”之說［J］.天津中醫藥，2003，17（2）：51-52.

［6］（清）柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海：上海科學技術出版社，1959：48.

［7］李竹英，孫麗麗，高風麗.從“六經”辨治慢性阻塞性肺疾病體會［J］.uTEmNH6uuQ9H1Z6Xsf2YEQ==遼寧中醫雜志，2019，46（4）：717-719.

［8］洪廣祥.對慢性阻塞性肺疾病診治指南的若干思考［J］.中華中醫藥雜志，2009，24（1）：16-18.

［9］劉維政.《傷寒論》太陽病變證探討［J］.江西中醫藥，2005（11）：13-14.

［10］陳剛.試論中醫理論中的免疫學思想［J］.吉林中醫藥，2006，26（4）：1-3.

［11］郝萬山.傷寒論講稿［M］.北京：人民衛生出版社，2008：56.

［12］彭磊，劉春輝，黃云，等.肺脹證治六經辯證規律探析［J］.上海中醫藥雜志，2015，49（4）：34-36.

［13］楊旸，趙明，鄧森濤.小青龍湯在喘證中的應用［J］.中醫研究，2011，24（5）：18-19.

［14］羅紅濤，漆成軍.和解少陽法治療慢阻肺的臨床研究［J］.中國醫學創新，2013，10（4）：141-142.

［15］陶春潮，魏崇，曾敏.基于“三陽并治”理論探討新型冠狀病毒肺炎的論治［J］.四川中醫，2020，38（9）：7-8.

［16］鄭豐杰，李宇航，鐘相根，等.慢性阻塞性肺疾病中醫病機特點及“從腸論治”的理論探討［J］.中華中醫藥雜志，2010，25（12）：1934-1937.

［17］劉玉超，蘇惠萍，李宇航，等.慢性阻塞性肺疾病“從腸論治”的經方運用［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（9）：1705-1706.

［18］張惠勇，倪偉，吳定中，等.補腎法治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的研究進展［J］.上海中醫藥大學學報，2006，20（4）：99-102.

［19］胡海波，王燕青，王寧，等.從《傷寒論》少陰論治慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的研究［J］.世界中西醫結合雜志，2014，9（2）：172-174.

［20］何欣，徐向前，陳惟辰，等.真武湯加減治療慢性阻塞性肺疾病穩定期陽虛水泛證臨床觀察［J］.四川中醫，2013，31（12）：80-83.

［21］劉渡舟.傷寒論講稿［M］.北京：人民衛生出版社，2008：342-352.

［22］傅騰輝，楊繼兵.從厥陰論治慢性阻塞性肺疾病［J］.中醫藥導報，2019，25（13）：118-120.

［23］劉歡.烏梅丸治療肺病臨床運用舉隅［J］.四川中醫，2015，33（9）：81-82.

［24］張海東，曲妮妮.基于網絡藥理學分析七味都氣丸治療慢性阻塞性肺疾病的作用機制［J］.現代中西醫結合志，2021，30（32）：3594-3601.

［25］莫婷，老膺榮.《傷寒論》六經病“欲解時”辨治應用［J］.山東中醫雜志，2017，36（11）：978-980.

（收稿日期：2024-05-21）