消失的心房顫動

［摘要］" 心房顫動（簡稱房顫）是擴張型心肌病患者常見的并發癥，其預示著不良預后，通過射頻消融術消除房顫是常見的治療措施。本文報道1例擴張型心肌病合并房顫的患者在植入心臟再同步化治療除顫器后，心功能改善且房顫消失的病例，為臨床提供參考。

［關鍵詞］" 心臟再同步化治療除顫器；心房顫動；擴張型心肌病；心力衰竭

［中圖分類號］" R540.41

［文獻標志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0354-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.007

［引用格式］" 鄧明君，賈文俠. 消失的心房顫動［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（4）： 354-356.

基金項目：" 慶陽市科技創新平臺與人才計劃項目（QCSJ-〔2022〕-42-33）

作者單位：" 735000 甘肅 慶陽，慶陽市人民醫院心內科

作者簡介： 鄧明君，住院醫師，主要從事心臟電生理相關研究，E-mail： dengmingjun97@163.com

患者男，51歲，因“間斷呼吸困難5年，加重1周”入院。患者5年前出現呼吸困難的癥狀，并伴有雙下肢水腫，外院診斷為“心力衰竭”，長期口服利尿劑、洋地黃制劑等藥物治療，病情未反復。入院前1周，患者呼吸困難明顯加劇，活動受限，伴夜間咳嗽，不能平臥，腹脹不適，小便量少。否認高血壓、糖尿病病史，吸煙20余年，每天約20支，已戒煙1年，無酗酒史。家族中無相關病史。

入院后查體：血壓91/54 mmHg，心律明顯不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀，心界明顯擴大，心音低鈍，二、三尖瓣可聞及收縮期雜音，雙下肢輕度水腫。12導聯心電圖示：心房顫動（簡稱房顫），QRS波間期152 ms，室內阻滯，偶發室性早搏（圖1）。胸部CT示心臟明顯增大。超聲心動圖示：全心增大（左心房55 mm×74 mm，左心室舒張末期內徑60 mm，左心室收縮末期內徑53 mm），左心室射血分數（LVEF）25%，左心室短軸縮短率11%，左心室舒張末期容積180 mL，左心室收縮末期容積135 mL；腦鈉肽1 440 pg/mL。入院后給予心力衰竭四聯療法、抗凝、血管活性藥物等治療后，第3天患者病情明顯好轉，行冠狀動脈造影排除了缺血性心肌病的可能。最終，患者被診斷為擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM），心功能NYHA分級Ⅲ級，房顫，室性早搏。

患者符合植入心臟再同步化治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）指征，但因患者還存在持續性房顫的問題，所以還不是植入CRT-D的最佳時機。家屬決定在患者心臟功能改善后直接行CRT-D植入。患者入院治療4 d后心臟功能好轉，可以在平臥的情況下行CRT-D植入，分別植入心室電極于左心室側后靜脈內側和右心室近心尖部膈面；植入心房電極于右心耳部。測試：脈寬0.4 ms，右心室（閾值0.6 V，阻抗740 Ω），左心室（閾值1.2 V，阻抗740 Ω），心房（閾值0.5 V，阻抗380 Ω）。術后心電圖示：房顫，心室起搏心律。出院后給予抗凝、利尿、抗心力衰竭、穩定心率等治療。

出院40余天后，患者來院復查，癥狀明顯好轉。查體：血壓112/68 mmHg，心律齊；心界擴大，雙下肢無水腫。12導聯心電圖示：竇性心律，心室起搏心律，QRS波間期120 ms（圖2）。超聲心動圖示：左心增大（左心室舒張末期內徑58 mm，左心室收縮末期內徑47 mm），LVEF 38%，左心室舒張末期容積167 mL，左心室收縮末期容積102 mL。術后5個月行24 h動態心電圖檢查，患者24 h全程維持竇性心律。

討論" DCM是指在沒有異常負荷條件和嚴重冠狀動脈疾病的情況下，存在左心室擴張和收縮功能障礙［1-2］。DCM由遺傳、感染性因素、藥物和乙醇中毒以及內分泌紊亂等多種原因引起；在兒童中，DCM的常見原因是基因突變、心肌炎和先天性代謝缺陷。目前，DCM流行率估計為每10萬人40例，年發病率為每10萬人7例［3-4］。

DCM的治療是臨床工作中的一大難題。在DCM發病早中期主要針對病因治療，通過抑制心室重構以及利尿等措施進行干預，從而延緩病情進展；當進展到晚期，藥物治療往往也無法有效緩解癥狀，并且部分患者心電圖存在心室收縮不同步（QRS波間期延長gt;150 ms）的情況，這會造成DCM的致死率升高。心臟再同步化治療可以通過機械輔助，使得左右心室及心室內同步激動，減少瓣膜反流，改善心功能。惡性心律失常是DCM患者常見的死因之一，植入式心臟轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能夠有效降低猝死率，預防惡性心律失常所帶來的嚴重后果，故為患者植入CRT-D。

目前，為DCM患者植入CRT-D已經是一個熱門話題，這是因為CRT-D在右心房、右心室起搏的基礎上，又同步增加了左心室起搏，恢復了房室、雙室間及室內運動的同步性，也恢復了患者的心室同步收縮，改善了心功能，并且能夠預防惡性心律失常的發生［5］。然而，有研究表明，這類患者在植入CRT-D后療效較差，甚至無反應［6］。在本例患者中，我們在術后40余天即進行隨訪，發現患者對CRT-D具有良好的反應性，不僅心功能得到了改善，而且患者的房顫也轉復為竇性心律。在隨后4個月的隨訪中，患者心功能持續好轉，未再發生房顫。

對于DCM心臟功能差合并房顫的患者，在經濟條件不允許進行房顫射頻消融術的情況下，如果CRT-D植入的適應證明確、心功能允許，則可考慮植入CRT-D，后續應持續配合糾正心力衰竭的藥物規范化治療，會使患者在心功能好轉、心臟結構改變后房顫消失。這樣既能夠減少患者的醫療費用，還可以避免發生手術相關的并發癥，明顯提高了患者的生存質量，并改善了患者預后。

參考文獻

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［5］BARRA S， DUEHMKE R， PROVIDNCIA R， et al. Very long-term survival and late sudden cardiac death in cardiac resynchronization therapy patients［J］. Eur Heart J， 2019， 40（26）： 2121-2127.

［6］VARMA N， AURICCHIO A， CONNOLLY AT， et al. The cost of non-response to cardiac resynchronization therapy： characterizing heart failure events following cardiac resynchronization therapy［J］. Europace， 2021， 23（10）： 1586-1595.

（收稿日期： 2024-01-12）

（本文編輯： 李政萍）