冷光美白治療著色牙的研究進展

[摘 要] 著色牙會對面容的美觀產生負面影響，冷光美白作為一種保守改善牙齒顏色的技術，較為廣泛地應用于臨床，可改善生理性黃牙、氟斑牙與四環素牙的顏色。本文從著色牙發生機制及冷光美白的有效性與安全性出發，就該技術的治療效果以及對牙髓、軟組織、牙體硬組織的影響作一綜述，以期為臨床該技術的合理使用提供一定參考。

[關鍵詞] 冷光美白；著色牙；氟斑牙；四環素牙

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）15-0183-04

Research Progress of Cold Light Whitening in the Treatment of Discolored Teeth

FANG Yi

（Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Zhejiang University School of Stomatology/Zhejiang Clinical Medical Research Center of Oral Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Oral Biomedical Research /Zhejiang Cancer Research Institute of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

[Abstract] Discolored teeth will have a negative impact on the beauty of the face. As a conservative technology to improve tooth color， cold light whitening is widely used in clinical practice， which can improve the color of physiological yellow teeth， dental fluorosis and tetracycline teeth. Based on the mechanism of discolored teeth and the effectiveness and safety of cold light whitening， this paper reviews the therapeutic effect of this technique and its influence on dental pulp， soft tissue and hard tissue， in order to provide some reference for the rational use of this technique in clinic.

[Key words] Cold light bleaching； Discolored teeth； Dental fluorosis； Tetracycline teeth

著色牙（discolored teeth）會對人們容貌造成一定的負面影響。隨著人們對美觀追求的日益提升，如何改善牙齒的顏色、擁有一口潔白的牙齒日漸成為人們關注的問題。牙齒漂白技術作為一種非侵入性的治療方法，可改善著色牙，且接受度較高。一般認為，漂白治療的技術原理為氧化還原反應，漂白劑解離產生的活性氧向牙體組織內部擴散的過程中，通過氧化還原反應破壞色素分子的雙鍵從而減少發色[1，2]。冷光美白技術屬于診室漂白治療（in-office bleaching）的一種，在我國應用較廣泛。該技術使用的漂白劑含 35%過氧化氫，以及直徑<20 mm的二氧化硅、少量氟化鈣、過氧化錳、氧化鎂、三氧化二鐵及甲基纖維等輔料[3]。高濃度的過氧化氫具有較高的反應活性，此外還利用可見藍光（波長480～520 nm）快速激活漂白反應，可迅速發回作用，一次治療即可獲得肉眼可見的改觀。另一方面，冷光燈配有濾光片，可消除有害的紅外線（波長>750 nm），減少對牙髓的熱刺激，同時還可消除紫外線（波長<380 nm），減少紫外線輻射對活細胞的損傷[3]。本文圍繞冷光美白技術的有效性與安全性，對研究現狀作一綜述，總結該技術的治療效果以及對牙髓、軟組織、牙體硬組織的影響，以期為臨床該技術的合理使用提供一定參考。

1 著色牙發生機制

著色牙是一系列牙齒顏色異常的臨床現象，根據著色的部位和病因，著色牙可分為外源性著色和內源性著色。外源性著色是由茶、咖啡、煙草、藥物等外源性色素或細菌代謝產生的色素在靜電力和范德華力的作用下吸附到牙齒表面引起的，牙齒內部結構保持正常。外源性著色的治療相對簡單，消除病因、噴砂或拋光可去除大部分的色素，頑固者可能需要漂白治療。內源性著色牙病因多樣，牙釉質或牙本質發育不全、牙齒的增齡性改變、外傷、牙髓病變、某些全身性疾病（如卟啉病、高膽紅素病）、地方性因素（如氟斑牙）、醫源性因素（如四環素、銀汞合金充填體、根管內使用酚醛樹脂等）都可導致內源性著色，并且可伴有牙發育的異常。治療方案需根據著色的程度進行設計，包括漂白治療、樹脂修復、全冠修復等[4]。也有學者[5]提出第三種居于兩者之間的著色方式，由外源性色素通過釉質缺陷（發育缺陷或牙齒磨耗、牙齦退縮、齲齒等獲得性缺陷）進入牙齒結構內而產生。

2 冷光美白治療著色牙的有效性

冷光美白主要用于改善生理性變色牙（包括增齡性變色牙和遺傳性變色牙）、氟斑牙與四環素牙的顏色，其治療效果得到了廣泛的印證。冷光美白對不同病因著色牙的治療效果存在差異。

2.1 生理性變色牙 冷光美白對生理性變色牙的治療效果較好，近5年來報道總有效率可達92.70%～100.00%[6-8]，平均提高（7.22±2.59）個色階[7]。值得注意的是，這些臨床研究中均采用視覺評價法評價治療效果，主觀性較強，且在實際使用中可能存在無色標對應的情況，結合比色儀法、計算機分析數碼圖像法等兩種以上評價方法會比單獨使用視覺評價法更全面。

2.2 氟斑牙 氟斑牙是早期慢性氟中毒在口頜系統的表現，其病因在于過量的氟于牙齒發育礦化期進入人體，抑制牙胚中成釉細胞的堿性磷酸酶活性，從而導致釉柱過度礦化和釉柱間質礦化不良。氟斑牙釉質表面呈疏松多孔狀，易于吸附外來色素而產生氟斑，氟斑主要分布于釉質的外1/3層。其臨床特點為同一時期萌出牙的釉質上出現白堊色-褐色的斑塊，嚴重者釉質可進一步發生塌陷，造成釉質缺損[4，9]。冷光美白對輕中度氟斑牙的治療效果較好，經一次治療后即可檢測到色差值（△E）較術前存在顯著性差異，使用Vitapan比色板進行視覺比色也得到了相似的結果，盡管在1年的隨訪期內觀察到漂白效果的下降，但總有效率仍維持在90%以上[10]。研究顯示[7]，重度氟斑牙經冷光美白治療后改善程度小于輕中度氟斑牙，于陽陽等[11]使用HSB模型進一步分析了氟斑牙的治療效果，認為氟斑牙的嚴重程度影響了色相和飽和度，從而影響治療效果，而與亮度無明顯相關性。為進一步改善氟斑牙的色澤，也有學者[10，12]嘗試聯合運用冷光美白與微研磨技術或滲透樹脂，取得了較好的治療效果。

2.3 四環素牙 在牙齒發育礦化期，人體攝入的四環素族藥物可被結合到牙組織內使牙著色，引起四環素牙。四環素牙著色的程度與陽光的照射、四環素種類、劑量、給藥次數有關，表現為黃-灰褐色的顏色改變，有時也合并牙釉質發育不全[4]。與氟斑牙類似，在四環素牙中也以輕度或中度者效果較好。程蕙娟等[13]使用視覺比色法評價總有效率，輕度組為81.8%，中度組為70.0%，但差異無統計學意義；使用Crystaleye分光光度比色儀進一步分區域評價漂白效果時發現，四環素牙頸部與切端、頸部與體部的△E值差異有顯著性，可能與牙頸部釉質厚度小，過氧化氫更容易到達牙本質層發揮作用有關。在效果維持方面59b3d5b2285579e1f11d781b7f142df8，劉欣等[14]報告術后1年隨訪時8.33%的患者再次出現牙齒顏色變黃。而重度四環素牙的總有效率相比輕、中度四環素牙均降低，原因在于四環素大部分與牙本質結合，而冷光美白的漂白劑主要滲透至牙釉質與牙本質淺層[15]。

3 冷光美白治療著色牙的安全性

3.1 對牙髓的影響 漂白引起的牙齒敏感是活髓牙漂白最常見的并發癥，表現為溫度刺激下或自發出現的牙齒不適甚至疼痛。據報道[16，17]，診室漂白治療后牙齒敏感的發生率可達50%～86%，推測牙齒敏感的發生是由于牙髓周圍成牙本質細胞表達的瞬時受體電位錨蛋白1（TRPA1）受體被過氧化氫激活造成的，而與治療中使用光照沒有必然聯系。在一項組織學研究中[18]，對平均年齡16.2歲的患者進行38%過氧化氫凝膠10 min×3次診間漂白治療后，約75%的受試下前牙在鏡下觀察到冠髓壞死的表現，并伴隨第三期牙本質沉積與輕度局部炎癥反應，而前磨牙則與對照組無明顯差異，維持了正常的組織學結構，這一結果提示牙釉質和牙本質厚度影響了過氧化氫通過牙齒硬組織擴散到牙髓腔的過程，導致前牙比后牙更嚴重的牙髓損傷和術后敏感。盡管如此，臨床實踐中觀察到的牙齒敏感大多數是一過性的，張麗娟等[19]對50例接受冷光美白的患者進行隨訪，結果發現牙齒敏感的癥狀在術后1周內可自行好轉，并且沒有觀察到牙髓炎的發生。臨床研究中發現[20，21]，在冷光美白治療前或治療后使用含硝酸鉀的抗敏牙膏都能達到減輕牙齒敏感的作用，提高了患者的就診體驗，其原理在于鉀離子能從牙齒表面滲透至牙髓腔，作用于牙髓組織中的神經末梢，阻斷復極化過程，從而降低牙髓神經纖維的敏感性，產生抗敏效果。

3.2 對軟組織的影響 軟組織灼傷是另一種重要的并發癥。在操作過程應注意充分使用橡皮障、唇頰拉鉤、牙齦屏障樹脂等隔離技術避免口腔黏膜與漂白劑相接觸，漂白完成后應先用棉球、紗布或強吸唾器清除大部分余留的漂白劑，再用水沖洗牙面。一旦發生灼傷，可在灼傷處外用過氧化氫酶或碳酸氫鈉溶液終止反應，疼痛明顯者考慮局部使用皮質醇類軟膏[16]。目前尚無證據顯示冷光美白相比其他診室漂白技術會產生額外的軟組織灼傷風險。

3.3 對牙體硬組織的影響 冷白美白是一種微創的治療方法，不會引起牙齒宏觀結構的改變，但是可引起牙釉質微觀結構的變化。張迪等[22]將冷光美白后的人牙釉質置于掃描電鏡下觀察，發現釉質表面發生輕微脫礦，局部可見細小的微孔狀缺損，可見白色顆粒狀礦物質沉積。隨著漂白時間延長，脫礦程度呈現加劇的趨勢[23]。脫礦的發生主要與漂白劑的解離產生的氫離子有關，釉質發生脫礦的臨界pH值為5.2～5.8，氫離子攻擊釉質中的羥基磷灰石晶體，解離鈣離子和磷酸根離子，同時羥基磷灰石晶格中取代的碳酸根離子會對晶格中的離子排列造成干擾，使晶體更易受到氫離子的攻擊，引起脫礦[23，24]。冷光美白中配套使用的漂白劑pH值為5.0，低于臨界pH，而冷光本身不造成脫礦[3]。冷光美白帶來的釉質脫礦是可逆的，人工唾液環境中浸泡2周后可基本恢復到術前水平[22]。值得注意的是，完整的釉質最表層為無釉柱釉質，這種釉質礦化程度高，對脫礦的抵抗力強，而在體外研究中釉質標本通常被研磨和拋光，以制備一個平坦的表面進行實驗，這個過程會去除無釉柱釉質，暴露內部礦化程度較低的釉柱結構，因此觀察到的脫礦程度可能高于實際情況。

在漂白過程中，漂白劑中過氧化氫分解，釋放產物使釉質中產生孔隙、溝槽和裂縫，粗糙度增大。體外研究的結果顯示[25，26]，隨著冷光美白時間延長，釉質粗糙度呈現增大的趨勢，其中前5 min的變化最大。顯微硬度測試多用于評價牙釉質的力學性能。冷光美白對釉質顯微硬度的影響結論并不統一，有研究顯示[23]，冷光美白后釉質的顯微硬度無明顯變化，并且在20 min×3次的限度內，延長漂白時間也不會降低釉質的顯微硬度。張迪等[22]則報道了10 min×3次冷白美白治療后即刻顯微硬度的增加。也有研究顯示[26]，單次漂白時間超過15 min時即可檢測到釉質表面顯微硬度發生顯著下降。這種差異可能與漂白間隙期樣本在人工唾液中發生再礦化有關。

4 總結

冷光美白改善生理性變色牙、輕中度氟斑牙與四環素色的療效值得肯定，對于重度氟斑牙與四環素牙可能需進一步結合其他治療方式才能達到較好的美學效果。在安全性方面，盡管存在牙齒敏感與軟組織灼傷的并發癥，并且在微觀層面上觀察到釉質發生一些變化，并非完全“無創”，但未發現冷光美白會造成不可逆的損傷。而如何提高患者的體驗，避免或減輕并發癥的同時延長美白效果的持續性，可能是今后的研究趨勢。

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收稿日期：2024-6-20 編輯：劉雯