感染科重癥監(jiān)護(hù)患者皮膚衰竭管理新進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】皮膚衰竭；壓力性損傷；感染科；重癥醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.026" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）15-0088-03

嚴(yán)重顱內(nèi)感染、嚴(yán)重腹腔及腸道感染等重癥感染患者，易繼發(fā)多器官功能障礙、膿毒癥、感染性休克，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。有研究發(fā)現(xiàn)［1］，此類重癥患者皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)極高，壓力性損傷發(fā)生率為11.9%～36%，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通病房患者的2～3倍，壓力性損傷是重癥監(jiān)護(hù)病房主要的護(hù)理不良事件之一，也是護(hù)理教科書的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）在2016年將壓瘡正名為壓力性損傷，將其定義為發(fā)生于皮膚及（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷。良好的皮膚護(hù)理是減少壓力性損傷的關(guān)鍵措施，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［2］，475例不良事件中有266例事件與壓力損傷有關(guān)，即壓力性損傷事件占所有不良事件的50%以上，且在壓力性損傷事件中，有68%的事件在分析后未發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷，提示皮膚衰竭可引起難以避免的皮膚損傷。皮膚衰竭主要發(fā)生于重癥低灌注患者中，可在全身多個(gè)部位發(fā)生，進(jìn)展迅速，臨床管理困難［3］。由于皮膚衰竭的概念尚未明確，關(guān)于該領(lǐng)域的研究在國內(nèi)外均屬于起步階段，且常與壓力性損傷相混淆，本研究回顧皮膚衰竭的相關(guān)報(bào)道，對其概念、鑒別要點(diǎn)、監(jiān)測指標(biāo)及管理等方面進(jìn)行綜述，為重癥醫(yī)學(xué)工作者了解皮膚衰竭提供參考資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 診斷與鑒別

1.1 皮膚衰竭的概念 皮膚衰竭概念主要由護(hù)理專業(yè)人員提出，目前尚未得到足夠的重視。早在1991年的醫(yī)療保健政策和研究會(huì)議上，La Puma［4］提出，皮膚作為人體覆蓋面最廣的器官，其與心臟、腎臟等器官一樣，可發(fā)生衰竭。此為可查閱到的皮膚衰竭概念最早的記錄。隨后，2005年Inamadar等［5］將皮膚衰竭定義為由各種皮膚疾病引起的皮膚功能完全障礙，是一種進(jìn)展迅速的皮膚緊急情況，并指出皮膚衰竭需要多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)及管理。2006年，Langemo等［6］將皮膚衰竭細(xì)分為急性期、慢性期及終末期，并認(rèn)為皮膚衰竭是其他器官功能障礙或合并嚴(yán)重功能障礙期間，因灌注不足引起的皮膚、皮下組織死亡。2010年，歐洲壓瘡小組提出生命末期皮膚改變（SCALE）這一概念，指出重癥患者生命終末期的皮膚狀態(tài)可反映皮下組織灌注不足、皮膚耐受性降低等皮膚功能損傷［7］。由于壓力性損傷是國內(nèi)外皮膚護(hù)理的關(guān)注重點(diǎn)，不少學(xué)者將皮膚衰竭定義與壓力性損傷結(jié)合，如Delmore等［8］認(rèn)為皮膚衰竭應(yīng)定義為壓力性損傷合并具有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）低灌注的急危重癥疾病。Levine［9］將皮膚衰竭定義為因缺氧、局部壓力、營養(yǎng)不足、代謝產(chǎn)物堆積等發(fā)生生理損傷的細(xì)胞無法存活，而引起皮膚組織耐受性嚴(yán)重下降的狀態(tài)，并將皮膚衰竭歸為難免性壓力性損傷。但Delmore等與Levine給出的皮膚衰竭定義均有所不妥，因皮膚衰竭根本原因?yàn)榻M織灌注不足，可出現(xiàn)在未受到壓力或剪切力刺激的部位，可與壓力性損傷同時(shí)存在，亦可獨(dú)立存在［10］。Dalgleish等［11］在2021年對皮膚衰竭理解的綜述中指出，當(dāng)前皮膚衰竭最常用的概念是與皮膚低灌注、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及SCALE相關(guān)。目前，皮膚衰竭的定義尚無統(tǒng)一定論，仍需國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)工作者對其發(fā)生機(jī)制、進(jìn)展、預(yù)后等作深入分析，并制定確切的疾病概念。

1.2 皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別要點(diǎn) 雖然皮膚衰竭尚無確切的定義，也無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多認(rèn)為其主要與組織低灌注等機(jī)體內(nèi)部因素有關(guān)［12］，與壓力性損傷發(fā)生機(jī)制截然不同，二者常被臨床工作人員混為一談，需予以鑒別。壓力性損傷主要因受壓而致病，故常發(fā)生于易受壓的部位，如骨隆突處，以圓形紅色病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，進(jìn)展緩慢。隨著醫(yī)療器械在臨床上廣泛應(yīng)用，近年有研究指出［13］，患者皮膚或黏膜長期與醫(yī)療器械接觸可因受到壓力或剪切力而損傷，即醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，且病變形狀與器械有關(guān)，部分病變呈與醫(yī)療器械接觸形狀一致的紅色斑塊，易于辨別。而皮膚衰竭可發(fā)生于非受壓部位，如四肢、胸腰椎部位等，在全身任何部位均可發(fā)生，常表現(xiàn)為突然發(fā)生的類似于擦傷的紅斑或紫斑，呈馬蹄形、蝶形或梨形，邊緣欠規(guī)則，并可迅速進(jìn)展為面積更大的黃斑或黑斑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［14］，壓力性損傷可導(dǎo)致住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4倍，而鑒于其發(fā)生機(jī)制，即主要發(fā)生于長期受身體或器械壓迫者，健康人群在受到嚴(yán)重壓力或剪切力時(shí)也可發(fā)生壓力性損傷，由于目前防控措施較多，如皮膚評估與護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、體位變換、支撐面減壓等，大部分患者均能得到有效防控，具有良好預(yù)后。皮膚衰竭則常發(fā)生于低灌注的重癥患者，如多器官功能障礙綜合征休克、感染性休克等，難以避免，進(jìn)展快預(yù)后差［15］。由于皮膚衰竭的概念尚未在全球推廣，重癥醫(yī)學(xué)工作人員常將患者非骨隆突處皮膚損傷歸為壓力性損傷，造成判斷錯(cuò)誤，影響醫(yī)療質(zhì)量。準(zhǔn)確鑒別有其必要性，本文總結(jié)二者鑒別要點(diǎn)見表1。

2 監(jiān)測指標(biāo)

2.1 外周灌注指數(shù) 既往常用毛細(xì)管再充盈時(shí)間等簡單易行的方法評估外周灌注情況，即觀察手指或指甲軟墊施壓后顏

色恢復(fù)所需時(shí)間，但存在主觀性較強(qiáng)等缺點(diǎn)，準(zhǔn)確性不佳［16］。外周灌注指數(shù)是經(jīng)脈搏血氧飽和度探頭，定量檢測外周組織搏動(dòng)性血流與非搏動(dòng)性血流之比，通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成范圍為0～100的指數(shù)，反映外周血管舒縮性變化。外周灌注指數(shù)測量儀器可根據(jù)測量部位的不同調(diào)節(jié)發(fā)射光源的波長，如測量人體食指遠(yuǎn)端甲床時(shí)，光源波長選擇為660 nm及940 nm，則可區(qū)分光的脈動(dòng)成分與非脈動(dòng)成分，指數(shù)越低，動(dòng)脈血流越小，組織灌注量越不足，臨床一般使用指夾式探頭夾在優(yōu)勢手（多為右手）示指，通過光電脈搏血氧儀即可連續(xù)監(jiān)測，具有可重復(fù)性高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)［17］。外周灌注指數(shù)目前主要用于膿毒癥休克患者外周灌注情況的評估，也能輔助預(yù)測患者預(yù)后，一項(xiàng)調(diào)查指出，外周灌注指數(shù)更高的膿毒癥休克患者中位生存時(shí)間更長。任娜等［18］發(fā)現(xiàn)，外周灌注指數(shù)不僅與膿毒癥休克患者入院24 h感染相關(guān)器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分呈顯著負(fù)相關(guān)，外周灌注指數(shù)的變化還可評估液體復(fù)蘇效果，液體復(fù)蘇后6 h外周灌注指數(shù)較復(fù)蘇前升高時(shí)，膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)將降低，且復(fù)蘇后6 h外周灌注指數(shù)＜2.06可作為膿毒性休克患者28 d死亡的預(yù)測項(xiàng)目。因此，通過外周灌注指數(shù)可識(shí)別外周組織灌注不足，指導(dǎo)臨床盡早行液體復(fù)蘇，及時(shí)改善皮膚或皮下低灌注，降低病死風(fēng)險(xiǎn)，外周灌注指數(shù)的變化還能評估液體復(fù)蘇效果，預(yù)測患者不良預(yù)后。

2.2 激光多普勒血流儀 與上述光電脈搏血氧儀不同，激光多普勒血流儀是測量單色激光束進(jìn)入生物介質(zhì)后活動(dòng)顆粒表面發(fā)生的多普勒頻移效應(yīng)，可評估流動(dòng)的紅細(xì)胞產(chǎn)生的多普勒位移值，以反映組織微循環(huán)血流量［19］。激光多普勒血流儀目前在骨科肢端血流觀察、口腔科牙髓組織血流監(jiān)測等多個(gè)臨床科室廣泛應(yīng)用，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者將激光多普勒血流儀用于測量健康人群皮膚微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)在不同年齡、性別及體質(zhì)量個(gè)體的不同部位測量值存在顯著差異，提示該儀器測量準(zhǔn)確性較高［20］。然而，尚未見激光多普勒血流儀在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有應(yīng)用報(bào)道。利用該儀器監(jiān)測皮膚微循環(huán)血流，有利于評估皮膚灌注量，盡早發(fā)現(xiàn)皮膚衰竭，需要重癥醫(yī)學(xué)工作者將其推廣應(yīng)用。

2.3 皮膚評分 Braden評估表是臨床應(yīng)用最廣泛的皮膚損傷評估工具，該量表包含感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力6個(gè)條目，可有效評估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。雖然Braden評估表并不是為評估皮膚衰竭而設(shè)計(jì)，但有研究指出，使用Braden量表評估全身皮膚皮膚，且與既往壓力性損傷的評估不同，監(jiān)測皮膚衰竭時(shí)應(yīng)重視患者非骨隆突處皮膚。皮膚花斑評分是基于休克患者的皮膚變化而制訂，休克時(shí)外周皮膚因小血管收縮而出現(xiàn)花斑，花斑范圍越大、越廣，組織微循環(huán)障礙越嚴(yán)重，灌注量越不足。由于皮膚花斑評分評估部位為下肢，故對于腿部瘢痕或截肢者不適用，皮膚顏色過深者也不利于觀察。另外，皮膚衰竭發(fā)生于肉眼可見的皮膚變化之前，故主觀皮膚評分評估并不準(zhǔn)確，臨床評估時(shí)，仍應(yīng)結(jié)合外周灌注指數(shù)等客觀指標(biāo)共同判斷。

3 管理

3.1 加強(qiáng)認(rèn)知 雖然近年有不少學(xué)者呼吁應(yīng)重視重癥患者的皮膚衰竭，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理專家們提出，護(hù)理管理者應(yīng)將急性皮膚衰竭作為單獨(dú)的皮膚損傷類型，根據(jù)其病因及生理病理學(xué)機(jī)制制訂評估、預(yù)防及管理規(guī)范，改善重癥患者皮膚護(hù)理結(jié)局［21］。但國內(nèi)外各專家小組并未對皮膚衰竭的定義及管理辦法作出明確指導(dǎo)意見，皮膚衰竭目前也無國際疾病分類編碼，鮮少有臨床工作者了解皮膚衰竭概念。由于皮膚衰竭主要發(fā)生于低灌注重癥患者，如感染誘發(fā)多臟器功能衰竭休克等，重癥醫(yī)學(xué)工作者更應(yīng)掌握皮膚衰竭的概念及管理措施。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向臨床工作者，尤其是重癥醫(yī)學(xué)工作者，加強(qiáng)皮膚衰竭相關(guān)知識(shí)的輸出，確保臨床正確認(rèn)識(shí)、識(shí)別皮膚衰竭，及時(shí)施加正確的干預(yù)方法，減少不良事件或醫(yī)療糾紛。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述指出［22］，周圍血管疾病、機(jī)械通氣超過72 h、呼吸衰竭、肝臟衰竭及敗血癥是成人重癥發(fā)生皮膚衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者制作了皮膚衰竭模型，指出多種急慢性疾病、年齡、皮膚結(jié)構(gòu)受損、免疫抑制劑的使用、生命終末期等均為皮膚衰竭的危險(xiǎn)因素。然而，當(dāng)前對于皮膚衰竭的定義并不明確，上述2項(xiàng)報(bào)道提出的危險(xiǎn)因素可能并不準(zhǔn)確，對存在上述高危因素者可利用外周灌注指數(shù)或皮膚花斑評分等工具積極監(jiān)測皮膚灌注情況，以及時(shí)制訂應(yīng)對策略。

3.3 管理措施 ①糾正低灌注：根據(jù)皮膚衰竭的發(fā)生機(jī)制，解除皮膚或皮下低灌注狀態(tài)是直接有效的措施，積極液體復(fù)蘇是最重要的措施之一。若液體復(fù)蘇治療后低灌注狀態(tài)仍未緩解，可使用血管活性藥物干預(yù)，改善血管功能，糾正微循環(huán)血流灌注，但治療期間需警惕應(yīng)使用血管收縮劑導(dǎo)致的皮膚血管收縮，造成低灌注狀態(tài)進(jìn)一步惡化［23］。②積極處理感染：感染引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致低灌注的關(guān)鍵因素。因此，對于感染科重癥監(jiān)護(hù)患者，積極控制感染源，降低全身炎癥水平，也是防控皮膚衰竭的重要措施。③皮膚評估與記錄：使用外周灌注指數(shù)、皮膚花斑評分等客觀及主觀評估工具，按時(shí)評估患者全身皮膚狀況，對異常部位予以書面記錄及注明，方便下一班次醫(yī)護(hù)人員查閱并重點(diǎn)關(guān)注，以盡早發(fā)現(xiàn)皮膚衰竭。劉艷等［24］針對壓力性損傷制訂了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估記錄表，在入院時(shí)評估風(fēng)險(xiǎn)等級后，對風(fēng)險(xiǎn)更高的人群予以多次風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)低者不再需評，有效提高評估效率，也降低科室壓力性損傷發(fā)生率。對于皮膚衰竭，未來也可制訂其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估表，方便臨床管理。④防控壓力性損傷：低灌注狀態(tài)下，皮膚對機(jī)械性刺激的耐受性下降，易發(fā)生壓力性損傷。故管理皮膚衰竭的同時(shí)，應(yīng)制訂防控壓力性損傷的措施，如定時(shí)翻身、使用空氣流化床等。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能輕易翻身者，可通過緩慢遞增的方式翻身，借助軟墊等工具先進(jìn)行小角度（15°或更低）翻身后，稍作停留（15 s或更長），并逐漸增加翻身角度，最終完成翻身。⑤皮膚損傷修復(fù)：在低灌注狀態(tài)解除、感染得到控制后，可請創(chuàng)傷科、外科等科室會(huì)診，通過清創(chuàng)換藥、皮瓣修復(fù)等方式，對受損皮膚進(jìn)行修復(fù)。

4 小結(jié)

感染科重癥監(jiān)護(hù)患者皮膚管理難度較大，皮膚衰竭概念的提出，使患者皮膚損傷評估更為準(zhǔn)確，也為臨床工作者對患者皮膚管理提出更高的要求。皮膚衰竭的概念尚不明確，相關(guān)研究內(nèi)容較少，還需要未來國內(nèi)外專家小組對其診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分級、管理規(guī)范作出指導(dǎo)意見，制訂統(tǒng)一的國際規(guī)范。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會(huì)