羥基喜樹堿聯合MP方案治療多發性骨髓瘤的臨床研究

陳永平,方 偉,張榜碩,牟慶云,鐘 暉,王 勝,汪從文,鄧 玲,徐 輝,李慶平

(重慶三峽中心醫院,萬州404000)

多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤,以老年患者居多,以往多以化療為主,耐藥或復發是導致治療失敗的主要原因。傳統的化療方案有:M P(美法侖+潑尼松)、M2(卡莫司丁+美法侖+潑尼松+長春新堿+環磷酰胺)等。通過這些化療方案患者的中位生存期為36個月。近年來,傾向于用造血干細胞移植(HSCT)治療,有效率達到50%,但治療相關死亡率高、費用昂貴,且5年復發率高達70%,大部分MM患者尚無理想的治療方法。羥基喜樹堿(HCPT)是從珙桐科落葉植物喜樹(camptotheca acuminata)的種子或根皮中提取的一種生物堿,其抗瘤譜較廣,與常用抗腫瘤藥物無交叉耐藥性。本院2006年2月至2009年10月用HCPT聯合MP方案治療M M取得一定療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年 2月 1日至 2009年10月31日本院血液科診斷的52例初診MM患者為研究對象,所有病例均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標準》第2版中MM的診斷標準[1],參照 1975年Durie和Salmon提出的臨床分期標準加以分期[2]?；颊叻纸M采取自愿原則,并簽署治療同意書,HCPT+MP組(HMP組)20例,MP方案組32例,中位年齡分別為66.3、64.4歲,男∶女分別為4∶6、5∶8。

1.2 治療方法 MP方案組:馬法蘭總量50 mg(2 mg po tid d1～3+2 mg po qid d4～7),共 7 d;強的松 60 mg po qd,共 7 d;HMP組:HCPT 5 mg,靜滴,qd,共7～10 d;聯合MP方案 7 d(具體同前)同時使用。7～10 d為1個療程,間隔28 d開始下1個療程,共6個療程。

1.3 療效及不良反應評價 采用歐洲骨髓移植處(EBMT)的骨髓瘤療效評價標準[3],根據M蛋白的變化將療效分為完全緩解(complete response,CR)、接近完全緩解(near CR,nCR)、部分緩解(partial response,PR)、輕微緩解(minor response,MR)、未緩解(no change,NC)和疾病進展(progressivedisease,PD)。計算總反應率(overall response rate,ORR)為 CR+nCR+PR+MR。治療前及每個周期結束后檢測M蛋白、血常規、骨髓形態、肝腎功能、血鈣、β2微球蛋白(β2-M)和免疫固定電泳,并行血清IL-6、TNF-α檢測?；颊咦≡夯蜷T診隨訪至2009年10月31日,觀察主要不良反應發生的例數。

1.4 血清IL-6、TNF-α水平檢測 采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測。試劑盒由北京萊博生物科技有限公司提供。試劑配制、樣本處理及測定步驟均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件,采用t檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 療效

2.1.1 治療結果 HMP組20例患者中CR 8例,nCR 6例,PR 4例,M R 2例,ORR為100%。MP方案組32例患者,CR 2例,nCR 2例,PR 10例,MR 6例,NR 12例,ORR為62.5%,見表1。

2.1.2 治療后監測指標的變化 治療3個周期后,HMP組β2微球蛋白、骨髓瘤細胞、乳酸脫氫酶下降幅度大,與M P方案組比較差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01);HMP組血紅蛋白升高幅度大,與MP方案組比較差異有統計學意義(P＜0.05);血鈣變化兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。治療6個周期后兩組Ⅲ期患者β2微球蛋白、骨髓瘤細胞和血紅蛋白變化比較差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01),HMP組治療效果優于MP方案組。HMP組治療3個周期后各項指標變化幅度與治療6個周期后變化幅度比較,治療6個周期后β2微球蛋白下降幅度(P＜0.01)及血紅蛋白上升幅度(P＜0.05)均優于3個周期后指標,差異有統計學意義;骨髓瘤細胞、乳酸脫氫酶變化2個周期比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。HMP組 8例(40%)患者免疫固定電泳陰性,其中2例于2個周期后、2例于3個周期后轉陰,2例于4個周期后轉陰,2例于6個周期后轉陰。MP方案組2例(6.3%)患者分別于5、6個周期后免疫固定電泳陰性,見表 2。

表1 兩組治療結果比較(n)

表2 兩組患者治療后β2微球蛋白、血紅蛋白等指標的變化(±s)

表2 兩組患者治療后β2微球蛋白、血紅蛋白等指標的變化(±s)

與MP方案組比較,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;與同組治療3個周期后比較,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P組MP方案組項目3個周期后 6個周期后3個周期后 6個周期后β2微球蛋白(ng/mL) 5 674.20±601.1★ 1 689.40±172.3★▲▲ 6 763.30±721.4 3 874.60±395.2血紅蛋白(g/L) 92.00±9.8★ 118.90±10.6★★▲ 82.10±8.8 89.70±9.0骨髓瘤細胞(%) 3.23±0.57★★ 1.21±0.14★★ 30.23±3.56 12.47±1.48乳酸脫氫酶(u/L) 143.20±15.61★ 130.40±13.7★ 237.60±21.4 214.50±19.9血鈣(mmol/L) 2.14±0.21 2.24±0.17 2.17±0.22 2.20±0.21

2.1.3 腎功能不良患者用藥情況 MP方案組8例患者治療前肌酐145～242μmol/L高于正常,應用聯合方案治療后腎功能明顯改善,肌酐均完全恢復正常水平。MP方案組3例腎功能損害157～289μmol/L患者,治療后2例腎功能損害進一步加重,需透析治療,1例肌酐有所下降(208μmol/L),但未達到正常范圍。

2.2 不良反應 HMP組20例患者中,16例出現不同程度白細胞、血小板減少,白細胞最低降至 0.6×109/L,血小板最低降至8×109/L,未輸血小板,3 d后升至50×109/L,5 d后恢復正常,均未調整用藥劑量;8例出現感染,其中肺內感染3例,上呼吸道感染4例,1例出現帶狀皰疹病毒感染,抗病毒治療后好轉;10例出現惡心、嘔吐。1例患者于用藥過程中出現尿潴留,予留置導尿,停藥后約1個月恢復自主排尿。MP方案組32例患者中,25例出現不同程度白細胞、血小板減少,白細胞最低降至0.8×109/L,血小板最低降至15×109/L;10例出現感染,其中肺內感染2例,上呼吸道感染8例;19例出現消化道反應。兩組患者不良反應的發生率相當(P＞0.05),見表3。

2.3 MM 患者治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化 兩組治療前血清 IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義(P＞0.05)。HMP組治療后3個周期、6個周期時血清IL-6、TNF-α水平與治療前相比均明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01);HMP組治療6個周期后血清IL-6、TNF-α水平較MP方案組明顯下降(P＜0.01);MP方案組治療3個周期后與治療前相比差異無統計學意義(P＞0.05),6個周期后血清IL-6、TNF-α水平下降,較治療前差異有統計學意義(P＜0.05),見表 4。

表3 治療后主要不良反應的發生情況[n(%)]

表 4 治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化(n=52,±s)

表 4 治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化(n=52,±s)

與MP方案組比較,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;與治療前比較,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P組MP方案組檢測指標 治療前 3個周期后 6個周期后 治療前 3個周期后 6個周期后IL-6(ρ?ng-1?L-1) 11.06±2.86 9.23±2.56★▲ 7.65±1.20★★▲▲ 10.48±2.78 10.16±3.31 9.87±2.34▲TNF-α(ρ?ng-1?L-1) 76.32±11.41 54.35±8.34★▲ 39.46±6.77★★▲▲ 81.46±12.51 70.23±4.59 67.24±9.52▲

3 討 論

HCPT是從珙桐科落葉植物喜樹的種子或根皮中提取的一種生物堿,其化學結構與喜樹堿(CPT)相似,僅第 10位碳原子上的氫為羥基(-OH)所取代。CPT與HCPT的主要作用是抑制DNA合成。近年來的研究表明,DNA拓樸異構酶Ⅰ(TopoisomeraseⅠ)是喜樹堿類藥物的作用靶點,拓樸異構酶Ⅰ可使DNA雙鏈的螺旋解開,并使一條鏈暫時斷開,通過斷開的缺口完成一次解旋,斷鏈又連接起來,它們抑制酶DNA拓樸異構酶Ⅰ是通過捕獲“酶-DNA復合物”(可切斷的復合物)而實現的,使酶與DNA斷裂復合物穩定,從而干擾DNA復制,起到抗腫瘤作用。HCPT亦是細胞周期特異性藥物,主要作用于S期,對G0期細胞無抑制作用。較高濃度時,可抑制核分裂,阻止細胞進入分裂期。因HCPT抗瘤譜較廣,與常用抗腫瘤藥物無交叉耐藥性[4]。

MM是以骨髓克隆漿細胞增多為特征的B細胞惡性血液疾病。IL-6是具有多種效應的細胞因子,其既具有刺激腫瘤細胞生長的作用,又具有抗腫瘤作用。一方面,IL-6是骨髓瘤細胞生長的重要因子,其可通過激活Ras依賴的有絲分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)途徑促進骨髓瘤細胞的增殖,并抑制MM細胞的凋亡;另一方面,IL-6可通過誘導IL-2受體的表達和刺激T淋巴細胞的增殖來增強細胞毒性T細胞的細胞毒作用,通過促進自然殺傷NK細胞的增殖、上調其表面黏附分子的表達及拮抗轉化生長因子β的抑制作用來增強NK細胞的殺傷活性。所以,IL-6被認為是MM發病中重要細胞因子。已有研究顯示,初治MM患者血清IL-6水平較正常對照組明顯升高;不同臨床分期的MM患者血清IL-6水平差異也有顯著性,臨床分期越晚,血清IL-6水平越高[5]。Dankbarb等[6]認為M M患者過度表達的IL-6是由骨髓瘤細胞自分泌或骨髓中基質細胞旁分泌產生,提示IL-6增高與高腫瘤細胞負荷和病情活動有關;IL-6水平升高預示疾病預后不良。因此,MM患者血清IL-6水平變化可以作為觀察病情、治療反應及判斷預后的輔助指標。本研究結果表明,HMP組治療6個周期后血清IL-6水平較 MP方案組明顯下降(P＜0.01)。

TNF-α是一種多活性的細胞因子,當患有感染、創傷、燒傷、自身免疫性疾病、腫瘤尤其是晚期腫瘤等疾病時,血清水平可有不同程度的增高,且 TNF-α參與機體的免疫、炎癥等病理、生理過程的調節。已有研究顯示,MM初診患者血清TNF-α水平明顯高于正常對照組,并與臨床分期有關[5]。MM患者血清TNF-α水平增高的機制尚未明了,有學者認為MM患者血清TNF-α水平增高與腫瘤B細胞以自分泌的方式產生TNF-α有關[7];Davies等[8]研究表明,MM的發生可能與TNF基因啟動子多態性有關。這表明TNF-α可能參與了MM的發生,監測MM患者血清TNF-α水平也可作為判斷MM患者治療效果的指標。本研究結果表明,HMP組治療6個周期后血清TNF-α水平較M P方案組明顯下降(P＜0.01)。

HMP方案對MM患者能夠發揮有效的治療作用,可能與其降低患者體內IL-6、TNF-α水平有關,其可能機制:(1)HCPT與MP方案聯合通過減少骨髓基質細胞IL-6 mRNA的表達來減少IL-6的分泌,且在體內直接抑制骨髓瘤細胞的生長;(2)化療藥物直接殺傷骨髓瘤細胞,使骨髓瘤細胞數目減少,IL-6、TNF-α的分泌減少;(3)HCPT聯合 MP方案可以通過抑制骨髓瘤細胞血管內皮生長因子(VEGF)的過度分泌,阻斷IL-6與VEGF之間的旁分泌環 。因此,進一步研究MM患者血清 IL-6、TNF-α水平有助于判斷疾病的預后和轉歸,為調整治療方案及預后判斷提供有力的依據。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].2版.北京:北京科學出版社,1998:370.

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[3] Blade J,Samson D,Reece D,et al.Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high dose therapy and haematopoietic stem cell transplantation[J].Br J Haematol,1998,102(5):1115.

[4] Dancey J,Eisenhauer EA.Current perspectives on cam ptothecin in cancer treatment[J].Br J Cancer,1996,74:327.

[5] 劉竹珍,楊頡,汪洪毅,等.沙利度胺聯合VAD方案化療對多發性骨髓瘤患者細胞因子影響[J].青島大學醫學院學報,2009,45(3):222.

[6] Dankbarb,Padro T,Leor,et al.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in paracrine tumor-stromalcell interactions in multiple myeloma[J].Blood,2000,95:2630.

[7] 陸紫敏,張全,祖亞鈞,等.多發性骨髓瘤患者腫瘤壞死因子α水平及其基因啟動子多態性的研究[J].中華內科雜志,2007,46(9):767.

[8] Davies FE,Rollinson SJ,Rawstron AC,et al.High producer haplotypes of tumor necrosis factor alpha and lymphotoxin alpha are associated with an increased risk of myeloma and have an improved progression free survival after treatment[J].J Clin Oncol,2000,18:2843.