認識乳腺原位癌

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，通常大家說的往往是“浸潤性癌”。乳腺癌分為原位癌和浸潤癌，單純從字面上看，原位癌是比浸潤癌早期的癌。但什么是原位癌呢，讓我們從不同角度認識乳腺原位癌。

首先要認識乳腺腺體內部的解剖結構。乳腺內以乳頭為中心有15～20條乳腺大導管，呈放射狀向后分布，在導管的最末端是乳腺小葉。可以把乳腺導管系統理解為倒立的“樹”，“樹葉”為乳腺小葉，“樹枝”是各級導管，“樹干”為乳腺大導管。乳腺導管的作用是將乳腺小葉腺泡產生的乳汁運輸至乳頭。

乳腺癌是生長在乳腺導管和小葉的惡性腫瘤，因此也分為乳腺導管癌和乳腺小葉癌。不論是乳腺導管癌還是小葉癌，都分為浸潤性癌和原位癌，即浸潤性導管癌和導管原位癌，浸潤性小葉癌和小葉原位癌。

乳腺小葉原位癌的特點是惰性強，惡性風險低，目前已經歸屬為乳腺“癌前病變”。但是如果患有小葉原位癌，其乳房發生浸潤性癌的風險增加8～10倍，發展為浸潤性癌的可能性每年增加1%。因此，小葉原位癌發展為浸潤癌的風險高，需要遵醫囑給予藥物預防以及定期長期復查等，不可掉以輕心。

乳腺導管原位癌是乳腺早期癌，可以發展為浸潤癌。導管原位癌可以理解為“樹枝”或者“樹干”內生長了腫瘤，但是腫瘤并未侵犯“樹皮”，而是生在“樹枝”或“樹干”內部，從外表上看不出來；當然，如果腫瘤侵犯到“樹皮”，也就是說從外面就可以看到腫瘤病灶，就發展為浸潤癌了。在乳腺癌的病理學中，我們通常說腫瘤突破乳腺導管基底膜（即“樹皮”）就發展成為浸潤癌。

乳腺導管原位癌在乳房臨床檢查時可以表現為乳房腫塊、乳頭溢液或沒有明確表現。乳房腫塊多較硬，邊界不清，活動度差，多位于乳房外上象限；乳頭溢液多為血性溢液或褐色，也可能是黃色、白色或者無色溢液。因此，自我乳房檢查時應當注意適當擠壓乳頭，看是否有液體流出。乳腺超聲檢查通常表現為低回聲結節，邊界不清，回聲不均，有血流信號，BIRADS分類為4類或以上，但也可能無明確表現；或乳腺X線檢查多表現為局部鈣化，密度高，形態不均，呈簇狀分布，BIRADS分類為4類或以上。乳腺核磁檢查雖然不是常規檢查，但其靈敏度較高，更容易發現可疑的病灶。

乳腺導管原位癌瘤體可以很小，也可以很大，小到不足0.5厘米，大到超過5厘米。瘤體直徑差異大也很容易理解：如果瘤體生長在很細的“樹枝”，瘤體可能會很小；如果生長在“樹干”，瘤體一般會大一些；或者在某一“樹枝”的多個分支上都生長腫瘤，腫瘤的整體大小就會很大。因此，原位癌體積大小跟生長方式有關。

乳腺導管原位癌容易多發。腫瘤可能在某一個“樹枝”上生長，它既可能沿著“樹枝”向遠處延伸，也可能“跳躍式”生長，在一個“樹枝”里有多個不連續的病灶；腫瘤也可能同時生長在不同的“樹枝”上，甚至在整棵“樹木”上有多處分散的病灶，也就是在乳房的不同部位均有散在的癌灶。乳腺導管原位癌根據發展階段的早晚不同，分為低級別、中級別及高級別。低級別導管原位癌屬于原位癌中更早期狀態，相當于腫瘤的“萌芽”狀態。隨著各種檢查手段的不斷進步，現在越來越多這個時期的癌病灶被發現，患者預后非常好。高級別導管原位癌更接近浸潤癌，此時病理科醫生會格外重視病理閱片，明確是否有可能的浸潤灶存在。

乳腺導管原位癌需要手術治療。根據乳腺超聲、X線以及核磁等檢查，需要做好手術前評估。手術方式分為保乳手術和乳房全切手術。前者病灶范圍小，而且低級別，有保乳條件。但很多患者會得到主治醫生乳房全切的建議，主要是由于導管原位癌容易多發，且分布范圍廣，局部切除可能會有癌灶遺留，影響預后。當然，每個人的情況不一樣，手術方式選擇需要跟主治醫生詳細溝通。根據病情可能會切除“前哨淋巴結”，即原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，是原發腫瘤發生淋巴結轉移必經的淋巴結。

乳腺導管原位癌不需要化療，手術可以治愈。但如果選擇的是保乳手術，術后需要放療，目的是盡可能消滅“樹枝”中的潛在癌灶。原位癌患者需要根據雌激素受體（ER）情況，選擇是否需要內分泌治療。如果ER陽性，則需要服用內分泌藥物5年；絕經前女性多用他莫昔芬，絕經后女性多用芳香化酶抑制劑，比如來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。服用他莫昔芬時應注意監測子宮內膜情況，因為他莫昔芬的副作用是刺激子宮內膜增生甚至癌變；服用芳香化酶抑制劑則需要注意檢查血脂及骨密度，并注意定期補鈣。如果ER陰性，則不需要服用藥物。不論是否服用藥物，術后3年內一般建議3個月復查一次，聽從主治醫師的診療建議。目前尚無原位癌需要靶向治療的依據。

總之，乳腺原位癌是乳腺癌的最早時期。目前國家鼓勵適齡女性定期參加乳腺癌早期篩查，如乳腺超聲、乳腺X線檢查（鉬靶）甚至乳腺核磁等，目的就是發現早期癌。乳腺癌發現得越早，治愈率越高，治療的經濟支出也越少。因此，我們鼓勵女性積極主動參加乳腺癌篩查，做好乳房健康保健。在乳腺原位癌時期就發現癌灶，及時診療，能夠讓患者生存時間更長，生活質量更好。