手術(shù)治療糖尿病，可行嗎

據(jù)專家估算，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者已超過(guò)9000萬(wàn)。俗話說(shuō)久病成醫(yī)，許多糖尿病患者都能把糖尿病的治療措施說(shuō)上幾條，比如生活上管住嘴邁開(kāi)腿，比如糖尿病常用的藥物二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖等，以及各種劑型的胰島素，乃至新型的GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽、司美格魯肽等等。但可能只有少數(shù)人會(huì)提到手術(shù)治療，真正采取手術(shù)治療糖尿病的患者則更少。手術(shù)治療糖尿病從何而來(lái)，又道理何在？哪些人群適宜選擇？效果如何？安全性如何？手術(shù)有無(wú)弊端？筆者將就以上問(wèn)題，對(duì)手術(shù)治療糖尿病的有關(guān)問(wèn)題逐一解答。

1.手術(shù)治療糖尿病從何而來(lái)？

手術(shù)治療糖尿病，其實(shí)是醫(yī)生在觀察進(jìn)行手術(shù)治療的肥胖患者時(shí)得到的意外收獲。在上個(gè)世紀(jì)80、90年代，歐美的肥胖問(wèn)題已經(jīng)非常嚴(yán)重，一部分肥胖程度大的患者會(huì)采取手術(shù)治療肥胖，這里的手術(shù)主要是將胃腸道改道以使部分小腸不吸收食物的轉(zhuǎn)流手術(shù)。醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于轉(zhuǎn)流手術(shù)的患者，不僅肥胖情況得到了極大改善，原有糖尿病患者的血糖也得到了很好的改善，甚至相當(dāng)一部分患者得到了糖尿病的完全緩解，既不吃藥、不注射胰島素，血糖也基本恢復(fù)正常。這一重要成果極大地鼓舞了外科醫(yī)生，糖尿病這一主要依賴內(nèi)科治療的疾病，從此開(kāi)辟了一個(gè)新的戰(zhàn)場(chǎng)。至2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)ADA（目前仍是糖尿病診治領(lǐng)域的權(quán)威機(jī)構(gòu)）將胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病寫入了它的治療指南，從此糖尿病的手術(shù)治療在世界各地逐步推廣。而我國(guó)開(kāi)展此類手術(shù)是在本世紀(jì)第一個(gè)10年間，近年來(lái)隨著信息傳播途徑的便捷化，了解糖尿病手術(shù)治療的患者也逐漸增加，呈現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

2.手術(shù)治療糖尿病的原理是什么？

首先，目前可以采用手術(shù)治療的糖尿病主要是2型糖尿病，在我國(guó)，這類糖尿病占糖尿病總數(shù)的95%。這些患者往往有家族遺傳病史，體型往往偏胖，病情往往進(jìn)展緩慢、隱匿，患者體內(nèi)逐步產(chǎn)生胰島素抵抗，身體對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素雖然可以分泌，但達(dá)不到原來(lái)的效用。與之相對(duì)的1型糖尿病，是因?yàn)橐恍┗蛲蛔儗?dǎo)致胰島功能衰竭，往往年齡較小即可發(fā)病，往往體型較瘦，起病時(shí)就可以出現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴(yán)重情況，這類患者需要依賴胰島素治療，故又稱胰島素依賴型糖尿病。

上面說(shuō)到的轉(zhuǎn)流手術(shù)，使部分胃、十二指腸、起始段的小腸不再吸收食物，而這部分消化道的曠置，減少食物對(duì)上消化道的刺激，會(huì)減少一部分胰島素抵抗因子的釋放，從而減輕2型糖尿病的根源——胰島素抵抗。這是手術(shù)原理的所謂“前腸理論”。另外因?yàn)闀缰昧松舷赖囊徊糠?，消化不全的食物刺激回腸（小腸的后半段）分泌胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），這類物質(zhì)會(huì)通過(guò)腸道-胰腺軸，調(diào)節(jié)增加胰島素的合成、釋放，從而改善血糖，也即手術(shù)原理的“后腸理論”。近年應(yīng)用火爆的利拉魯肽等藥物，就屬于GLP-1的受體激動(dòng)劑，其實(shí)類似的物質(zhì)在人體內(nèi)就可以自然產(chǎn)生。當(dāng)然不可否認(rèn)的是，胃腸道手術(shù)后患者進(jìn)食量減少，肥胖好轉(zhuǎn)，攝入的直接減少也是改善血糖的重要原因。所以目前也有采用將胃縮小的手術(shù)來(lái)控制患者攝入，達(dá)到治療糖尿病目的的，如袖狀胃切除術(shù)（將胃切成袖子形或叫作香蕉形），雖然降糖效果較轉(zhuǎn)流手術(shù)差，但也可以取得一定效果。

3.哪些患者適宜采取手術(shù)治療糖尿病？效果如何？

第一，必須是明確診斷為2型糖尿病的患者。雖然1型糖尿病和2型糖尿病的表現(xiàn)有較大差異，但也必須在專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷，1型糖尿病屬于此類手術(shù)的禁忌證，禁忌證的意思就是不可以采取手術(shù)治療的。

明確了2型糖尿病也不代表一定可以采取手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)，需要評(píng)估預(yù)計(jì)患者手術(shù)后可以取得比較好的效果，才適宜采取手術(shù)治療。對(duì)于如何評(píng)估，哪些情況的患者術(shù)后效果好，多年來(lái)專家們?nèi)〉萌缦乱恍┕沧R(shí)、結(jié)論——

（1）年齡上，要求處于15～65歲的患者。15歲以下的，主要因患者有生長(zhǎng)發(fā)育需求，手術(shù)對(duì)一部分營(yíng)養(yǎng)素吸收有較大影響，故不宜采取手術(shù)治療。也許有讀者有疑問(wèn)，15歲也會(huì)有2型糖尿病嗎？是的，筆者工作中已接觸不少10余歲就出現(xiàn)2型糖尿病的青少年，可見(jiàn)目前糖尿病形勢(shì)的嚴(yán)峻。而對(duì)于65歲以上的中老年患者，往往胰島功能已不佳，即使進(jìn)行手術(shù)，可能也達(dá)不到很好的療效，且年齡偏大的患者，手術(shù)及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，故多不宜采取手術(shù)治療。

（2）對(duì)于糖尿病患病時(shí)間，發(fā)病時(shí)間越短效果越好，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的2型糖尿病患者，有一些胰島功能也逐漸衰竭，呈現(xiàn)類似1型糖尿病的病理狀態(tài)，故效果也較差。目前專家共識(shí)為糖尿病病史15年以內(nèi)的可以考慮手術(shù)。當(dāng)然，如果考慮手術(shù)的患者，醫(yī)生還要檢查患者的胰島功能，比如讓患者攝入一定量糖后，間隔半小時(shí)、一小時(shí)檢測(cè)患者血糖、胰島素等指標(biāo)，具體評(píng)估患者胰島功能，胰島功能越好，手術(shù)效果越好。

（3）一般來(lái)說(shuō)，肥胖程度越大的患者，手術(shù)效果越好，因?yàn)榛颊叻逝殖潭韧c胰島素抵抗程度相關(guān)。對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)，肥胖程度的界定有所區(qū)別，對(duì)于我國(guó)人群，BMI大于32.5的患者推薦手術(shù)治療；BMI大于28的，合并一些異常、血壓異常、腹圍增大明顯的情況，也可以考慮手術(shù)；對(duì)于BMI小于27.5的，則需慎重選擇手術(shù)。

另外還有一些對(duì)患者的特殊要求，比如有胃腫瘤的高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，因轉(zhuǎn)流手術(shù)后難以進(jìn)行胃鏡檢查，故不宜采取轉(zhuǎn)流手術(shù)，可考慮其他手術(shù)方式。因患者手術(shù)后早期對(duì)飲食要求較多，這需要患者有較好的依從性。此類手術(shù)多采取全麻腹腔鏡手術(shù)，對(duì)患者一般狀態(tài)、心肺功能也有一定要求。

在經(jīng)過(guò)評(píng)估后，如果符合以上手術(shù)要求的患者，手術(shù)的有效率是較高的，一些研究中糖尿病緩解率能達(dá)到80%～90%或更高。當(dāng)然，其中有一部分患者糖尿病可以達(dá)到完全緩解，即完全脫離藥物，血糖基本正常；也有一部分血糖有較大改善，但仍需配合部分藥物治療，以達(dá)到血糖的目標(biāo)值。對(duì)于如何在術(shù)前預(yù)測(cè)哪些患者能達(dá)到完全緩解，國(guó)際、國(guó)內(nèi)也提出了一些預(yù)測(cè)方法，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在此不作贅述。

4.手術(shù)的安全性如何？有哪些不良反應(yīng)？

對(duì)于任何一種手術(shù)，除了有效性，更重要的是其安全性。目前糖尿病手術(shù)的安全性總體較高，手術(shù)后的短期風(fēng)險(xiǎn)主要包括手術(shù)的出血、胃腸吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后血栓形成、肺部感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率多小于5%。

長(zhǎng)期而言，手術(shù)后確實(shí)存在一些不良反應(yīng)或生活上的不適。比如手術(shù)后進(jìn)食不適，進(jìn)食量減少，進(jìn)食快或進(jìn)食某些食物后惡心、嘔吐。因食物消化不全，患者排便次數(shù)增加、排氣較多，有的患者覺(jué)排氣臭味較明顯。轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)于一些維生素，如B族維生素，和鈣、鐵、鋅等離子的吸收有影響，有些患者會(huì)出現(xiàn)乏力等表現(xiàn)，需要口服補(bǔ)充這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。女性患者手術(shù)后1～2年可出現(xiàn)靜止期脫發(fā)，長(zhǎng)出的頭發(fā)比較容易脫落，但不會(huì)造成“禿頂”，體重穩(wěn)定后會(huì)逐步好轉(zhuǎn)。以上這類遠(yuǎn)期不良反應(yīng)可以通過(guò)藥物、進(jìn)食調(diào)節(jié)等改善，但確實(shí)會(huì)造成一定生活上的不適。

以上是對(duì)糖尿病手術(shù)治療的一些概況的介紹，此類手術(shù)在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都有開(kāi)展，術(shù)式繁多，如有此類需求的患者可以進(jìn)一步去了解、選擇。希望以上的介紹足夠客觀，通俗易懂，能對(duì)廣大糖尿病患者的治療提供一些幫助。