家庭醫生模式在2型糖尿病患者隨訪管理中的實施效果探究

【摘要】目的：探討在2型糖尿病患者隨訪管理中開展家庭醫生模式的干預效果。方法：將共70例2型糖尿病患者納入研究，時間為2021年1月—2023年1月，分組方式以不同干預模式為依據，各35例，對照組患者給予常規隨訪管理，研究組患者則聯合開展家庭醫生模式，持續干預1年后，對兩組的干預效果進行比較。結果：干預后，兩組患者的血糖相關指標與干預前相比均明顯降低，且與對照組相比，研究組降低優勢突出（P<0.05）；研究組患者治療依從性較對照組高（P<0.05）；干預后，兩組患者的DSQL評分與干預前相比明顯降低，且與對照組相比，研究組降低優勢突出（P<0.05）；研究組患者總滿意度較對照組高（P<0.05）。結論：在2型糖尿病患者隨訪管理中開展家庭醫生模式有助于提高患者的治療依從性及滿意度，更好地控制血糖水平，對控制病情進展、改善患者生活質量具有積極意義。

【關鍵詞】家庭醫生模式；2型糖尿病；隨訪管理；治療依從性；生活質量

The effect of family doctor model in follow-up management of type 2 diabetes patients

XU Jinhua

Xiayuan Town Health Center， Rugao City， Rugao， Jiangsu 226500， China

【Abstract】Objective：To explore the intervention effect of family doctor model in the follow-up management of type 2 diabetes patients. Methods：70 patients with type 2 diabetes were included in the study，which lasted from January 2021 to January 2023.The grouping method was based on different intervention modes，with 35 cases in each group.The control group received routine follow-up management，while the research group jointly implemented a family doctor model.The intervention effects between the two groups after one year of continuous intervention were compared.Results：After intervention，the levels of blood glucose related indicators in both groups of patients were significantly reduced compared to before intervention，and compared with the control group，the research group had a prominent advantage in reducing blood glucose （P<0.05）；The treatment compliance of the research group was higher than that of the control group （P<0.05）；After intervention，the DSQL scores of both groups of patients were significantly reduced compared to before intervention，and compared to the control group，the research group had a significant advantage in reducing （P<0.05）；The total satisfaction of the research group was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：The family doctor model in the follow-up management of type 2 diabetes patients is helpful to improve the treatment compliance and satisfaction of patients，better control the blood sugar level，and has positive significance in controlling the disease progress and improving the quality of life of patients.

【Key Words】Family doctor model； Type 2 diabetes； Follow up management； Treatment compliance； Quality of life

2型糖尿?。═2DM）是以持續性高血糖為主要特征的一種慢性代謝性疾病，具有并發癥多、殘死率高、病程長等特點。目前已成為全球關注的公共衛生問題[1]。我國2型糖尿病患者的血糖控制率普遍偏低，據數據統計，僅有25%的患者糖化血紅蛋白達標，其原因與患者治療依從性、自身不良生活行為等因素密切相關，因此強化糖尿病管理一直是臨床治療中重點關注的內容[2]。近年來，隨著社會經濟的快速發展及醫療模式的改革，醫療衛生機構也逐漸在基層醫院推廣家庭醫生模式以期為慢性病患者提供優質的疾病管理，改善預后[3]。此研究共納入70例2型糖尿病患者，對2型糖尿病患者隨訪管理中開展家庭醫生模式的效果進行分析，具體內容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將共70例2型糖尿病患者納入研究，所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]中的診斷標準，患者意識清晰，生活可自理，為該地區常住人口，知曉研究目的后自愿參與疾病管理，且排除已出現明顯并發癥、不能接受隨訪及按時復診、合并嚴重感染、精神心理疾病、不能配合問卷調查及中途退出者。受試者分組方式以不同干預模式為依據，各35例，對照組中男性患者與女性患者例數分別為19例與16例，年齡區間40～75歲，均值（55.38±3.64）歲，體質量指數（BMI）19～28kg/m2，均值（23.86±1.54）kg/m2，病程2～14年，均值（8.16±2.31）年；研究組中男性患者與女性患者例數分別為18例與17例，年齡區間41～73歲，均值（55.26±3.57）歲，BMI20～27kg/m2，均值（23.75±1.98）kg/m2，病程2～15年，均值（8.27±2.28）年。兩組研究對象的一般資料比較無差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者給予常規隨訪管理，即患者每次就診時醫生為其制定用藥方案，解答患者的疑問，之后每月電話隨訪1次，了解患者血糖控制情況，給予針對性健康指導，囑患者定期復診。

研究組患者則聯合開展家庭醫生模式，具體為：（1）與患者簽訂家庭醫生服務合約：由家庭醫生告知患者家庭醫生模式的服務內容、目的、意義及時間，為患者提供“一對一”全方位疾病管理服務。（2）電話隨訪：每周電話隨訪1次，指導患者科學飲食，根據自身耐受情況及喜好堅持有氧運動，科學飲食，嚴格遵醫囑用藥，并解答患者的提問，提高患者對疾病的認知度及重視度。（3）面訪：囑患者每月至少復診1次，對患者進行詳細問診及查體，根據患者實際情況安排相關輔助檢查，之后根據實際病情制定治療方案，同時向患者強調不遵醫行為對血糖控制及預后的不良影響，提高患者的治療依從性。（4）定期舉辦健康講座：邀請三甲醫院內分泌科專家舉辦講座，內容包括疾病的病因病機、診治方法、常見并發癥及預后轉歸等，幫助患者認識到血糖控制的重要性以及堅持規范治療的必要性。（5）調動患者與家屬的積極性：定期邀請遵醫行為與血糖控制良好的患者分享自身治療及保健經驗，提高患者的治療依從性。同時鼓勵家屬參與患者病情管理，監督并提醒患者遵醫囑用藥，科學飲食，規律運動，養成良好的生活行為習慣。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組血糖相關指標水平比較，干預前后，所有患者均需要檢測空腹血糖（FBG）與餐后2h血糖（2hPG）水平，儀器：血糖儀測定；檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，儀器：Astep特定蛋白分析儀，方法：高效液相色譜法；檢測空腹胰島素（FINS）水平，方法：酶聯免疫夾心法。

1.3.2兩組治療依從性比較，采用自擬的治療依從性調查量表從堅持規范用藥、飲食控制、適度運動、定期監測血糖水平方面進行評價，滿分10分，分為完全依從（8分以上）、部分依從（6～8分）及不依從（6分以下）。

1.3.3兩組生活質量比較，采用糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL）評價患者的生活質量，共有4個維度，27個條目。具體包括：含有8個條目的心理/精神、12個條目的生理、4個條目的社會關系、3個條目的治療。總分27～135分，得分越高生活質量越差[5]。

1.3.4 兩組患者滿意度比較，采用自擬的滿意度調查問卷表予以統計，滿分100分，根據得分情況分為非常滿意（90分以上）、滿意（60～90分）及不滿意（60分以下）三個選項。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血糖控制效果比較

干5a0xB7Bu5nO15ni+7GO1fQ==預后，兩組患者的血糖相關指標與干預前相比均明顯降低，且與對照組相比，研究組降低優勢突出（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療依從性比較

研究組患者治療依從性較對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組生活質量比較

干預后，兩組患者DSQL評分較干預前均明顯降低，且相較于對照組，研究組降低優勢突出（P< 0.05），見表3。

2.4兩組患者滿意度

研究組患者總滿意度較對照組高（P<0.05），見表4。

3 討論

T2DM屬于一種終身性疾病，一經確診患者基本需終身接受控糖、預防并發癥治療，長此以往不僅會影響治療依從性，還會導致生活質量下降[6]。T2DM患者的血糖控制效果與其治療依從性、自身健康行為息息相關，因此除了應用降糖藥物以外還需強化疾病管理以消除影響血糖控制的不利因素[7]。提高患者對疾病的重視程度及治療依從性，才能更好地控制血糖水平，改善患者的生活質量[8]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者的血糖相關指標均明顯降低，且與對照組相比，研究組降低更明顯（P<0.05）；研究組患者治療依從性較對照組高（P<0.05）。這說明，在隨訪管理過程中開展家庭醫生模式可以更好地掌握患者的身體情況，針對性地調整治療方案。并且通過家庭醫生對患者反復講解糖尿病相關知識，患者可以科學地了解疾病，清楚不配合治療可能會產生的并發癥，提高患者的治療依從性。干預后，兩組患者DSQL評分均明顯降低，且相較于對照組，研究組降低優勢突出（P<0.05）；研究組患者總滿意度較對照組高（P<0.05）。這說明，在家庭隨訪、面訪、定期舉辦健康講座的過程中不僅能讓患者了解到更多糖尿病知識，懂得了自我管理，提高自己的生活質量，也增進了醫生和患者的關系。

綜上所述，2型糖尿病患者隨訪管理中開展家庭醫生模式對控制病情進展、改善患者生活質量具有積極意義。

參考文獻

[1] 任薔.社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中的效果分析[J].婚育與健康，2024，30（1）：58-60.

[2] 楊軍花，郭稀，華紅梅，等.家庭醫生個體化綜合干預聯合糖尿病慢性病管理在2型糖尿病合并便秘患者中的應用效果[J].中國社區醫師，2023，39（32）： 157-159.

[3] 印波，宋銳，陶翠萍.家庭醫生簽約管理模式在老年2型糖尿病合并高尿酸血癥患者中的應用效果觀察[J].中國社區醫師，2023，39（22）：148-150.

[4] 蔣艷萍，周家鳳.強化家庭醫生團隊模式在社區2型糖尿病患者管理中的應用研究[J].中國社區醫師，2023，39（20）：155-157.

[5] 鄧展波.家庭醫生簽約服務在2型糖尿病患者疾病管理中的應用效果[J].慢性病學雜志，2019，20（8）： 1218-1219，1222.

[6] 余明，肖秋燕，聶雷.家庭醫生模式在2型糖尿病患者隨訪管理中的應用[J].中國當代醫藥，2021，28（22）：147-150.

[7] 婁玉蘭.家庭醫生簽約服務在2型糖尿病患者社區管理中的效果分析[J].中國初級衛生保健，2020，34（7）：41-42，46.

[8] 劉麗霞，劉慶標，邵斌，等.家庭醫生模式在2型糖尿病患者隨訪管理中的效果[J].中國病案，2020，21（2）：96-98.