中醫藥基于“疏肝理氣，健脾化濕”辨治腹瀉型腸易激綜合征

摘要：腹瀉型腸易激綜合征的發病原因是感受外邪、情志不調、飲食所傷、由于先天體質偏弱或年邁體衰導致的臟腑機能減退。脾胃虛弱為其根本病機，主要病機在于濕邪為患，而其他的病因須以此為基礎才會導致腸易激綜合征。辨治以健脾化濕理氣為主，佐以清利、固澀之治療方法，為腸易激綜合征的中醫辨證以及組方思路提供一定的借鑒與參與。

關鍵詞：腸易激綜合征；腹瀉型；中醫藥；辨治；健脾化濕；理氣

腸易激綜合征（IBS）為臨床常見的慢性功能性腸道障礙，其特征為周期性腹部疼痛，這些疼痛往往與排便行為直接關聯，或伴隨著排便模式的變動。排便異常的典型癥狀包括腹瀉與便秘。又或者是腹瀉與便秘交替，同時可能伴有腹脹或者腹部不適的癥狀[1]。IBS在臨床中共分為4種亞型：包括IBS便秘型（IBS-C）、IBS腹瀉型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M）和IBS不定型（IBS-U）。其中，腹瀉型IBS（IBS-D）在我國最為常見，發病率高，影響范圍比較廣泛，人群中好發于中青年。依據羅馬Ⅳ診斷準則，腸易激綜合征（IBS）典型地體現為周期性腹痛，此癥狀需在最近3個月內每周至少發生1天，同時滿足以下至少2項特征：一是疼痛與排便相關；二是伴隨排便次數的變化；三是排便時糞便形態出現改變。診斷需基于癥狀已持續至少6個月，且近3個月內癥狀穩定存在，但未發現可通過常規臨床檢測確認的器質性疾病來解釋上述癥狀[2]。

1腹瀉型腸易激綜合征的病名

中醫無腸易激綜合征這一病名相關記載，主要基于患者存在主要癥狀，如腹痛、腹瀉、便秘等，將其歸屬于“泄瀉、便秘、腹痛”等范疇，其與“郁證”也有一定關系。溯求其本源，關于腸易激綜合征這一病名記載最早可追溯至《黃帝內經》。腹瀉型腸易激綜合征在中醫辨證中對應的是“泄瀉”這一病名。泄瀉的特點是排便頻次增加，糞質稀薄，嚴重時如水樣便，這是其主要的臨床特征[3]。

古時醫學專家將排便稀軟且緩慢下泄的現象定義為“泄”，大便清稀如水樣而勢急迫者稱之為瀉，現在兩者統稱為“泄瀉”。《黃帝內經》中關于泄瀉的最早記載為后世醫家用中醫藥治療IBS-D奠定了堅實的理論基礎。《素問·氣交變大論》中提道“鶩溏、飧泄”等病名，其中指出風、寒、濕、熱等邪氣留連于體內，都可能導致泄瀉發生。《素問·宣明五氣》中提道與泄瀉相關的臟腑就是大腸和小腸。

2腹瀉型腸易激綜合征的關鍵病因病機

泄瀉多由于感受外來寒濕暑熱之邪氣、飲食不潔或者飲食不節、情志失調、先天的稟賦不足、勞累導致脾胃虛弱等而發病，臨床表現雖以脾胃為主，但其根本主要在于肝。《素問·陰陽應象大論》中指出“濕盛則濡泄”，脾虛濕盛是泄瀉發生的基本病機。此外，腎氣不足，命門火衰導致脾胃失于命門之火的溫煦，最終失于運化，運化水谷失職，水谷運化不暢，則容易內生濕邪，形成久瀉甚至是脾腎陽虛的五更泄瀉。

陳必勤教授等[4]認為，腸易激綜合征是由于情志傷于內、六淫之邪氣傷于外、因后天調養不當或先天體質虛弱等因素，引發肝氣郁結，疏泄功能受阻，大腸的傳導機能失調，脾胃的正常生理運化能力下降，以致人體的升降功能失調，津液輸布功能失常，濕邪內生，使濕濁阻滯于體內，阻礙腸道的氣機運化，氣機阻滯不通。腹瀉主導型的腸易激綜合征在初期常顯現為實證，主要表現為肝郁氣滯或是濕濁阻滯的癥候；隨著病情演變，肝氣乘犯脾土，脾虛不能正常運化，導致虛實錯雜的狀況，或寒濕久居體內，逐漸轉化為熱，形成寒熱錯雜的復雜病態；本病遷延日久，脾胃虛弱，不足以化生氣血，腎氣失于充足濡養則最終成為虛證。王慶國教授[5]認為，IBS-D的發生與脾胃有著密不可分的關系，脾胃是消化系統的核心，脾胃主運化，如果脾胃的升降功能失調，對于水谷精微的吸收和運化作用降低，就會發為本病。脾氣虛弱不能使清陽之氣上升，而胃主導降下濁氣功能失常，濁氣不能下降，向下影響到小腸的泌別清濁之氣的功能，最后水谷之精微物質不能被人體吸收并且輸布至全身，反而和形成的糟粕一起走行于大腸中，所以形成《黃帝內經》中所言“清氣在下，則生飧泄”的癥狀。高文艷教授[6]等認為，腹瀉型腸易激綜合征起初時發病的所在臟腑是脾，脾虛日久則牽連及腎，腎陽虛損，病情纏綿不愈。脾虛日久，下焦腎元失于脾之陰精的濡養滋潤，則使命門之火衰憊；腎陽虛弱，相火不能向上溫暖脾土，脾運不健，脾陽虧虛，導致IBS-D。

3基于“疏肝理氣，健脾化濕”的遣方用藥原則

3.1 疏肝理氣

疏肝理氣即疏散肝氣郁結，疏理肝臟氣機[7]。氣機升降主要依靠肝臟的調節氣機，以及正常的疏泄條達功能。肝主調節氣機，喜愛疏泄條達而厭惡抑郁，肝氣平靜調和，人體的氣機就會條達舒暢，脾胃的氣機升降進出會有序正常的進行，也就是《素問》所說的“土得木而達”[8]。常用的疏肝理氣藥物有柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、陳皮、延胡索等。針對肝氣乘脾造成的腹瀉型腸易激綜合征，可用痛瀉藥方加減，方中白術苦溫，燥濕補脾氣并能止泄瀉，為君藥；白芍酸寒，養血柔肝、止痛緩急，可用于瀉土中之木，為臣藥；陳皮味辛苦性溫，功用理氣燥濕，還能醒脾和胃；防風散肝之郁，舒脾之氣，與陳皮同為本方之佐藥。

3.2 健脾化濕

健脾化濕即運用補益脾氣，增強脾胃的運化功能以消除水濕。脾胃之陽氣是運化人體內水濕的原動力，健脾以補充脾胃之陽氣，使其有充足的動力去運化停聚于體內的水濕，從而治療IBS-D。薏苡仁、黨參、砂仁、蓮子肉、茯苓、白術、扁豆等是臨床中常見的健脾化濕藥物，以及一些芳香化濕之品，如蒼術、藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等。典型方劑是參苓白術散加減，方中人參大補脾胃之氣，白術、茯苓可以補益脾胃、化濕滲濕，三者同為君藥；蓮子肉和山藥健脾、澀腸止瀉，兩者合用可以增強參術補益脾氣之功效；薏苡仁健脾滲濕，白扁豆健脾化濕，兩者合用可增強茯苓健脾助運化、滲濕止瀉功效；砂仁芳香醒脾，行氣和胃，可祛除體內濕氣，疏理氣機，為佐藥；桔梗宣發肺氣，通調水道，載藥上行，向上補益肺氣，大有培土生金之意；甘草健脾和中，調和藥性，共為使藥。全方共奏健脾益氣、化濕止瀉之功效。

徐景藩、顏德馨等國醫大師也認為，治療腹瀉型腸易激綜合征應以健脾化濕理氣之法為主，以清利、固澀之法為輔。他們的遣方主要為四君子湯加減，必用的是木香、陳皮等行氣之品，主要也是加砂仁、薏苡仁等藥化濕，主要目的是補益脾胃，但補而不滯，氣行那么濕氣則隨著氣行。不應過用辛溫、苦寒、淡滲利濕、行氣活血之品。待病情有所好轉后用理中丸或者香砂六君丸等健脾以鞏固療效。

4腹瀉型腸易激綜合征其他中醫治法

4.1 針灸治療

足三里、天樞、三陰交等穴為主，實證宜瀉，虛證宜補，脾腎陽虛加腎俞、命門、關元，也可用灸法；脾虛濕盛加脾俞、章門；肝郁加肝俞、行間；脘痞納呆加公孫。

4.2 非藥物治療

4.2.1 飲食原則

合理膳食，以清淡、易消化、少油膩為主，避免進食一些生冷、辛辣刺激、難于消化的食物；一日三餐定時定量，不應過饑過飽，更不應該饑一頓飽一頓，不暴飲暴食，保持腸道消化吸收平衡，避免因為不規律的飲食習慣導致腸道功能紊亂。多食用果蔬粗糧，多飲水。低FODMAP飲食，減少乳糖、果糖、果聚糖、多元醇、低乳半聚糖等難以被腸道吸收的短鏈碳水化合物的攝入量。

4.2.2 精神心理、認知和行為學指導

保持心情舒暢，避免過度精神刺激。對一些有嚴重焦慮抑郁行為的患者，要盡早實施相應的心理干預以及后續的認知行為指導、引導。

5典型病例

于某某，男，51歲，2024年2月24日初診。患者4個月前因情志不遂后出現腹瀉、腹痛癥狀。自行服用“腸炎寧片”（具體用量不詳）等西藥治療，癥狀未見明顯緩解。此后上述癥狀反復出現。現癥：腹瀉，每日泄下便溏2～3次，伴有腹痛，泄瀉后腹痛有所減輕，平素煩躁易怒，每于情志不遂后腹瀉加重，口干口苦，兩脅肋時有脹痛，偶有腹脹，腸鳴矢氣，頭痛，周身乏力，食欲尚可，睡眠尚可，小便正常。舌質淡紅，舌苔薄白微膩，脈弦細。既往體健，無吸煙史，無飲酒史。輔助檢查：電子結腸鏡顯示，未見明顯異常。中醫診斷，泄瀉（肝氣乘脾）。西醫診斷，腸易激綜合征。治療原則：治以抑肝扶脾，疏肝健脾，用痛瀉方加減，白芍20 g，防風10 g，陳皮10 g，黨參 10 g，黃芪10 g，白術12 g，柴胡10 g，香附10 g，木香10 g，厚樸10 g。3劑，上方水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次，口服。

2月28日二診：患者腹瀉伴有腹痛癥狀減輕，大便溏每日2次，口干口苦以及兩脅肋脹痛有所改善，偶有腹脹，周身乏力。舌質淡紅，舌苔薄白微膩，脈弦細。予以初診方減木香、香附，加郁金10 g，薏苡仁10 g，服藥5劑，病獲痊愈。囑咐患者保持心情舒暢，盡量低FODMAP飲食為主。

6結語

隨著腸易激綜合征的發病率逐年增加，中醫藥因其基于整體觀念以及辨證論治對本病有著顯著療效，患者接受度高，治療后可顯著提高患者生活質量，且不良反應少、復發率低，具有一人一方的個體化治療優勢。根據臨證變化，以“疏肝理氣，健脾化濕”為基本治法治療腹瀉型腸易激綜合征更是取得非常好的療效。在此基礎上輔助以中醫藥特色療法，注意飲食調節、心理認知以及行為指導，可提高臨床療效。中醫治療IBS-D具有非常廣闊的應用前景，臨床應不斷進行深入研究，充分發揮中醫治療優勢。

參考文獻

[1]溫艷東，李保雙，王彥剛，等.消化系統常見病腸易激綜合征中醫診療指南（基層醫生版）[J].中華中醫藥雜志，2020，35（7）：3518-3523.

[2]張聲生，魏瑋，楊儉勤.腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）[J].中醫雜志，2017，58（18）：1614-1620.

[3]呂林，唐旭東，王鳳云，等.從“脾主運化”理論探討論治功能性胃腸病[J].時珍國醫國藥，2016，27（1）：160-162.

[4]陳必勤，淦家榮.辨證治療腸易激綜合征94例[J].新中醫，2003（1）：55-56.

[5]徐甜，張雪茹，徐文秀，等.王慶國教授調樞機辨治腹瀉型腸易激綜合征經驗探討[J].環球中醫藥，2020，13（3）：468-470.

[6]高文艷，王長洪，林一帆，等.健脾調肝溫腎方治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2010，30（1）：13-17.

[7]趙勇紅，王垂杰.從肝論治脾胃病思想探析[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14（5）：100-101.

[8]戴雯雯.肝脾通調治療腹瀉型腸易激綜合征用藥規律分析[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2017.