基于格林模式的肺康復訓練對肺癌合并COPD術后患者居家康復的影響

【摘 要】目的：探討基于格林模式的肺康復訓練對肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）術后患者居家康復的效果。方法：將2022年7月1日～10月31日收治的50例COPD患者納入對照組，實施常規出院健康教育；將2022年11月1日～2023年4月30日收治的51例COPD患者納入實驗組，通過云平臺的媒介實施基于格林模式的居家肺康復訓練。比較兩組入院時、出院4周后肺功能[包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）]、血氣分析[包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）]、運動能力[6分鐘步行距離（6MWD）]，兩組術后肺部并發癥（PPCs）發生情況、康復訓練依從性情況。結果：出院4周后，實驗組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2指標及6MWD均優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；實驗組康復訓練依從性高于對照組（P＜0.01），PPCs發生率低于對照組（P＜0.05）。結論：基于格林模式的肺康復訓練能改善肺癌合并COPD術后患者肺功能、提高康復依從性，保證康復質量。

【關鍵詞】肺癌；慢性阻塞性肺疾?。辉破脚_；康復護理

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.004" 文章編號：1006-7256（2024）15-0013-05

Effect of Pulmonary Rehabilitation Training based on PrecedeProceed Model on Home Rehabilitation of Postoperative Patients with Lung Cancer Complicated with COPD

Chen Lili，Li Xinhui，Deng Bing，et al

（Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao Shandong 266000，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model on home rehabilitation of postoperative patients with lung cancer complicated with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：A total of 50 COPD patients admitted from July 1 to October 31，2022 were included in the control group，and routine discharge health education was implemented.Other 51 COPD patients admitted from November 1，2022 to April 30，2023 were included in the experimental group，and the home pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model was implemented through the medium of the online platform.The pulmonary function，including FEV1，PEF，PaO2，PaCO2，SaO2，6MWD，PPCs and the compliance of rehabilitation training were compared between the two groups at admission and 4 weeks after discharge.Results：Four weeks after discharge，FEV1，PEF，PaO2，PaCO2，SaO2 and 6MWD in the experimental group were better than those in the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.The compliance of rehabilitation training in the experimental group was higher than that in the control group（Plt;0.01），and the incidence of PPCs was lower than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model can improve the lung function and rehabilitation compliance of patients with lung cancer complicated with COPD after surgery，and can ensure the quality of rehabilitation.

【Key words】

Lung cancer;COPD;Online platform;Rehabilitation nursing

肺癌嚴重威脅人類生命和健康，有47%～76%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），該類患者基礎肺功能差，肺康復難度增加，亟需進行持續的、科學的肺康復訓練［1］。肺康復訓練是對呼吸模式、肌肉耐力等進行的綜合性訓練，是肺癌合并COPD術后患者非藥物治療的核心方式，長期堅持能保證康復效果。由于醫療資源緊張，多數患者無法在較短的住院時間內完成全程康復，出院后的患者居家肺康復勢在必行［2］，但因患者康復意識不足，康復依從性不高，普通的居家康復模式缺乏監督反饋機制等缺陷，康復的持續性和效果不理想。如何制訂和優化居家肺康復方案，通過監督反饋形成肺康復促進策略，保證居家肺康復效果是值得探索的問題。格林模式著眼于個體行為轉變和康復信念維持，實施具體康復計劃使目標人群堅持健康行為，其效果已在多領域得到證實，但在居家康復中的應用效果尚待驗證。本研究借助互聯網云平臺，構建并實施基于格林模式的居家肺康復策略，旨在提高肺癌合并COPD患者術后肺康復的依從性，改善術后肺功能，提升居家肺康復效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年7月1日～2023年4月30日收治的101例肺癌合并COPD患者作為研究對象。納入標準：①被診斷為肺惡性腫瘤，入院擬行胸腔鏡肺葉切除術者；②按Gold分級標準，COPD處于1～3級者［3］。排除標準：①全肺切除術者；②中途退出者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并其他嚴重心腦血管疾病者；⑤因其他疾病需要繼續接受住院治療者。采用便利抽樣的方法，將2022年7月1日～10月31日收治的50例作為對照組，將2022年11月1日～2023年4月30日收治的51例作為實驗組。對照組男45例、女5例，年齡（60.88±10.53）歲；受教育程度：大學及以上5例，高中5例，初中19例，小學13例，其他8例；病例情況：腺癌10例，鱗癌40例；吸煙史：有33例，無17例；飲酒史：有42例，無8例；COPD嚴重程度：輕度34例，中重度16例。實驗組男43例、女8例，年齡（59.00±9.48）歲；受教育程度：大學及以上10例，高中13例，初中14例，小學9例，其他5例；病例情況：腺癌5例，鱗癌46例；吸煙史：有36例，無15例；飲酒史：有43例，無8例；COPD嚴重程度：輕度33例，中重度18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者知情同意且自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 多學科協作組成肺康復團隊 本研究肺康復團隊成員9名，其中胸外科醫師2名、呼吸內科醫師1名、康復科醫師1名、胸外科護士3名、護理學研究生1名和醫學研究生1名。①胸外科醫師負責治療方案的實施，參與肺康復方案的制訂，評估患者肺功能，判斷其是否發生術后肺部并發癥（PPCs）。②呼吸內科醫師負責準確評估患者COPD嚴重程度并分級，參與治療方案和康復方案的制訂。③康復科醫師負責患者運動訓練，根據胸外科及呼吸科醫師意見，開具個體化運動康復處方，協助和指導患者運動康復，并實時評價康復效果。④胸外科護士負責監督指導患者每日肺康復計劃的執行情況，實施健康教育。⑤最終數據由護理學研究生和醫學研究生共同收集、整理、錄入并分析，其未參與本研究的其他環節。

1.2.2 對照組 實施常規出院健康教育，告知患者出院注意事項，復查時間。患者掃碼關注云平臺，可自行學習肺康復知識，責任護士進行口頭及書面健康教育，內容包括：①戒煙。②居家自行深呼吸及有效咳嗽，并完成紙質版“康復記錄打卡”，出院4周隨訪時上交。③指導患者及家屬叩背體療促進咳痰。④提供術前、術后及出院后疾病相關知識的書面材料供其閱讀。

1.2.3 實驗組

1.2.3.1 肺康復訓練方案的制訂 肺康復團隊檢索中英文數據庫及臨床實踐指南，參考“慢性呼吸疾病肺康復護理專家共識”“《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中肺康復運動處方解讀［4］”，結合肺癌合并COPD患者的疾病特點，匯總整理居家肺康復方案。同時，就方案的要素咨詢胸外科、康復科及呼吸內科專家。邀請醫療護理康復領域10名專家進行小組會議，討論并完善方案，最終形成包括呼吸訓練、肌肉訓練、運動訓練在內的居家肺康復訓練方案，內容如下。①第一步：腹式呼吸與縮唇呼吸。通過腹式吸氣擴大肺活量；通過縮唇呼氣，提高支氣管內壓，從而改善呼吸功能。困難及實施難點：患者不能理解腹式呼吸和縮唇呼吸方法。解決方法：a.入組時行面對面指導，直至患者完全掌握。b.在院期間每日督查，糾正患者錯誤行為。c.出院后采用“肺康復促進策略”。訓練時間為1次/d，每次10～15 min。②第二步：呼吸性肌肉訓練（IMT）。利用肺康復訓練器進行深度肺康復訓練，改善患者肺活量、呼吸功能及呼吸狀態。困難及實施難點：無法掌握正確IMT方法、不知曉吸氣量的標準。解決方法：a.在院期間護士指導正確的IMT方法，并每日督查，直至完全掌握。b.護士評估患者深吸氣量，填寫吸氣量指示卡，呼吸科及康復科醫生查房時評估患者，給出建議吸氣量指標，并于出院前再次評估。c.出院后采用“肺康復促進策略”。訓練時間為1次/d，每次10～15 min。③第三步：運動訓練。由康復科醫師給予患者運動處方，采用低強度訓練，提高心率儲備（HRR），HRR=（220-患者年齡-靜息狀態下心率）×期望強度（%）+靜息狀態下心率。以30%～40% HRR為目標，以緩解呼吸系統癥狀、增強日常生活活動耐力。運動過程中使用腹式呼吸和縮唇呼吸練習。訓練時間為每2 d 1次，每次20 min。

1.2.3.2 肺康復訓練的促進 針對患者康復意識差、缺乏監督的問題，本研究基于格林模式從患者參與居家肺康復的傾向因素、促成因素及強化因素設計多層面的肺康復訓練促進策略，詳見表1。采用便利抽樣法選取實驗組內10例患者于入組后進行訪談，分析訪談資料，并得出結果，其中傾向因素包括對肺癌合并COPD的疾病認知不足、認為康復不重要等；促成因素包括缺乏氛圍、無人督導等；強化因素包括缺乏短期訓練效果、缺乏監督反饋機制等。根據訪談結果，設計多層面的肺康復促進策略并實施。

1.2.3.3 以云平臺為媒介實施居家肺康復訓練方案 在科室公眾號中嵌入肺康復云平臺功能，出院當天將患者信息及康復方案導入云平臺?；颊呖赏ㄟ^掃碼關注公眾號，輸入個人信息登錄云平臺，從而實現為其提供學習內容、監測有效閱讀、監督康復訓練、反饋康復問題的目的。云平臺的功能：①信息推送。在智能推送模式下，可以將視頻、科普資料等推送給選定組別的患者，觀看視頻80%以上時長提示為“完成”。②線上咨詢?；颊呖删€上提問并留言，在干預后期，患者熟練掌握肺康復方法后，也可作為每日鍛煉打卡的主要方式。③數據監測。通過醫護端實時監測有效閱讀/觀看，可判斷患者是否進行有效練習。

1.2.4 資料收集方法 患者入院當天接受肺功能檢查，由胸外科醫師及呼吸科醫師共同判斷結果，符合納入標準的患者同意后簽署知情同意書，同時采集動脈血氣分析、6分鐘步行距離（6MWD）。兩組患者在院期間實行同質化護理，出院前實驗組掃碼并關注云平臺，進入智能化管理，根據患者的基線資料建立隨訪檔案。出院后實驗組在常規出院健康教育的基礎上給予≥4周基于格林模式的居家肺康復方案。4周后兩組均進行隨訪，評估患者肺功能、動脈血氣分析、6MWD、康復訓練依從性等指標，醫生評估并統計患者出院隨訪時有無肺部并發癥。本研究在綜合了患者康復習慣形成后對醫務人員和云平臺的依賴性、失訪率等因素后，將數據收集隨訪節點定于患者出院后4周。詳見圖1。

1.3 觀察指標 ①肺功能：包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）。②血氣分析：包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。③運動能力：采用6MWD評估兩組入院時、出院4周后的運動能力，測量患者6 min走過平直走廊的距離，每次進行2次測試，間隔30 min，并將最好成績作為結果，距離越長表示運動能力越強。④肺部并發癥情況：根據PPCs診斷標準評估兩組肺部并發癥情況。⑤康復訓練依從性：根據當日腹式聯合縮唇呼吸（10 min）、呼吸性肌肉訓練（10 min）、運動訓練（20 min）的完成情況評估兩組康復訓練依從性，全部完成記為“1”，部分完成或未完成記為“0”，居家肺康復訓練依從性=實際得分/訓練天數×100%，康復依從性≥75%為依從性好，＜75%為依從性差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料采用例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2指標及6MWD比較 見表2。

2.2 兩組康復訓練依從性比較 實驗組依從性好45例（88.24%），依從性差6例（11.76%）；對照組依從性好22例（44.00%），依從性差28例（56.00%）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=22.123，P＜0.001）。實驗組云平臺視頻播放量為2744次，患者視頻跟練完成率為85.32%。

2.3 兩組PPCs情況比較 實驗組有肺部并發癥9例（17.65%），無42例（82.35%）；對照組有肺部并發癥17例（34.00%），無33例（66.00%）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=3.532，P=0.049）。

3 討論

3.1 基于格林模式的居家肺康復訓練能改善肺癌合并COPD術后患者肺功能水平 本研究結果顯示，出院4周后實驗組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2均優于對照組（P＜0.05，P＜0.01），與既往研究結果一致。李雯等［5］采用肺康復慢病管理模式對COPD患者進行康復干預，兩組在治療前后FEV1顯著提高，肺功能改善，這與呼吸訓練能糾正肺組織損傷導致的呼吸衰竭、提高肺泡通氣有關。

3.2 基礎肺功能越差的患者實施居家肺康復訓練獲益越大 本研究結果顯示，肺癌合并輕度COPD患者術后居家肺康復可提高肺功能，但對血氣分析指標無影響；肺癌合并中、重度COPD患者術后居家肺康復可提高肺功能，同時改善血氣分析中PaCO2、PaO2。通過肺康復訓練改善合并COPD的非小細胞患者各項肺功能指標，按照COPD不同嚴重程度的亞組分析，中、重度COPD患者居家肺康復后肺功能指標及血氣分析指標改善更明顯，提示該類患者在居家肺康復訓練后，獲益更大。

3.3 基于格林模式的居家肺康復訓練可提高肺癌合并COPD術后患者運動能力 本研究結果顯示，出院4周后實驗組6MWD高于對照組（P＜0.01）。說明居家肺康復訓練能提高肺癌合并COPD患者的術后運動能力，與既往研究一致［6］。肺癌合并COPD患者術后恢復周期比肺癌患者長，術后常見的癥狀是肺功能下降及運動耐力下降，在格林模式的監督下行居家肺康復訓練，可加快肺癌合并COPD患者術后運動能力的恢復，提升運動耐力。

3.4 基于格林模式的居家肺康復訓練能提高患者康復的依從性 格林模式是一種健康促進模式，強調在對患者進行健康教育的基礎上，注重個體行為轉變及康復信念維持。該模式從多學科、多角度評估影響健康或行為的因素，從社會學、流行病學、行為環境、教育組織、管理政策等進行全面評估，分層分析影響健康行為的因素，從而基于傾向、促成、強化三大核心因素制訂干預方案，在健康教育和康復促進領域應用廣泛，效果顯著。本研究結果顯示，實驗組依從性高于對照組（P＜0.01），與相關研究結果一致［7-8］。

3.5 依托云平臺實施居家肺康復訓練具有可行性 本研究結果顯示，實驗組PPCs總發生率低于對照組（P＜0.05），與既往研究一致［7］。從云平臺的使用上分析，云平臺視頻播放量為2744次，患者完成率為85.32%，由此可見，患者對于康復訓練視頻的需求大、云平臺的使用率高，與云平臺能通過視頻跟隨訓練的方式有關，能夠有效增加肺康復的可操作性。依托于云平臺的居家肺康復訓練，提高了患者的康復依從性，滿足其居家康復需求，具有可行性?；诟窳帜Ｊ降木蛹曳慰祻陀柧毞桨甘且粋€以“健康促進與康復信念維持”為理念，兼備科學、系統、有效的健康促進模式，不僅注重康復計劃的制訂，也重視患者康復理念的形成、康復態度和行為的轉變，且在干預過程中實現可持續的效果評價。

綜上所述，通過云平臺的媒介實施基于格林模式的肺康復訓練方案，能有效提高肺癌合并COPD術后患者居家康復的依從性，使居家肺康復方案具有可持續性，從而保證患者居家肺康復的效果。但本研究存在一定的局限性，如樣本量少、單中心研究、非隨機對照，未來的研究可適當擴大樣本量，開展多中心隨機對照實驗，以進一步驗證本方案的可行性及有效性。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會

[基金項目]山東省老年醫學學會2021年度科技發展計劃項目（編號：LKJGG2021Y034）。