66例肝硬化患者行內鏡下食道靜脈曲張套扎術麻醉方法研究

陳 菲,謝 健,楊小春

(重慶市急救醫療中心麻醉科 400014)

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發癥及死亡原因之一,其常見原因為門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂,表現為大量嘔血或黑便,出血量大,易引起出血性休克、誘發肝性腦病等,病情極為兇險。文獻報道肝硬化合并上消化道出血約占肝硬化病例的30%以上[1]。內鏡下食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)已逐漸應用于預防和治療食管靜脈曲張破裂出血,因其創傷小、作用明顯、術后恢復快等優點,近年來在臨床廣泛應用,同時患者也易于接受[2]。但常規胃鏡檢查是一種外源性刺激,可誘發機體產生應激反應,使兒茶酚胺等激素水平明顯升高,引起循環系統變化,甚至誘發嚴重心腦血管并發癥[3]。本院 2008年8月至 2009年 7月對65例肝硬化合并食道靜脈曲張出血患者行EVL術,取得滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 66例中男48例,女18例;年齡最大72歲,最小27歲,平均45歲。美國麻醉學醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,有肝炎、嘔血和(或)黑便等病史,實驗室及B超檢查證實為肝硬化失代償期,但無大出血、重度貧血及肝性腦病等嚴重并發癥。入院后經胃鏡檢查確診為食管靜脈中、重度曲張。66例患者中第1次出血34例,第 2次出血 13例,第3次出血 5例,其余均為預防性治療。將全部患者隨機分為兩組,PFM組(丙泊酚、芬太尼復合小劑量咪唑安定組)33例和PF組(丙泊酚復合芬太尼組)33例。所有檢查治療都在內窺鏡檢查室進行。

1.2 麻醉與治療方法 所有患者術前禁飲、禁食6～8 h,未用術前藥入室后取左側臥位,均常規開放靜脈,持續鼻管吸氧,同時行多功能監護儀檢測血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(Sp O2)、心電圖(ECG)等,記錄術前基礎生命體征。PFM 組依次靜脈緩注咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg;PF組給予芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查及EVL。手術操作中麻醉減淺時或在放入帶結扎器的內鏡時追加丙泊酚20～40 mg。麻醉后血壓低于基礎值30%者,給予麻黃堿6 mg;心率慢于 55次/分時,給予阿托品 0.25 mg;血氧飽和度低于90%時托下頜及面罩加壓吸氧。

EVL采用OLYM PUS GIF-XQ240型胃鏡,結扎器為日本富士管子下結扎器。操作步驟:放入內鏡,暴露視野清晰,觀察食管靜脈曲張程度,確定結扎部位,退鏡后安裝結扎器;放入帶結扎器的內鏡,直視下對準曲張靜脈,自賁門連接處自下而上對曲張靜脈進行螺旋形結扎,結扎成功后,局部曲張靜脈成紫色球狀物,觀察無出血后退鏡。操作完畢后繼續監護15～30 min,待患者完全蘇醒、生命體征平穩后,方可送回病房。

1.3 觀察指標 全程連續監測平均動脈壓(MAR)、HR和SpO2,記錄麻醉前數值、麻醉后最低值、手術結束時和完全清醒時的數值。同時記錄起效時間(睫毛反射消失時間)、EVL操作時間、清醒時間、檢查中明顯體動、不適、嚴重惡心、嘔吐以及檢查后不良反應、患者滿意程度及丙泊酚用量等。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示,采用單因素方差分析,計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義。兩組MAR、HR較術前明顯下降(P＜0.05或P＜0.01);經插入胃鏡后BP上升,大多不需特殊處理;PF組SpO2明顯下降(P＜0.05或P＜0.01),見表1;經進一步暢通呼吸道和加大吸氧流量或面罩加壓給氧后Sp O2升至正常范圍。兩組患者均未出現嚴重低血壓、心動過緩及低氧血癥等。

表 1 兩組患者MAR、HR、Sp O2變化(±s,n=33)

表 1 兩組患者MAR、HR、Sp O2變化(±s,n=33)

與麻醉前比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

組別 麻醉前 術中最低值 手術結束時PFM組MAR(mm Hg) 95.0±18.8 79.8±16.8** 90.7±19.3*HR(次/分) 85.4±12.9 70.9±10.4** 83.0±10.7 SpO2(%) 98.7±1.4 68.0±11.4** 95.7±3.0 PF組MAR(mm Hg) 93.8±23.4 74.8±16.7* 88.8±16.9*HR(次/分) 85.7±13.8 86.7±3.6* 88.4±12.6 SpO2(%) 98.2±1.0 75.4±5.0** 87.4±2.4*

2.2 兩組患者起效時間、蘇醒時間差異無統計學意義(P＞0.05)。PFM組丙泊酚用量較PF組明顯減少(P＜0.01),見表2。

表2 兩組患者起效時間、手術時間、蘇醒時間及丙泊酚用量比較(±s,n=33)

表2 兩組患者起效時間、手術時間、蘇醒時間及丙泊酚用量比較(±s,n=33)

與PF組比較,*:P＜0.01。

組別 起效時間(min)手術時間(min)蘇醒時間(min)丙泊酚用量(mg)PFM 組 2.4±0.6 14.3±3.6 7.1±5.3 159.8±22.8*PF組 2.8±0.5 14.7±3.5 7.2±5.9 224.5±41.1

2.3 兩組患者均順利完成手術,患者術中無感覺、無記憶,對麻醉滿意。兩組患者不良反應比較,差異無統計學意義,見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[n(%),n=33]

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血是常見內科急診及重癥之一,主要是由于肝硬化致門靜脈高壓,引起食管胃底靜脈曲張破裂。因門靜脈高壓的作用使出血量較大,不易止血或出血停止后再出血,引起失血性休克致循環衰竭,危及患者生命,病死率達18%～63%。肝硬化患者首發表現為上消化道出血,做到早預防、早治療,EVL是預防肝硬化合并食管曲張靜脈破裂出血的有效方法,不僅止血成功率高,多次治療可使曲張靜脈很快消失。普通胃鏡EVL患者容易因緊張、恐懼而產生惡心、嘔吐、分泌物多,影響內鏡插入及內鏡下觀察,容易導致套扎失敗和大出血。靜脈麻醉可減輕患者痛苦,緩解其緊張、焦慮、恐懼感,使其有更好的依從性[4-5]。異丙酚作為一種新型的短效靜脈麻醉藥,具有起效迅速、時效短、蘇醒快和清醒質量高,對心血管系統影響小,不良反應少和術后惡心、嘔吐發生率低等優點[6],尤其適用于小手術的麻醉,但因其鎮痛作用弱,術中患者因疼痛常常會發生肢體扭動,若加大劑量則會增加對呼吸循環的抑制,延長蘇醒時間,加大麻醉的風險。芬太尼為阿片受體激動藥,鎮痛作用十分強大,且起效很快,對心血管的抑制作用輕微,但對呼吸的抑制作用明顯,其鎮靜作用弱[7]。芬太尼與異丙酚配合使用,可減少異丙酚的用量,并產生協同作用,取得完善的鎮靜、鎮痛效果。但有時也會出現血壓下降,心率減慢,呼吸抑制,甚至出現一過性呼吸暫停[8]。大量研究表明,鎮靜劑量的咪唑安定對呼吸、循環影響很小,與芬太尼、丙泊酚合用具有協同作用,可以減少其劑量,從而減少呼吸、循環系統并發癥[9-10]。本研究結果顯示,兩組患者ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,術中均未出現低血壓、心動過緩以及低氧血癥等。EVL操作穩定性好,套扎成功率高,術后患者無操作知覺,患者恢復良好,亦未發生手術并發癥。2種麻醉方法均安全有效。PMF組丙泊酚用量較PF組明顯減少,呼吸、循環抑制亦較PF組明顯減輕,有利于麻醉管理與鎮靜水平的穩定,從而提高患者安全性。值得注意的是麻醉后兩組均出現嗜睡、頭暈、乏力等不良反應,可能與患者合并貧血、肝功能異常及EVL操作時間較長有關。所以,相對無痛胃腸鏡,無痛胃鏡下EVL的麻醉風險更大,必須作好各種搶救準備,延長術后留觀時間、平臥推車送回病房。對合并急性大出血、肝-腎綜合征、肝性腦病等重癥患者需更加謹慎。

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