微種植體壓低磨牙的研究進展

[摘 要] 由于后牙長期缺失，對頜牙伸長，導致缺失牙垂直修復空間不足，影響種植修復。以往的方法往往通過不可逆的有創(chuàng)方法調(diào)磨對頜伸長磨牙或者根管治療后冠修復，從而恢復缺失牙垂直修復空間。隨著人們生活水平提高，以及人口老齡化的情況，種植患者逐年增多，因此種植前成年患者壓低伸長磨牙的需求也逐年增加，越來越多的患者也開始尋求相對無創(chuàng)的、高效的壓低方法。近年來隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，因微種植體支抗壓低磨牙的方法具有相對無創(chuàng)、安全等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用越來越廣泛。本文將對正畸輔助壓低伸長磨牙的常用方法、壓低療效、壓低后保持等方面進行綜述總結(jié)，為臨床醫(yī)生提供參考，從而根據(jù)患者具體情況選擇合適的壓低方案。

[關(guān)鍵詞] 磨牙壓低；微種植體支抗釘；臨時支抗裝置

[中圖分類號] R783.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）15-0191-04

Research Progress of Molar Intrusion byMicro-implant

ZHENG Hui， WU Jia-yi， JIANG Shu-jie

（Dental Department of Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

[Abstract] Due to the long-term loss of posterior teeth and the supraerupted antagonist teeth， the vertical restoration space of the missing teeth is insufficient， which affects the implant restoration. In the past， the vertical restoration space of the missing teeth was restored by irreversible and invasive grinding of the supraerupted antagonist molar or crown restoration after root canal treatment. With the improvement of people’s living standards and the aging of the population， the number of implant patients is increasing year by year. Therefore， the demand for molar intrusion of adult patients before planting is also increasing year by year. More and more patients are beginning to seek relatively non-invasive and efficient methods of molar intrusion. In recent years， with the development of orthodontic technology， the method of micro-implant anchorage has the advantages of relatively non-invasive and safe， and is more and more widely used in clinical practice. This article will review and summarize the commonly used methods of orthodontic-assisted intrusion of elongated molars， intrusion efficacy， and retention after intrusion， so as to provide a reference for clinicians， as well as select the appropriate intrusion scheme according to the specific conditions of patients.

[Key words] Molar intrusion； Micro-implant anchorage nail； Temporary anchorage devices

臨床中后牙長期缺失，導致對頜牙伸長，影響垂直修復空間，同時影響咬合、顳下關(guān)節(jié)活動和面部美觀。有研究顯示[1]，下頜磨牙缺失后，約有24%的患者上頜磨牙平均伸長約2 mm，可見磨牙缺失可以導致對頜牙較嚴重的伸長。此外，由于雙側(cè)后牙伸長，可能導致患者前牙開合，往往需要壓低雙側(cè)后牙改善前牙開合，因此磨牙壓低具有一定臨床意義。傳統(tǒng)治療方法包括使用口內(nèi)支抗及口外支抗，其中口內(nèi)支抗包括片段弓、橫腭桿等，口外支抗包括口外弓和頭帽高位牽引等。但這些方法存在設(shè)計繁瑣、佩戴不舒適、患者依從性差、鄰牙支抗易喪失等問題。因此這些傳統(tǒng)的治療方法在臨床中的使用越來越少。為滿足臨床需求，且隨著微種植體支抗釘技術(shù)的發(fā)展，新的壓低方法在臨床中逐漸開始使用。微種植體支抗，又稱臨時支抗裝置（temporary anchorage devices， TADs），是一種具有突破性意義的新型支抗方式。TADs可有效降低伸長磨牙的高度，為后續(xù)修復提供空間，也可避免不良牙移動，對患者依從性要求低，臨床醫(yī)生對施加正畸力有更好的控制，植入骨組織后能耐受正畸力，并能維持穩(wěn)定的支抗。由于其使用方便、操作簡單等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于口腔正畸領(lǐng)域中。本文就微種植體穩(wěn)定性相關(guān)因素、壓低方法、壓低療效、壓低后保持等方面進行綜述，為臨床醫(yī)生提供參考，從而根據(jù)患者具體情況選擇合適的壓低方案。

1 微種植體穩(wěn)定性相關(guān)因素

1.1 微種植體植入部位 微種植體的植入位置比應(yīng)用的技術(shù)更為重要[2]，會直接影響支抗穩(wěn)定性。研究顯示[2，3]，如果將微型種植體放置于粘膜系帶或游離齦，很容易引起軟組織的炎癥反應(yīng)，進而影響其穩(wěn)定性。此外，骨質(zhì)密度和厚度是影響微種植釘穩(wěn)定性的一個重要因素。Veli I等[4]研究發(fā)現(xiàn)，骨面型為高角的青少年患者微種植體植入的成功率明顯低于均角和低角患者，分析其原因認為是由高角患者骨密度較低、骨皮質(zhì)較薄導致。鄒雙雙等[5]研究發(fā)現(xiàn)，從牙槽嵴頂部到根尖區(qū)，頰部的骨皮質(zhì)厚度呈遞增趨勢，且越接近牙根，初期穩(wěn)定性越好。因此，微種植體支抗植入部位的骨密度越高、骨皮質(zhì)約厚、越靠近根尖區(qū)，且避開膜系帶和游離齦，微種植體支抗的穩(wěn)定性越好。臨床醫(yī)生在植入時，需根據(jù)患者CBCT、口內(nèi)附著齦情況個性化考慮，避免因微種植體支抗松動影響療效及療程。

根據(jù)植入部位可以分為牙槽骨內(nèi)（根間部）和牙槽骨外支抗。目前比較推薦的微種植體支抗植入位置為硬腭、頰舌側(cè)牙根根間牙槽骨和顴牙槽嵴。下頜磨牙后墊與上頜磨牙遠中，因遠離牙根，與上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系不密切，也是微植體較好的置入位點。其中上腭區(qū)穩(wěn)定性最好，而上下頜磨牙后區(qū)穩(wěn)定性最差。

1.2 微種植體植入角度及深度選擇 微種植體傾斜植入，可以增加TADs穿過皮質(zhì)骨的厚度，增加穩(wěn)定性。Mohan S等[6]的研究顯示，與30°的植入角度比較，60°種植釘?shù)陌纬鲎枇Ω蟆膽?yīng)力角度考慮，以60°角植入骨表面時，骨皮質(zhì)上產(chǎn)生的應(yīng)力比30°和90°大。從穩(wěn)定性考慮，植入深度比角度更加重要[7]。有研究稱[8]，使用6～8 mm的種植體安全性高。因此在保證安全的前提下，選擇越長的種植體越好。

2 微種植體壓低伸長磨牙的方法

2.1 壓低單側(cè)磨牙 對于單側(cè)的磨牙伸長，一般在頰舌側(cè)分別植入微種植支抗釘。然后在伸長磨牙的頰舌側(cè)粘接舌側(cè)扣或者托槽，從而施加壓低力[9]，或者將橡皮鏈/鎳鈦拉簧跨過伸長磨牙合面，實現(xiàn)壓低[10，11]。以上幾種壓低形式基本可以實現(xiàn)磨牙整體壓低，但使用頰舌側(cè)粘接舌側(cè)扣或者托槽的方式可以更好控制伸長磨牙頰舌側(cè)壓低力，個性化調(diào)整磨牙轉(zhuǎn)矩，更好地進行整體壓低。此外，需要注意的是，使用橡皮鏈/鎳鈦拉簧跨過伸長磨牙合面的壓低方式時，往往需要在合面頰舌側(cè)制作樹脂凸起，限制橡皮鏈/鎳鈦拉簧從合面脫落而劃入伸長磨牙的近遠中鄰面間隙。

為減少支抗釘?shù)氖褂茫仫w等[12]使用種植體支抗及鑄造固定支架同時固定第二前磨牙、第一磨牙及支抗釘，使三者形成一個整體作為支抗，實現(xiàn)第二磨牙壓低。該方法僅使用一顆微種植體支抗釘就成功壓低上頜第二磨牙，并且避免伸長磨牙壓低時碰到微種植體支抗釘，而需要重新植入支抗釘?shù)膯栴}。

由于解剖條件限制，下頜舌側(cè)很難放置微種植體支抗釘，因而下頜伸長磨牙的壓低很難獲得頰舌側(cè)的平衡壓入力，導致下頜磨牙壓低時容易傾斜移動。因此，有學者[13]提出了一種組合微種植體支抗壓低伸長磨牙的方法，在下頜第二前磨牙近遠中頰側(cè)各植入微種植體支抗釘，然后用兩段不銹鋼方絲，焊接并彎折延伸至伸長磨牙頰舌側(cè)，并設(shè)置有牽引鉤的連接桿。用光固化樹脂將2顆微種植體支抗釘與連接桿連接，使牽引鉤恰好位于伸長磨牙頰舌側(cè)的根尖水平處。然后使用橡皮鏈連接兩側(cè)牽引鉤并跨過伸長磨牙合面壓低磨牙，同時使用下頜頜墊排除咬合干擾。

2.2 雙側(cè)磨牙同時壓低 當雙側(cè)磨牙伸長時，可以使用橫腭OOyjKYL/bJ3Gvw16OVargA==桿連接雙側(cè)磨牙，在雙側(cè)的頰側(cè)植入支抗釘，同時壓低雙側(cè)磨牙，這種方法可以減少支抗釘?shù)闹踩耄瑝旱投囝w磨牙[14]。由于橫腭桿的限制，在壓低過程中可以有效防止后牙頰側(cè)傾斜[15]。對于開合的患者，還可以使用微種植體支抗釘聯(lián)合橫腭桿同時壓低雙側(cè)后牙改善前牙開合[16]。除此之外，也可使用雙側(cè)咬合板代替橫腭桿，結(jié)合TADs實現(xiàn)雙側(cè)磨牙同時壓低[17]。為避免出現(xiàn)橫腭桿壓入腭側(cè)黏膜的情況，Kumar ND等[18]使用改良橫腭桿壓低雙側(cè)上后牙，這種改良型的橫腭桿雙側(cè)彎制有U型曲，通過調(diào)整U型曲打開距離控制橫腭桿與腭側(cè)黏膜的離開距離，從而避免橫腭桿壓入腭側(cè)黏膜。

3 壓低力值選擇

由于壓低力集中在根尖，使牙周韌帶壓迫壞死，壓低牙可能容易發(fā)生牙根吸收，并且是正畸過程中不可避免的。關(guān)于壓低力值的選擇也是醫(yī)生關(guān)注的問題，但目前關(guān)于磨牙壓低的最適力值暫時沒有確切說法。SivakumarⅠ等[19]研究指出，上頜磨牙壓低力在200～300 g時壓低效果比較好，且牙根無明顯吸收。此外，第二前磨牙和第一、第二磨牙的整體壓低需要約200～400 g[20]，因此多顆牙同時壓低時，則需要更大的壓低力。

4 微種植體支抗壓低伸長磨牙的療效

關(guān)于壓低療效可以從磨牙的壓低量、壓低療程進行評估。Abellán R等[21]報道6個月壓低磨牙（2.95±1.16）mm。Sivakumar I等[19]使用微種植釘及片段弓5個月壓低上頜第一磨牙2.5 mm。Scheffler NR等[17]利用咬合板和支抗釘壓低雙側(cè)上頜后牙，實現(xiàn)磨牙平均壓低2.3 mm。以上學者的研究中無論使用1顆或者2顆TADs以及是否雙側(cè)同時壓低，磨牙的壓低量、壓低時間基本相似。總而言之，使用微種植體支抗釘基本實現(xiàn)2～3 mm的壓低量，療程約半年左右。

5 磨牙壓低后保持

常用的保持器包括壓膜保持器或者片段弓等，也有學者待對頜牙修復完成后再拆除壓低裝置，不做任何保持器。辛海燕等[22]使用壓膜保持器6個月，未發(fā)現(xiàn)伸長磨牙復發(fā)。也有研究者[23]在修復治療完成后再拆除壓低裝置，在治療結(jié)束后1、3、6個月復查中患者未訴明顯不適。Slighly C等[24]在壓低磨牙后則使用正畸圓絲進行局部固定，直至修復完成再拆除。以上幾種方法在將近1年內(nèi)的保持觀察期間，均未發(fā)現(xiàn)明顯的磨牙伸長，均為有效的保持手段。但在將來的研究中需要更大的樣本量及更長的保持時間，以探究幾種方法的差別。牙齒壓低不只有垂直向移位，近遠中及頰舌向也有移位，因此修復后實施保持手段并保持一定的時間是有必要的。

至于保持的時間，目前仍然有爭議，大部分學者認為最好保持3～6個月。有學者[25]分析顯示上下頜磨牙壓低的復發(fā)率最低，但隨訪1年后復發(fā)率有逐漸增加的趨勢，因此在治療1年后，也應(yīng)該尋找更有效的保持方法。對于伸長磨牙壓低后的長期穩(wěn)定性研究，目前的研究較少，且觀察時間較短，在未來的研究中需要更加深入研究。

6 總結(jié)與展望

磨牙長期缺失，導致對頜磨牙伸長，影響種植修復治療，影響患者咀嚼功能，是種植患者常來正畸科就診的原因。目前壓低磨牙常用的幾種方法中，由于TADs具有創(chuàng)傷小、操作簡單、價格低廉、可靈活選擇植入部位、療效理想、可在骨整合前負載、患者無明顯不適等優(yōu)點，在壓低磨牙中應(yīng)用越來越廣泛。

使用微種植體壓低磨牙的有效性目前已基本明確。在使用微種植體支抗釘時需要注意植入的部位、角度及深度，保證支抗釘?shù)姆€(wěn)定性；需要根據(jù)患者伸長磨牙的情況選擇合適支抗釘數(shù)量、壓低方式及壓低力值，實現(xiàn)磨牙安全有效的整體壓低。

在今后的研究中應(yīng)對各種壓低磨牙的方法進行比較，以明確不同方法的壓低效果，從而為磨牙壓低提供參考。壓低磨牙的療程需要6～12個月，對患者來說治療周期仍然較長，如何快速壓低磨牙，減少患者時間成本，也是今后需要進一步研究的方向。

[參考文獻]

[1]Kiliaridis S，Lyka I，F(xiàn)riede H，et al.Vertical position， rotation， and tipping of molars without antagonists[J].Int J Prosthodont，2000，13（6）：480-486.

[2]Inchingolo AM，Malcangi G，Costa S，et al.Tooth Complications after Orthodontic Miniscrews Insertion[J]. Int J Environ Res Public Health，2023，20（2）：1562.

[3]Yu WP，Tsai MT，Yu JH，et al.Bone quality affects stability of orthodontic miniscrews[J].Sci Rep，2022，12（1）：2849.

[4]Veli I，Uysal T，Baysal A，et al.Buccal cortical bone thickness at miniscrew placement sites in patients with different vertical skeletal patterns[J].J Orofac Orthop，2014，75（6）：417-429.

[5]鄒雙雙，雷勇華，張亞梅，等.微種植體植入初期穩(wěn)定性：錯頜上頜后牙區(qū)頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度分析[J].中國組織工程研究，2015（12）：1837-1841.

[6]Mohan S，Srinivasan D，Arumugam E，et al.Effect of placement angle， diameter， length and bone density on the pull-out strength of orthodontic mini-implants： An in vitro study[J].J Orthod，2022，49（2）：143-150.

[7]Auwer ON，Shamaa MS，Hammad SM.A 3-dimensional finite element analysis to evaluate the impact of force direction， insertion angle， and cortical bone thickness on mini-screw and its surrounding bone[J].J Dent Res Dent Clin Dent Prospects，2021，15（4）：262-268.

[8]Deguchi T，Nasu M，Murakami K，et al.Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，129（6）：721.e7-12.

[9]Ku？era J，Marek I，Tome？ek M，et al.Intrusion of overerupted molars with temporary anchorage devices before prosthetic reconstruction：A case report[J].Clin Case Rep，2022，10（7）：e6108.

[10]Marya A，Winoto ER.Adjunctive controlled intrusion of the maxillary first molar using orthodontic miniscrews[J].J Surg Case Rep，2023，2023（2）：rjad047.

[11]鄒帆.微種植支抗釘聯(lián)合橡皮鏈壓低伸長上頜第一磨牙的效果[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2022，62（2）：72-74.

[12]秦飛，徐培成，錢文昊，等.種植支抗聯(lián)合鑄造支架壓低磨牙的臨床研究[J].口腔醫(yī)學，2013，33（9）：581-583.

[13]毛慧霞，李峰，李瑋，等.組合微螺釘種植支抗壓低下頜伸長磨牙的初步研究[J].口腔醫(yī)學，2013，33（4）：229-231.

[14]Lee M，Shuman J.Maxillary molar intrusion with a single miniscrew and a transpalatal arch[J].J Clin Orthod，2012，46（1）：48-51.

[15]Kawamura J，Park JH，Tamaya N，et al.Biomechanical analysis of the maxillary molar intrusion：A finite element study[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：775-782.

[16]Withayanukonkij W，Chanmanee P，Promsawat M，et al.Root resorption during maxillary molar intrusion with clear aligners：a randomized controlled trial[J].Angle Orthod，2023，93（6）：629-637.

[17]Scheffler NR，Proffit WR，Phillips C.Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，146（5）：594-602.

[18]Kumar ND，Krishna BR，Shamnur N，et al.Modified transpalatal arch for molar intrusion[J].J Int Oral Health，2014，6（6）：88-89.

[19]Sivakumar I，Sivakumar A.Intrusion of an overerupted molar using orthodontic miniscrew implant： A preprosthodontic therapy[J].Contemp Clin Dent，2014，5（3）：422-424.

[20]Zhong J，Chen J，Weinkamer R，et al.In vivo effects of different orthodontic loading on root resorption and correlation with mechanobiological stimulus in periodontal ligament[J].J R Soc Interface，2019，16（154）：20190108.

[21]Abellán R，Gómez C，Palma JC.Effects of Photobiomodulation on the Upper First Molar Intrusion Movement Using MiniScrews Anchorage： A Randomized Controlled Trial[J]. Photobiomodul Photomed Laser Surg，2021，39（8）：518-527.

[22]辛海燕，林鵬，姚超.不同骨皮質(zhì)切開術(shù)在磨牙壓低治療中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2022，12（19）：182-185.

[23]彭佳美，陶江豐，許建軍，等.種植義齒聯(lián)合正畸治療修復頜齦距離過小牙列缺損[J].口腔頜面外科雜志，2013，23（6）：449-451.

[24]Slighly C，Ramos V Jr，Brousseau S.Orthodontic single tooth intrusion with a removable interocclusal device： A clinical report[J].J Prosthet Dent，2013，109（5）：283-286.

[25]González Espinosa D，de Oliveira Moreira PE，da Sousa AS，et al.Stability of anterior open bite treatment with molar intrusion using skeletal anchorage： a systematic review and meta-analysis[J].Prog Orthod，2020，21（1）：35.

收稿日期：2024-4-28 編輯：張孟麗