多角度觀察腔靜脈異常胎兒的產(chǎn)前診斷及預(yù)后影響因素

摘要：目的" 多角度觀察腔靜脈異常胎兒的產(chǎn)前診斷及預(yù)后分析，為母胎一體化管理提供經(jīng)驗(yàn)。方法" 回顧性分析中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021～2023年行超聲心動(dòng)圖檢查并在該院出生的胎兒共105例，根據(jù)腔靜脈是否發(fā)育異常將胎兒分為腔靜脈異常胎兒組（n=51）和腔靜脈正常胎兒組（n=54），分析兩組胎兒的常規(guī)產(chǎn)前資料、妊娠結(jié)局，探討腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局的影響因素。結(jié)果" 腔靜脈異常胎兒與正常胎兒的不良妊娠結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于正常胎兒；孤立性腔靜脈異常胎兒、合并心內(nèi)異常胎兒、合并心外異常胎兒三者不良妊娠結(jié)局的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），孤立性腔靜脈異常胎兒與合并心內(nèi)異常胎兒不良妊娠結(jié)局的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），孤立性腔靜脈異常胎兒與合并心外異常胎兒、合并心外異常胎兒與合并心內(nèi)異常胎兒不良妊娠結(jié)局的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；孕婦年齡，妊娠期常見并發(fā)癥與腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性（Pgt;0.05），合并心內(nèi)畸形是腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局重要影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論" 腔靜脈異常胎兒與腔靜脈正常胎兒的不良妊娠結(jié)局有差異，合并心內(nèi)畸形是腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：腔靜脈異常胎兒；不良妊娠結(jié)局；影響因素

Prenatal diagnosis and prognostic analysis of fetuses with vena cava anomalies observed from multiple perspectives

LI Zhuqin， YANG Dongmei， HUANG Xiangyang， WANG Yuting， HE Xiaoyan， WANG Chunlin

Echocardiography Room， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei 230000， China

Abstract： Objective To observe the prenatal diagnosis and prognosis analysis of vena cava anomalies fetuses from multiple perspectives， and to provide experience for integrated maternal-fetal management. Methods A total of 105 fetuses born in the first affiliated Hospital of University of Science and Technology of China from 2021 to 2023 were retrospectively analyzed. According to the abnormal development of vena cava， the fetuses were divided into two groups： abnormal vena cava group （n=51） and normal vena cava group （n=54）. The routine prenatal data and pregnancy outcome of the two groups were analyzed to explore the influencing factors of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava. Results There was significant difference in adverse pregnancy outcome between abnormal vena cava fetus and normal fetus （Plt;0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus was higher than that of normal fetus. There was significant difference in adverse pregnancy outcome among isolated vena cava abnormal fetus， intracardiac abnormal fetus and extracardiac abnormal fetus （Plt;0.05）. There was significant difference in adverse pregnancy outcome between isolated vena cava abnormal fetus and intracardiac abnormal fetus （Plt;0.05）. There was no significant difference in adverse pregnancy outcome between isolated vena cava abnormal fetus and extracardiac abnormal fetus， extracardiac abnormal fetus and intracardiac abnormal fetus （Pgt;0.05）. There was no significant correlation between maternal age， common complications during pregnancy and adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus （Pgt;0.05）. Intracardiac malformation was an important influencing factor of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus （Plt;0.05）. Conclusion The adverse pregnancy outcomes of fetuses with vena cava anomalies differed from those of normal fetuses， and the combination of intracardiac malformations was a risk factor for the adverse pregnancy outcomes of fetuses with vena cava anomalies.

Keywords： abnormal vena cava fetus; adverse pregnancy outcome; influencing factors

我國(guó)腔靜脈異常發(fā)病率占胎兒先天性心血管畸形的5%～8%［1］。腔靜脈異常是胚胎時(shí)期胎兒主靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致，包括上腔靜脈異常連接和下腔靜脈異常連接[2]。產(chǎn)前篩查下腔靜脈異常對(duì)患兒以后術(shù)前指導(dǎo)、腫瘤分期，以及對(duì)可能導(dǎo)致一些特發(fā)下肢深靜脈血栓的提示有重要作用［3-5］；產(chǎn)后對(duì)永存左上腔靜脈的新生兒進(jìn)行外周靜脈穿刺中心靜脈置管時(shí)可避免導(dǎo)管異位于永存左上腔靜脈內(nèi)，從而降低外周靜脈穿刺中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。不同類型腔靜脈異常胎兒預(yù)后差異較大，有研究發(fā)現(xiàn)孤立性下腔靜脈異常預(yù)后良好［7］，但要密切隨訪［8］。對(duì)此，有研究提出適當(dāng)增加胎兒超聲心動(dòng)檢查頻次，以免漏診心內(nèi)畸形［9］。但這些研究大部分集中于胎兒產(chǎn)前超聲診斷，忽略了孕婦可能對(duì)胎兒造成的影響。有研究發(fā)現(xiàn)隨著孕產(chǎn)婦年齡及產(chǎn)次的增加，妊娠期并發(fā)癥及妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加［10］，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病會(huì)增加胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)［11］，而妊娠期并發(fā)癥、年齡是否對(duì)腔靜脈異常胎兒的妊娠結(jié)局有影響并未有進(jìn)一步研究。基于此，本研究收集孕婦及胎兒的產(chǎn)前資料，多角度觀察腔靜脈異常胎兒的產(chǎn)前診斷及預(yù)后影響因素，為母胎一體化管理提供經(jīng)驗(yàn)。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021～2023年行超聲心動(dòng)圖檢查并在該院出生的胎兒共105例，根據(jù)腔靜脈是否發(fā)育異常將胎兒分為腔靜脈異常胎兒組（n=51）和腔靜脈正常胎兒組（n=54），腔靜脈異常胎兒組孕婦年齡24～39（30.1±3.2）歲，正常胎兒組孕婦年齡24～40（30.6±3.4）歲；均為單胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20～32周；臨床資料完整；胎兒心臟超聲圖像質(zhì)量清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎及以上妊娠；臨床資料不詳；胎兒心臟超聲圖像質(zhì)量不佳；產(chǎn)前致死性畸形。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2024-RE-55），所有病例均經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)。

1.2" 儀器與方法

采用GE E10彩色多普勒超聲診斷儀，選用凸陣探頭，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)胎兒心臟篩查操作指南要求檢查胎兒心臟［12］。病例收集方法：通過超聲報(bào)告系統(tǒng)收集在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的超聲圖像資料，通過HIS系統(tǒng)病歷查詢胎兒產(chǎn)檢資料及胎兒妊娠結(jié)局。腔靜脈發(fā)育異常超聲診斷：腔靜脈異常通常采用四腔心切面、三血管切面、腹部橫切面、腹部冠狀切面進(jìn)行診斷。上腔靜脈異常連接包括永存左上腔靜脈和右上腔靜脈連接到左心房；下腔靜脈異常連接包括下腔靜脈離斷并奇靜脈或半奇靜脈異位連接、腎后段左下腔靜脈及雙下腔靜脈。妊娠結(jié)局：分為正常妊娠和不良妊娠；不良妊娠結(jié)局判定：流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、巨大兒［13］；余則正常妊娠。妊娠期常見并發(fā)癥：妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期肝病、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期高血壓、胎盤異常。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。腔靜脈異常胎兒組與正常胎兒組孕婦年齡比較行t檢驗(yàn)；腔靜脈異常胎兒與正常胎兒妊娠結(jié)局的比較行Pearson χ2檢驗(yàn)；孤立性腔靜脈異常、合并心內(nèi)異常及合并心外異常胎兒妊娠結(jié)局的比較在χ2檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用Bonferroni方法進(jìn)行多重比較；腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局影響因素采用多因素Logistic回歸分析法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 腔靜脈異常產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)后妊娠結(jié)局

永存左上腔靜脈：三血管切面可見肺動(dòng)脈左側(cè)多一條血管，追蹤探查可見匯入右房。下腔靜脈離斷并奇靜脈或半奇靜脈異常連接：四腔心切面及腹部橫切面顯示腹主動(dòng)脈右前方無下腔靜脈，右后方可顯示擴(kuò)張奇靜脈或左后方顯示擴(kuò)張半奇靜脈，三血管切面顯示擴(kuò)張奇靜脈（半奇靜脈）匯入右上腔靜脈或左上腔靜脈內(nèi)。腎后段左下腔靜脈：下腔靜脈冠狀切面腎段以上下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，腎段以下可見下腔靜脈斜橫跨腹主動(dòng)脈前方，呈“S”形。雙下腔靜脈：下腔靜脈冠狀切面腎段以上下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，腎段以下可見2條下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈兩側(cè)，呈“H”形（圖1）。腔靜脈異常胎兒產(chǎn)后妊娠結(jié)局（表1）。

2.2" 腔靜脈異常胎兒與正常胎兒妊娠結(jié)局比較

腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于正常胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.3" 孤立性腔靜脈異常胎兒、合并心內(nèi)異常胎兒及合并心外異常胎兒妊娠結(jié)局比較

孤立性腔靜脈異常胎兒、合并心內(nèi)異常胎兒、合并心外異常胎兒三者不良妊娠結(jié)局的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），孤立性腔靜脈異常胎兒與合并心內(nèi)異常胎兒不良妊娠結(jié)局的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），孤立性腔靜脈異常胎兒與合并心外異常胎兒、合并心外異常胎兒與合并心內(nèi)異常胎兒不良妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，表2）。

2.4" 腔靜脈異常胎兒妊娠結(jié)局影響因素

納入年齡、是否合并心內(nèi)異常、是否合并妊娠期并發(fā)癥等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示合并心內(nèi)異常增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，表3）。

2.5" 腔靜脈異常胎兒合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的類型

左心發(fā)育不良綜合征2例，右室雙出口3例（其中1例伴發(fā)肺靜脈異位引流），室間隔缺損1例，血管環(huán)3例。

3" 討論

腔靜脈異常是胎兒時(shí)期主靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致的，在胚胎發(fā)育過程中，不同時(shí)期、不同部位的管腔退化或存留均可造成不同畸形和異常連接［14］。產(chǎn)前超聲對(duì)雙下腔靜脈檢出率較低，對(duì)永存左上腔靜脈和下腔靜脈近心段缺如的漏診率較高［15］。提升腔靜脈異常產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率可以做到以下幾點(diǎn)：熟悉復(fù)雜畸形的解剖及血流動(dòng)力學(xué)；針對(duì)不同的畸形不僅限于常規(guī)篩查切面，多應(yīng)用特殊切面；有意識(shí)針對(duì)腔靜脈進(jìn)行掃查，從腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)開始序貫向上掃查，顯示三支肝靜脈及靜脈導(dǎo)管匯入膈下前庭后繼續(xù)向上顯示匯入右心房，顯示完整下腔靜脈，從四腔心切面繼續(xù)向上顯示三血管氣管切面觀察上腔靜脈，最后顯示上、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面。

本研究顯示腔靜脈異常胎兒與正常胎兒的不良妊娠結(jié)局有差異性，原因可能是腔靜脈異常胎兒較正常胎兒易合并其他畸形或染色體異常，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，這與既往研究相符：有學(xué)者通過分析1676例永存左上腔靜脈胎兒，發(fā)現(xiàn)其合并心內(nèi)外畸形866例（51.7%），單純永存左上腔靜脈胎兒736例（43.9%）［16］。在對(duì)34例腎后段左下腔靜脈胎兒及16例雙下腔靜脈胎兒研究發(fā)現(xiàn)，18例腎后段左下腔靜脈胎兒中有8例合并心內(nèi)外畸形，16例雙下腔靜脈胎兒中9例合并心內(nèi)外畸形［17］。11例下腔靜脈離斷胎兒，2例合并心內(nèi)外畸形，6例左側(cè)異構(gòu)，5例單純性下腔靜脈離斷［18］。

本研究中孤立性腔靜脈異常胎兒與合并心內(nèi)異常胎兒不良妊娠結(jié)局有差異，并且合并心內(nèi)異常是導(dǎo)致腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局的影響因素，這與既往的研究一致。有學(xué)者對(duì)32例永存左上腔靜脈胎兒做了回顧分析發(fā)現(xiàn)孤立性永存左上腔靜脈預(yù)后良好，合并心內(nèi)畸形易導(dǎo)致不良預(yù)后［19］；另有學(xué)者對(duì)14例不合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的下腔靜脈離斷胎兒做回顧性分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好［20］。有研究對(duì)12例不合并心內(nèi)畸形的腎后段左下腔靜脈胎兒隨訪發(fā)現(xiàn)11胎兒預(yù)后良好，1例因孕婦個(gè)人原因要求引產(chǎn)［21］。合并心內(nèi)異常是導(dǎo)致腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素，可能原因有以下幾方面：第一，合并心內(nèi)畸形常提示有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，這有可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)畸形的胎兒應(yīng)建議行染色體微陣列分析檢測(cè)排除致病性染色體異常［22］。本次研究合并的心內(nèi)畸形主要是圓錐動(dòng)脈干畸形，其次是血管環(huán)異常，這些畸形常伴發(fā)染色體異常［23-24］。因此，針對(duì)腔靜脈異常胎兒合并心內(nèi)畸形時(shí)，羊水細(xì)胞核型分析和染色體微陣列分析具有重要價(jià)值。第二，合并心內(nèi)畸形有可能導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力血改變，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，患有嚴(yán)重胎兒先心病的患者流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高［25］。第三，孕婦的干預(yù)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。孕婦對(duì)發(fā)育異常胎兒未來生存的擔(dān)憂及經(jīng)濟(jì)壓力等社會(huì)因素有可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有團(tuán)隊(duì)對(duì)患有先天性異常兒童生后10年護(hù)理做了研究發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重心臟異常的兒童較無異常兒童住院時(shí)間延長(zhǎng)了20倍［26］，這也可能是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局重要原因。當(dāng)腔靜脈異常胎兒合并心內(nèi)畸形時(shí)，提倡對(duì)胎兒進(jìn)行圍產(chǎn)期危險(xiǎn)度評(píng)分分級(jí)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后治療一體化。有研究對(duì)先天性心臟病胎兒在圍產(chǎn)期危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)分分級(jí)，產(chǎn)前預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)與出生后實(shí)際圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)一致性為0.874，同時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行管理， 患兒存活率為99.22%，死亡率為0.78%［27-28］。

本研究發(fā)現(xiàn)腔靜脈異常胎兒中孕婦年齡、妊娠期常見并發(fā)癥并不是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，這與既往部分研究結(jié)果不符。有學(xué)者通過對(duì)29 227例高危妊娠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦年齡、妊娠合并癥、分娩方式是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素［29］；另有研究發(fā)現(xiàn)高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠的臨床特點(diǎn)包括早產(chǎn)及妊娠期并發(fā)癥較多，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高［30］。與既往研究有差異原因可能是研究的群體不同導(dǎo)致的。

本研究的局限性包括：納入的樣本為單中心樣本，納入腔靜脈異常胎兒的病例未包括所有腔靜脈異常的病例種類，病例種類較局限；合并心內(nèi)異常中部分病例未能進(jìn)一步進(jìn)行核型分析供孕婦和臨床參考。今后將擴(kuò)大樣本量，詳實(shí)臨床資料，開展前瞻性研究。

綜上，腔靜脈異常胎兒與正常胎兒的不良妊娠結(jié)局有差異，合并心內(nèi)畸形是腔靜脈異常胎兒不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素，正確識(shí)別危險(xiǎn)因素，精準(zhǔn)評(píng)估意義重大。

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（編輯：郎" 朗）