膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進展

摘要：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關節(jié)病，其病理改變主要以膝關節(jié)軟骨退變及軟骨下骨出現(xiàn)硬化為特征。隨著KOA發(fā)病率的增加，其治療方法也多種多樣，近年來隨著中醫(yī)藥水平的不斷提高發(fā)展，中醫(yī)藥的各項治療手段成為臨床中治療KOA不可或缺的一部分。通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫有關KOA中醫(yī)藥臨床治療研究文獻，對KOA的辨證治療進行總結與概括，以了解中醫(yī)藥治療KOA的最新進展。

關鍵詞：膝骨關節(jié)炎；中醫(yī)藥治療；辨證論治；研究進展；綜述

中圖分類號：R684.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0093-05

KOA又稱為膝骨關節(jié)炎，是一種多發(fā)于中老年人的常見慢性退行性骨關節(jié)疾病，其病理改變主要包括骨關節(jié)軟骨退行性改變、滑膜炎性刺激以及軟骨下骨繼發(fā)性骨質增生，臨床主要癥狀為膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和活動障礙^［1］。故可將其歸屬為中醫(yī)學“痹癥”“膝痹病”的范疇。中醫(yī)認為本病為本虛標實之證^［2］，隨著人體機能減退，臟腑生理功能逐漸減弱是人體筋骨關節(jié)逐漸退化的內因；風寒濕外邪侵襲機體是導致本病發(fā)作的外部因素。據(jù)報道^［3］，我國40歲及以上人群不同年齡段原發(fā)性骨關節(jié)炎患病率高達30.1%，且在不斷升高。該病晚期，關節(jié)疼痛程度進一步加劇，大多患者常會伴有不同程度的膝關節(jié)內翻、外翻畸形及屈曲畸形，甚至不能行走，可嚴重影響患者的生活質量和心理健康。因此，對早期KOA患者進行有效干預成為現(xiàn)代臨床治療熱點^［4］。中醫(yī)藥治療法方法較多、且療效良好，近年來在KOA的臨床治療中應用愈加廣泛^［5］。故從KOA的中醫(yī)藥治療方案入手，對KOA的臨床治療方式展開討論。

1 單味中藥

丹參中的活性成分可參與NF-κB、p38MAPK等信號通路，抑制促炎因子、軟骨細胞凋亡、促進軟骨細胞自噬等多種作用，減輕關節(jié)疼痛、水腫，延緩關節(jié)軟骨的退變與重構，維持軟骨基質穩(wěn)態(tài)^［6］。牛膝及其活性成分可參與NF-κB、PI3K/AKT、MAPK等信號通路，減輕KOA細胞外基質降解和氧化應激反應，抑制炎性因子產生以及調節(jié)軟骨細胞代謝，保護軟骨組織，從而干預KOA進展^［7］。杜仲及其有效成分參與PI3K/Akt信號通路，調控關節(jié)軟骨細胞增殖、凋亡及細胞外基質重塑，降低KOA兔模型炎癥指標，促進軟骨下骨形成，減輕關節(jié)腫脹^［8］。豨薟草可通過抑制大鼠模型血清IL-23/Th17炎癥軸水平，降低炎癥反應，減輕大鼠足趾腫脹程度、關節(jié)炎指數(shù)，實現(xiàn)對大鼠骨關節(jié)炎的治療^［9］。淫羊藿中有效成分槲皮素證實可減輕小鼠模型KOA進展，抑制MALAT1/miR-9/NF-κB通路表達^［10］，降低IL-6、MMP-13及caspase-3的表達水平，以減少軟骨破壞，降低炎癥反應，延緩KOA的進展^［11］。有研究表明紅花提取物可促進軟骨細胞中的miR-140-5P表達，減輕IL-1β誘導的骨關節(jié)炎軟骨細胞增殖、凋亡及自噬，減輕軟骨細胞損傷，以促進關節(jié)軟骨恢復^［12］。

治療KOA的單味中藥多具有活血化瘀、強筋骨、補肝腎等功效，但目前單味中藥作用機制研究多以動物實驗為主，其對于人體的作用機制仍有待臨床試驗進一步深化認識，以確保療效。

2 現(xiàn)代名中醫(yī)經(jīng)驗方

國醫(yī)大師周仲瑛老先生^［13］認為KOA的病機基于肝腎精血同源，為腎虛血虧、經(jīng)絡痹阻，腎精不足以致血液虧虛，病久脈絡不暢則血行瘀滯；其骨痹方（以桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，雞血藤15 g，千年健15 g，油松節(jié)15 g，懷牛膝12 g，骨碎補10 g，土鱉蟲5 g為主）基于此病機辨治KOA，取得了很好的效果^［14］。國醫(yī)大師李濟仁老先生^［15］提出“寒熱”思想治療膝痹病，以溫絡飲（炮附片10 g，淫羊藿15 g，炒白術15 g，桂枝12 g，菟絲子12 g，川芎12 g，當歸9 g，炙卷柏9 g，黃芪30 g，細辛3 g）治療寒痹，取得良好療效。崔公讓教授^［16］認為KOA病機以肝脾腎虧虛為本，外感風寒濕邪為標，治療上基于肝脾腎三臟出發(fā)，自擬祛痹止痛方（狗脊、桑寄生、獨活、烏梢蛇、續(xù)斷、蜈蚣各20 g，防己10 g，甘草10 g，制馬錢子1 g）以補益肝腎，祛風除濕為治法。李堪印教授^［17］認為KOA病機屬本虛標實，虛實夾雜，治療多從補腎、益氣、疏肝、活血、祛寒、化濕、瀉熱著手，其用藥以延胡索、雞血藤、牛膝、黃芪、甘草為基礎方，在臨床中取得了良好療效。熊昌源教授^［18］認為本病主要為肝氣郁結，疏泄失調，從而氣行不暢，而氣滯血瘀、痰濕痹阻，治療以疏肝理氣為主，其用藥配伍以柴胡、白芍、當歸、山茱萸、雞血藤、川芎、獨活、秦艽、牛膝、延胡索、忍冬藤等為主要成分。現(xiàn)代中醫(yī)名家對KOA病因病機有著獨到的見解，并基于此創(chuàng)制自己的經(jīng)驗方，但多數(shù)方藥缺少動物學實驗的研究，作用機制尚不明確。

3 經(jīng)典方劑

中醫(yī)治療該病常以中藥內服為主，其基于中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡理論，臨床療效頗具特色。在2023年頒布的《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》^［19］中將KOA總結為五種證型：寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及氣血虛弱型。

夏雪等^［20］研究發(fā)現(xiàn)加味陽和湯對于寒濕痹阻型KOA患者具有補益肝腎、散寒祛濕的功效，可有效降低血清IL-6、TNF-α、MMP-3和MMP-9的水平，減輕關節(jié)炎癥反應及軟骨損傷，從而改善KOA患者的膝關節(jié)功能，促進關節(jié)功能恢復。廖燁明等^［21］證實獨活寄生湯加減對于肝腎虧虛型KOA具有補肝腎、強筋骨、祛風濕的作用，可有效降低患者血清中TNF-α、IL-6、CRP、MMP-3及MMP-9水平，并且通過緩解軟骨細胞損害來減緩KOA的進程^［22］。李佳澳^［23］研究表明身痛逐瘀湯對氣滯血瘀型KOA具有活血化瘀、通痹止痛的作用，降低血清CRP、IL-1β水平，起到抗炎作用，減輕患者疼痛。徐道情^［24］經(jīng)臨床驗證蠲痹湯對于氣滯血瘀型KOA患者可起到益氣活血、通絡蠲痹的作用，降低患者血清炎癥反應，下調血清TNF-α、IL-1β、IL-6表達水平，改善患者膝關節(jié)VAS評分、WOMAC評分。戴國瑋^［25］研究證實宣痹湯用于濕熱痹阻型KOA，具有清熱利濕，宣痹止痛的作用，降低患者血清CRP、ESR水平，改善臨床癥狀。王軒^［26］研究發(fā)現(xiàn)四神煎合四妙散對于治療濕熱型KOA伴滑膜炎療效較好，具有清熱解毒、驅邪逐瘀的作用，改善KOA患者滑膜炎癥表現(xiàn)，延緩膝關節(jié)軟骨退變。

近些年來臨床運用經(jīng)方治療KOA的研究越來越多，而且取得了不錯的療效；但這些方藥配伍臨床基礎研究較少，對于KOA的作用機制尚不明確，缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)；并且中藥湯劑口服療程較長，患者依從性較差。

4 自擬方

康俊峰^［27］應用自擬膝痹寧方（制狗脊、淡附片、川桂枝、山茱萸、生薏仁、巴戟天、獨一味、川牛膝、炒白術、生甘草）治療KOA療效顯著，發(fā)現(xiàn)此方對于KOA患者具有溫經(jīng)活血、補益肝腎的作用，可外除寒濕，內溫肝腎，標本同治，并通過保護軟骨組織，延緩軟骨退變^［28］。歐陽文斯^［29］使用自擬腰膝祛痛方（由熟地黃、巴戟天、淫羊藿、狗脊、蜈蚣、薏苡仁、陳皮、伸筋草、豨薟草、沒藥、乳香、丹參、雞血藤、絡石藤），發(fā)現(xiàn)治療后KOA患者VAS評分、WOMAC評分顯著改善，可減輕疼痛并緩解臨床癥狀，且未見明顯不良反應。丁小姣^［30］自擬芪附麻辛桂姜湯（黃芪、炮附子、麻黃、細辛、桂枝、干姜、炒白術、生姜、大棗、炙甘草）治療KOA，發(fā)現(xiàn)可下調血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平，抑制關節(jié)炎癥反應，提高患者SF-36各項評分，改善患者生活質量。劉德明^［31］自擬膝痹湯（懷牛膝、杜仲、鹿角膠、黃芪、黨參、茯苓、白術、制川烏、制草烏、肉桂、細辛、澤瀉、蒼術、木瓜、防風、當歸、紅花、乳香、地龍、延胡索、赤芍、伸筋草、甘草）內服外洗治療KOA，發(fā)現(xiàn)均能促進膝關節(jié)炎癥水腫吸收消退，促進患者膝關節(jié)功能康復。李朋^［32］自擬活血定痛方（當歸、生地黃、川芎、柴胡、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、懷牛膝、甘草、桔梗、秦艽、全蝎、地龍）證實可降低KOA患者血清PGE2、SP含量及血清IL-1β、MMP-3、TGF-β1、IL-13水平，延緩KOA的進展，改善患者膝關節(jié)功能。現(xiàn)代眾多醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗使用自擬方治療KOA，取得良好臨床療效，但多數(shù)自擬方中藥藥味較多，與“用藥從簡、配伍宜精”的組方原則違背。

5 中成藥

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導下，按規(guī)定的處方和制劑工藝加工成一定劑型的中藥制品，具有性質穩(wěn)定、療效確切、服用、攜帶方便等特點。梁超倫等^［33］發(fā)現(xiàn)痹祺膠囊治療KOA患者可有效抑制炎性細胞浸潤、滑膜增生和關節(jié)軟骨破壞，以降低血清炎癥因子水平^［34］，減輕關節(jié)BME的體積，從而減輕KOA患者的疼痛并改善膝關節(jié)功能。羅成貴等^［35］研究發(fā)現(xiàn)盤龍七片可以對炎癥反應、軟骨細胞凋亡、骨代謝失衡、軟骨細胞外基質降解等KOA發(fā)生的病理變化起不同程度的調節(jié)作用^［36］，以達到消炎鎮(zhèn)痛、促進關節(jié)康復的功效^［37］。羅勛^［38］研究證實仙靈骨葆膠囊能夠通過調節(jié)KOA患者的血清OPG、RANKL分泌平衡，抑制ESR、CRP的釋放，從而改善膝關節(jié)功能，提高臨床療效。徐振華^［39］研究證實藤黃健骨膠囊可通過降低患者血清IL-17及IGF-1水平，降低機體炎癥反應，促進關節(jié)軟骨組織Notch/Jagged1信號通路下游蛋白Col-Ⅱ表達^［40］，抑制骨分解、保護骨組織功能，從而控制KOA疾病進展。何曉紅^［41］研究證實通絡開痹片治療后患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6及MMP-3較前顯著下降，有效降低患者疼痛程度及WOMAC評分。

目前臨床可選用的中成藥物種類多樣，但因其屬于工藝制劑，針對證型較為明確，故臨床中多結合其他治療方式才可發(fā)揮良好療效。

6 中藥外用

中藥外用包括中藥外敷、中藥熏蒸、中藥外洗、中藥塌漬、定向透藥等，常以中藥持續(xù)作用于患處的皮膚或穴位，通過調節(jié)人體神經(jīng)、體液、組織、器官等機能，促進局部血液循環(huán)，改善周圍組織供血，達到消腫、抗炎和止痛等目的^［42］；此外，中藥外用作為局部治療具有良好靶向作用，還可避免肝臟首關效應、胃腸道不良反應及耐藥性的發(fā)生。任蘭群^［43］使用自擬消炎散（以紅花、桃仁、川芎等為主要成分）外敷治療KOA，發(fā)現(xiàn)可促進滑膜組織修復、積液吸收及緩解炎性反應，減輕患者膝關節(jié)腔積液及CRP、ESR水平。張寶飛^［44］使用活血消瘀方（以制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、紅花等為主要成分）外敷治療KOA患者，證實治療組VAS評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分的改善程度均優(yōu)于對照組。郭燕芬等^［45］使用自擬骨痹方（桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、蘇木、木瓜、雞血藤、透骨草、伸筋草、威靈仙、牛膝、延胡索、杜仲、海桐皮）熏蒸治療KOA患者，具有活血化瘀、通絡止痛，兼祛風濕的作用，可減輕患處肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，起到鎮(zhèn)痛、消炎、減輕水腫的作用，以此改善KOA患者膝關節(jié)功能。張亞奇^［46］使用骨傷1號方（獨活、羌活、防風、麻黃、荊芥、防己、蒼術、秦艽、威靈仙、千年健、紅花、黑順片、當歸、草烏、透骨草、桂枝、伸筋草、路路通）聯(lián)合塞來昔布膠囊治療KOA，發(fā)現(xiàn)骨傷1號外洗方可有效抑制炎癥因子IL-1β、TNF-α水平，增加TGF-β1表達，療效優(yōu)于單用塞來昔布。董文婷^［47］發(fā)現(xiàn)中藥塌漬（麻黃、桂枝、羌活、獨活、薏苡仁、白術、當歸、牛膝、桑寄生、川芎、雞血藤、防風、生姜、細辛）治療作用于患處可改變細胞膜通透性，促進血液循環(huán)，使細胞活力、組織再生能力提高，以促進膝關節(jié)功能恢復。王飛^［48］使用自擬鎮(zhèn)痛湯（以獨活、伸筋草、青風藤、羌活、徐長卿為主要成分）定向透藥治療KOA患者，治療組Lequesne評分、WOMAC評分、Lysholm評分均較為優(yōu)異。

中藥外治法操作方便，可更好發(fā)揮中藥藥效，由于目前部分中藥藥效作用機制不明確，且外治法需要中藥直接接觸患處皮膚，所以在治療過程需注意避免患處皮膚燙傷、過敏等反應。

7 小結

KOA患者以膝關節(jié)疼痛、畸形及功能障礙等臨床表現(xiàn)較為常見。治療KOA的前提在于需要了解其病因病機，根據(jù)患者不同辨證對證治療，總治療原則為緩解或消除疼痛，增加膝關節(jié)活動范圍，重建關節(jié)穩(wěn)定性。中醫(yī)藥治療KOA已有悠久的歷史，近年來中藥內服、中藥外敷、針灸等治療方式的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)，且越來越多的臨床療效得到驗證，成為眾多KOA患者首選的保守治療方式。通過整理近年來中醫(yī)藥治療KOA患者臨床研究文獻發(fā)現(xiàn)，中藥使用多以活血化瘀、補肝益腎、祛風除濕等藥物為主，臨床治療具有良好療效，但仍存在部分缺點與不足：（1）目前對于中醫(yī)中藥的基礎研究較少，其作用機制尚未明確。（2）中醫(yī)治療方案多種多樣，其治療指南尚未統(tǒng)一規(guī)范。（3）中藥外用時易發(fā)生皮膚過敏的不良反應，應加強對中藥的提純萃取。（4）中藥貼敷作用時間、穴位不固定，缺乏標準。（5）中醫(yī)治療常采用多種治療方法聯(lián)合應用，無法對單一中醫(yī)治療方式進行嚴謹?shù)目茖W分析及研究；以上問題有待進一步深化研究。未來應不斷發(fā)展完善中醫(yī)基礎理論，加深對于KOA的臨床認識，探究其明確的作用機制，在使用中醫(yī)藥治療KOA時，充分利用中醫(yī)藥治療方法的優(yōu)勢，為治療KOA尋求最佳方案。

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（收稿日期：2024-06-28）