硬膜外分娩鎮痛效果調查及鎮痛效果不良的風險預測模型構建

【摘要】目的 研究硬膜外分娩鎮痛的效果，分析影響鎮痛效果不良的危險因素并建立風險預測模型，評估模型的預測價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年5月至2024年5月于南通市海門區人民醫院分娩的120例產婦的臨床資料，根據鎮痛效果的不同將產婦分為鎮痛不良組[24例，視覺模擬量表（VAS）疼痛評分≥4分]和鎮痛良好組（96例，VAS疼痛評分lt;4分）。比較兩組產婦臨床資料，分析影響硬膜外分娩鎮痛不良的獨立危險因素，建立預測模型并分析其預測硬膜外分娩鎮痛不良的價值。結果 鎮痛不良組產婦孕前BMI、產前抑郁占比、新生兒體質量、穿刺時宮口擴張、鎮痛中斷占比均高于鎮痛良好組，第一產程時間、第二產程時間均長于鎮痛良好組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，孕前BMI升高、第一產程時間延長、產前抑郁及鎮痛中斷均是影響鎮痛效果不良的獨立危險因素（均Plt;0.05）。根據Logistic分析結果建立Nomogram列線圖預測模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該模型預測硬膜外分娩鎮痛不良的曲線下面積（AUC）為0.856（Plt;0.05）。結論 硬膜外分娩鎮痛效果與產婦孕前BMI、第一產程時間、產前抑郁及鎮痛中斷發生情況有關，據此建立的預測模型預測硬膜外分娩鎮痛不良具有良好效能。

【關鍵詞】硬膜外分娩鎮痛；鎮痛效果；影響因素；預測模型

【中圖分類號】R714.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.03.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.034

長期以來，分娩鎮痛是產科研究重點，不同產程的疼痛誘因各異，第一產程疼痛主要因子宮收縮和宮頸擴張引起，第二和第三產程的疼痛則分別因外陰、會陰的膨脹牽拉及宮頸擴張所致[1]。硬膜外麻醉通過藥物注射阻斷感覺神經沖動傳導，保留運動沖動神經傳導，既能達到鎮痛效果，還可保留宮縮，在臨床得到廣泛應用[2-3]。但有報道顯示，仍有部分產婦在經硬膜外分娩鎮痛后仍出現明顯疼痛[4]。因此，如何優化鎮痛方案，提高麻醉鎮痛效果備受關注。基于此，本研究探討硬膜外分娩鎮痛的效果，分析影響鎮痛效果的相關因素，并在此基礎上建立風險預測模型，為鎮痛效果預測提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2024年5月于南通市海門區人民醫院分娩的120例產婦的臨床資料，在分娩后采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分評估產婦產后疼痛程度[5]，根據鎮痛效果的不同將產婦分為鎮痛不良組（24例，VAS疼痛評分≥4分）和鎮痛良好組（96例，VAS疼痛評分lt;4分）。鎮痛不良組產婦年齡21～38歲，平均年齡（30.16±4.58）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.12±0.38）周；初產婦14例，經產婦10例。鎮痛良好組產婦年齡22～39歲，平均年齡（30.54±4.84）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.20±0.42）周；初產婦64例，經產婦32例。兩組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經南通市海門區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴均為足月、單胎孕產婦；⑵均接受硬膜外分娩鎮痛，經陰道順產；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并孕期貧血、胎盤早剝、妊娠期高血壓等孕期并發癥者；⑵合并嚴重心律失常、肝硬化、腦卒中等嚴重基礎疾病者；⑶存在精神意識障礙病史者；⑷存在凝血功能障礙病史者。

1.2 鎮痛方法 兩組產婦均在臨產后（宮口直徑≥2 cm后）進行硬膜外分娩鎮痛干預。常規消毒、鋪巾，在棘突L2～L3間隙進針穿刺，連接鎮痛泵（上海博創醫療設備有限公司，國械注準20153142331，型號：BCDB-R），將注射用鹽酸羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg（以C17H26N20·HCl計）]150 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203651，規格：2 mL∶100 μg）50 μg與生理鹽水145 mL混勻后，以8 mL/h的速度泵入，可根據產婦疼痛程度加量至15 mL/h。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組產婦臨床資料。包括孕前BMI、受教育年限、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間、產前抑郁，新生兒體質量、穿刺時宮口擴張、鎮痛中斷（因不耐受、導管移位等原因中斷麻醉鎮痛給藥，即為鎮痛中斷）和催產素使用情況。產前抑郁診斷標準[6]：①心境低落；②無興趣和愉快感；③活力喪失；④注意力減退；⑤有自殺或自傷想法；⑥睡眠質量降低；⑦食欲減退。滿足上述癥狀中的2項即可診斷。⑵分析影響硬膜外分娩鎮痛不良的獨立危險因素。⑶建立預測模型并分析其預測硬膜外分娩鎮痛不良的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦臨床資料比較 兩組產婦受教育年限、第三產程時間、催產素使用情況比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；鎮痛不良組產婦孕前BMI、產前抑郁占比、新生兒體質量、穿刺時宮口擴張、鎮痛中斷占比均高于鎮痛良好組，第一產程時間、第二產程時間均長于鎮痛良好組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響硬膜外分娩鎮痛不良的多因素Logistic分析 將可能影響硬膜外分娩鎮痛不良的因素行量化賦值，見表2，以硬膜外分娩鎮痛是否不良為因變量（鎮痛不良=1，鎮痛良好=0）。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結果顯示，孕前BMI升高、第一產程時間延長、產前抑郁及鎮痛中斷均是影響硬膜外分娩鎮痛不良的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 硬膜外鎮痛不良的風險預測模型 將孕前BMI、第一產程時間、產前抑郁及鎮痛中斷4個因素納入，建立Nomogram列線圖預測模型，見圖1，采用Bootstrop抽樣法對列線圖預測模型進行內部驗證，重復抽樣1 000次后列線圖預測模型與實際結果的平均絕對誤差為0.028，見圖2。通過賦值計算產婦得分，并作為檢驗變量，以鎮痛效果為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖3。ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷硬膜外分娩鎮痛不良的曲線下面積（AUC）為0.856（SE值=0.066，95%CI=0.727～0.986，Plt;0.05）。

3 討論

分娩過程中，鎮痛效果直接影響分娩進程，是臨床關注的焦點。硬膜外鎮痛通過阻斷脊髓痛覺傳導發揮鎮痛效果，同時減少產婦缺氧風險，在臨床得到廣泛應用[7-8]。硬膜外分娩鎮痛采用局部麻醉藥與輔助藥聯合的方式進行，羅哌卡因具有親脂性較低、運動阻滯少的特點，輔助藥物則選用舒芬太尼。舒芬太尼作為阿片類藥物，起效時間快，鎮痛時間持久。因此，本研究將舒芬太尼與羅哌卡因聯用，以達到迅速鎮痛、持久、均衡的目的。但隨著臨床應用推廣，有報道顯示，部分產婦經硬膜外分娩鎮痛效果不良，影響分娩結局[9]。本研究通過回顧性分析，建立風險預測模型，以期為臨床早期干預、提高鎮痛效果提供參考。

本研究結果顯示，鎮痛不良組產婦孕前BMI、產前抑郁占比、新生兒體質量、穿刺時宮口擴張、鎮痛中斷占比均高于鎮痛良好組，第一產程時間、第二產程時間均長于鎮痛良好組；多因素Logistic分析結果顯示，孕前BMI升高、第一產程時間延長、產前抑郁及鎮痛中斷均是影響鎮痛效果不良的獨立危險因素，這提示硬膜外分娩鎮痛效果與上述因素相關。分析原因為，隨著BMI水平升高，產婦皮下脂肪堆積，定位棘突L2～L3間隙的難度增加，可使硬膜外導管發生偏倚，導致穿刺不準確和麻醉藥物分布不均，降低麻醉鎮痛效果[10]。隨著產程延長，宮縮頻率和強度逐漸增強，鎮痛效果降低[11-12]。另外，隨著第一產程延長，產婦對分娩的恐懼心理增加，對分娩的疼痛耐受度逐漸降低，也可導致鎮痛不良的發生。產前抑郁產婦情緒更易失控，分娩期間更易產生恐懼、焦慮心理，降低對分娩期間疼痛的耐受度。有研究顯示，產前抑郁的發生可降低大腦皮層對疼痛感覺的閾值，對分娩期間宮縮牽拉引起的疼痛更敏感，增加鎮痛難度[13]。鎮痛中斷會造成骶神經麻醉阻滯不足，提高產婦對分娩過程中會陰膨脹牽拉和宮頸擴張引起疼痛的敏感性[14]。

本研究根據Logistic分析結果建立Nomogram列線圖預測模型，ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷鎮痛不良的AUC為0.856，這提示該模型對判斷硬膜外分娩鎮痛效果具有較高準確性。分析原因為，該模型綜合誘發鎮痛不良的各種因素，包括孕前BMI、第一產程時間、產前抑郁及鎮痛中斷情況，進而提高該模型的預測價值。同時，本研究納入指標均為產前和分娩期間各因素，這對于指導臨床進行早期干預、降低鎮痛不良風險具有較高實用價值。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛效果與產婦孕前BMI、第一產程時間、產前抑郁及鎮痛中斷發生情況有關，據此建立的預測模型預測硬膜外分娩鎮痛不良具有良好效能。

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