經腹腔腹膜前與完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術119例對比分析

張展志,路夷平,張能維,王桐生,劉 晨,宮 軻

(北京大學第九臨床醫學院,北京世紀壇醫院腹腔鏡中心 100038)

腹腔鏡疝修補術較之傳統的修補術如補片無張力疝修補術、疝環填充術,有術后疼痛輕、恢復正常工作快等優點,而并發癥在經驗成熟的前提下沒有明顯的增加,腔鏡腹股溝疝修補術已經成為該疾病治療的趨勢[1],經腹腔腹膜前(transabdominal preperitoneal,TAPP)與完全腹膜外(total extraperitoneal,TEP)腹腔鏡疝修補術為常規手術方式。但這2種手術之間的選擇一直存在爭議[2],故本中心利用近3年119例的手術病例情況分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者共119例,TAPP組55例(男54例,女1例),年齡20～82歲;TEP組64例(男62例,女2例);年齡23～83歲。兩組患者臨床資料見表1,疝的分類按文獻[3]。

1.2 手術方法 T EP組:留置導尿,全麻。頭低健側傾。完全腹膜外間隙空間建立:臍下0.5 cm弧行切口,至皮下后轉為縱行切開腹白線達腹膜前脂肪組織,食指鈍性分離一個盡可能大的間隙,第一切口置入10 mm Trocar并用絲線縫合固定,接氣腹機,注入CO2氣體。置入30°腹腔鏡,切口下約3 cm處正中置入5 mm Trocar,直視下向下分離達恥骨結節平面,于恥骨上約5 cm置入第2個5 mm T rocar,圓頭鉗充分分離,上達髂前上棘平面。游離疝囊及相關解剖標記,圓頭鉗鈍性分離出疝囊,并將腹膜游離達盆壁化(腹膜與側腹壁充分分離),疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷,可吸收線結扎。自然顯露出髂恥疏、直、斜疝三角、股環、生殖血管、輸精管(子宮圓韌帶)、Cooper韌帶、恥骨結節、腹壁下血管。放置補片:根據術中所見腹股溝解剖情況,將Bard3D-M AX繞鉗卷曲,從10 mm Trocar內送入,展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內界近恥骨聯合、上界達疝環上界2 cm,下界達股環最下點約2 cm,補片充分嵌入腹膜與腹壁間),排出腹膜前間隙的CO2氣體,腹膜自然復位,植入的補片會像三明治一樣,夾在腹橫筋膜與腹膜之間,不會移位和卷曲[4],術區壓迫5 min,必要時使用腹帶加壓。

TAPP組:留置導尿,全麻。頭低健側傾。取臍下5 mm切口,氣腹針穿刺形成氣腹,置入10 mm 30°腹腔鏡,在患側腹直肌外緣臍稍下方和對側臍與髂前上棘連線中點處分別行10 mm、5 mm切口,置入相應 Trocar。置入抓鉗、電鉤,辨別臍正中、臍內側韌帶和腹壁下動脈。檢查雙側腹腔溝內外側窩,有無隱性疝,疝囊內有無內容物,若有粘連,使用電凝鉤松解粘連,將疝內容物還納腹腔。從距離疝環邊緣2 cm處切開腹膜銳性或鈍性分離,向中線至臍內側韌帶,向外止于內環口外側3 cm,向下分離腹膜直達 Cooper韌帶、髂恥束。小疝囊可完全剝出,還納腹腔;大疝囊予離斷,近端閉合結扎,遠端曠置。將10 cm×15 cm補片,根據具體需要或適當裁剪,繞鉗卷曲,從10 mm Trocar內送入,覆蓋缺損區,覆蓋直疝三角、腹股溝管內環和股環,錨釘固定于恥骨結節、Cooper韌帶、腹腔溝韌帶、聯合腱上,避免在危險三角區和神經區域內釘合。最后用可吸收線連續縫合關閉腹膜,置補片于腹膜外。

1.3 觀察指標 計量指標:手術時間、總住院費用,術中出血量、術后住院時間。計數指標:腹膜前損傷、血腫、血清腫、腸梗阻、尿潴留、術后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和復發。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料用t檢驗,計數資料用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者臨床資料

2 結 果

兩組在手術時間和總住院費用方面比較差異有統計學意義,在術中出血和術后住院時間方面比較差異無統計學意義(表2)。術后隨訪6個月到3年,兩組在術中術后并發癥方面比較差異無統計學意義(表3)。其中由于腹膜前血管損傷造成明顯出血影響視野,TEP中轉TAPP 2例,因其主要體現TEP的手術難度,仍舊統計在 TEP資料組。

表2 兩組患者手術情況

表3 兩組患者術中、術后并發癥

3 討 論

3.1 TAPP與TEP手術時間差別的分析 TEP手術空間小,操作難度大,發生腹膜前損傷的概率大[5],因而手術時間長。但像剛開展無張力修補術時一樣,學習曲線是解釋的關鍵,有學者認為腹腔鏡疝修補術的學習曲線在30例左右[6]。而本研究中手術醫師為有豐富經驗的腹腔鏡疝修補術專家,免除了學習曲線對結果的影響。相同的熟練程度,加之TEP組手術不需要釘合和切開與縫合腹膜,使TEP組平均手術時間(57.8±13.4)min已明顯低于 TAPP組(77.4±16.6)min,差異有統計學意義(P=0.000)。

3.2 TAPP和TEP費用差別原因的分析 TAPP是在腹腔內打開腹膜,解剖腹膜前間隙,將補片與Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱釘合,最后縫合關閉腹膜。該方法解剖清晰、手術操作空間大,但由于要使用釘合器及可吸收縫線,手術費用高。而TEP直接進入腹膜前間隙而不進腹腔,其解剖視野與TAPP相當,又可省去釘合器釘合及縫合腹膜的步驟,減少了手術耗材費用。本研究證實 T EP手術費用(7 108±677)元明顯少于 TAPP組(7 572±1 577)元,差異有統計學意義(P=0.035)。這是由于TEP操作過程中不必縫合關閉腹膜,并可以對腹膜前間隙進行充分的分離,以植入足夠大的補片,從而減少了鈦釘的使用,節省了手術費用。此結果與國內的最新研究結果吻合[7]。

3.3 TAPP與TEP的各自特點 TAPP在多發疝的治療上有優勢[8],對有既往腹膜前手術的患者,尤其是傳統腹股溝疝修補術后的患者適合,因為只在內面打開腹膜,不經過前腹壁的手術路徑。本研究中TEP中轉 TAPP 2例,中轉原因為既往手術區域粘連,視野不清,損傷血管造成出血,轉 TAPP后在良好視野下,妥善止血。TAPP術中患者所需要的CO2壓力小,患者吸收的 CO2少,心肺功能影響小[9]。由于腹膜有縫隙,可以使手術區血腫、血清腫的概率減小,但兩組間差異無統計學意義。TEP進入腹膜前間隙未通過腹腔,因此,一般認為后者不易產生腹腔內并發癥[10],由于沒有破壞了腹膜的完整性,引起腹痛和腸梗阻的概率要小一些,但兩組數據間差異無統計學意義。

3.4 術式的選擇 Lal等[11]報道TEP手術可以在硬膜外麻醉下進行,這樣住院費用可以大大降低。由于TEP手術時間短,手術費用低,術中術后并發癥無明顯增加,有較好的應用前景,應以此種術式作為成人腹腔鏡疝修補術的首選術式[12]。TEP和TAPP的手術適應證為除嵌頓疝以外的所有成人腹股溝疝。對于心肺功能較差和有既往下腹部手術史的病例,理論上應優先選擇 TAPP,但本研究未能證明其優越性,需以后進一步研究。

[1]Oberg E,Jacobsen B,Rosenberg J,et al.Chronic pain and recurrence after laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15:267.

[2]McCormack K,Wake BL,Fraser C,et al.Transabdominal pre-peritoneal(TAPP)Versustotally extraperitoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review[J].Hernia,2005,9(2):109.

[3]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝手術治療方案(修訂稿)[J].腹部外科,2004,17(1):63.

[4]Choy C,Shapiro K,Patel S,et al.Investigating a possible cause of mesh migration during totally extraperitoneal(TEP)repair[J].Surg Endosc,2004,18(3):523.

[5]Lal P,Kajla RK,Chander J,et al.Laparoscopic total extraperitoneal(T EP)inguinal hernia repair:overcoming the learning curve[J].Surg Endosc,2004,18(4):642.

[6]Edwards CC,Bailey RW.Laparoscopic hernia repair:the learning curve[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(3):149.

[7]黃子團,凌幸發,江澤宇,等.免釘合改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補術61例次報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(7):503.

[8]黃桂曉,李偉東,黃樹聲,等.老年人前列腺電切術同期腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床效果觀察[J].廣西醫學,2008,30(7):1006.

[9]Eberhard S,Thomas AC,Dirk A,et al.Carbon dioxide absorption during extraperitoneal and transperitoneal endoscopic hernioplasty[J].Anesth Analg,2000,9(1):589.

[10]戎禎祥,陸光生,陳小伍,等.腹腔鏡完全腹膜外補片植入不釘合固定術治療腹股溝疝前瞻性隨機臨床研究[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2009,3(2):162.

[11]Lal P,Philips P,Saxena KN,et al.Laparoscopic total extraperitoneal(TEP)inguinal hernia repair under epidural anesthesia:a detailed evaluation[J].Surg Endosc,2007,21(4):595.

[12]李健文,鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇[J].中國實用外科雜志,2006,26(11):824.