目經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍手術(shù)期腦卒中和腦保護(hù)研究進(jìn)展

【摘要】經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）目前已成為主動脈瓣狹窄患者主要治療方式之一，其適應(yīng)證逐漸由中高危患者向低齡、低危患者擴(kuò)展。腦卒中是TAVR術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其增加患者死亡率、降低生活質(zhì)量并增加醫(yī)療成本。因此，圍手術(shù)期進(jìn)行腦保護(hù)是至關(guān)重要的。現(xiàn)就TAVR圍手術(shù)期腦卒中及腦保護(hù)做簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；主動脈瓣狹窄；腦卒中；腦保護(hù)；腦保護(hù)裝置；抗血栓治療

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.04.002

Perioperative Transcatheter Aortic Valve Replacement for

Stroke and Cerebral Protection

WU Wenjun，XIE Ling，LI Tingting，DING Renzhong，HU Yijie

（Department of Cardiovascular Surgery，Daping Hospital of Army Medical University，Chongqing 400042，China）【Abstract】Transcatheter aortic valve replacement （TAVR） has now become one of the main treatments for patients with aortic stenosis，and its indications have gradually expanded from intermediate- and high-risk patients to younger and low-risk patients.Stroke is one of the most common complications after TAVR，increasing patient mortality，reducing quality of life，and increasing healthcare costs.Therefore，perioperative cerebral protection is crucial.This article briefly reviews perioperative stroke and cerebral protection after TAVR.

【Keywords】Transcatheter aortic valve replacement；Aortic stenosis；Stroke；Cerebral protection；Embolic protection device；Antithrombotic therapy

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是針對外科風(fēng)險(xiǎn)高的主動脈瓣狹窄患者的既定手術(shù)方式^［1-3］。自該技術(shù)應(yīng)用以來，腦卒中一直是最令人恐懼的潛在并發(fā)癥之一。TAVR期間瓣膜或?qū)Ч芟到y(tǒng)的碎屑栓塞可引起圍手術(shù)期腦卒中，導(dǎo)致其發(fā)病率和死亡率增加^［4-5］。到目前為止，盡管技術(shù)改進(jìn)和操作經(jīng)驗(yàn)增加，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)正在降低，且較外科主動脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）后明顯降低，但這種并發(fā)癥仍存在^［3，6］。雖然目前已開發(fā)了腦栓塞保護(hù)裝置（embolic protection device，EPD）來降低這種風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于它們對TAVR術(shù)后腦卒中和其他結(jié)局的影響數(shù)據(jù)了解有限。

1 TAVR腦卒中

1.1 TAVR腦卒中的病理生理

TAVR術(shù)中或術(shù)后腦卒中是一種多因素現(xiàn)象，臨床、解剖和手術(shù)因素均有影響^［7］。目前研究發(fā)現(xiàn)，主動脈弓和自體瓣膜鈣化負(fù)荷較重的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高。在TAVR期間，使用大型導(dǎo)管和輸送系統(tǒng)、球囊瓣膜成形術(shù)、新瓣膜的定位和植入以及擴(kuò)張后、操作鈣化的天然瓣膜以及鈣化的主動脈壁均會導(dǎo)致碎屑栓塞引起圍手術(shù)期腦卒中。從TAVR期間使用的腦保護(hù)過濾器中提取碎片并量化捕獲栓塞的來源的研究證實(shí)了這一點(diǎn)^［8-9］，常見的碎片類型包括動脈壁組織（52%～94%）、天然瓣膜組織（20%～60%）、鈣化（50%～73%）。手術(shù)相關(guān)腦血管事件的其他潛在原因包括導(dǎo)管沖洗或注射對比劑時(shí)引起的空氣栓塞，以及嚴(yán)重低血壓或低灌注導(dǎo)致的全腦缺血。瓣膜植入后，許多患者出現(xiàn)明顯的高血壓，心輸出量恢復(fù)，這也可能導(dǎo)致該患者腦卒中。此外，TAVR術(shù)后血栓栓塞機(jī)制可能導(dǎo)致圍手術(shù)期腦卒中，包括血管內(nèi)血栓形成、主動脈瓣的鈣化或動脈粥樣硬化碎片的晚期栓塞、植入假體表面持續(xù)的血栓形成（或附壁血栓），以及其他機(jī)制包括新發(fā)或慢性心房顫動（atrial fibrillation，AF）、動脈粥樣硬化血栓性血管疾病的進(jìn)展。TAVR術(shù)后腦血管事件的發(fā)生機(jī)制見表1。

1.2 TAVR腦卒中的臨床結(jié)局

既往研究表明，80%TAVR患者腦卒中發(fā)生在TAVR術(shù)后的第1周內(nèi)^［10］，在比較TAVR和SAVR的早期臨床試驗(yàn)中，相關(guān)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)被確定為TAVR的主要限制^［11］。TAVR術(shù)后30 d的臨床腦卒中發(fā)生率為2.2%～2.4%，腦卒中的發(fā)生與術(shù)后30 d死亡率顯著增加6倍相關(guān)，死亡率為16.7%^［4］。此外，腦卒中患者的新發(fā)AF率比無腦卒中患者高出5倍，大出血或危及生命的出血率高出2倍。根據(jù)瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（VARC）標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中分為缺血性和出血性，出血性比率明顯較小，TAVR術(shù)后的腦卒中11次中有1次是出血性^［12］。此外，接受抗凝劑治療的AF患者發(fā)生出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。最后，發(fā)生腦卒中和出血可能反映了患者為虛弱的群體。

1.3 TAVR腦卒中的危險(xiǎn)因素

1.3.1 患者因素

AF在接受TAVR的患者中很常見，且與更差的結(jié)局相關(guān)。既往AF和新發(fā)AF都是TAVR術(shù)后腦血管不良事件、死亡率和出血的預(yù)測指標(biāo)^［13］。30%～40%接受TAVR的患者存在AF，雖然與SAVR相比，接受TAVR的重度主動脈瓣狹窄患者新發(fā)AF的頻率較低^［14］，但仍是TAVR術(shù)后的常見并發(fā)癥，30 d時(shí)患病率為16%，1年時(shí)為21%，5年時(shí)為25%，且與1年內(nèi)腦卒中和死亡率較高有關(guān)^［15］。一項(xiàng)包括超過72 000例患者的早期大型meta分析^［16］得出，女性、學(xué)習(xí)曲線、慢性腎臟病和新發(fā)AF與TAVR短期腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。瑞典的一項(xiàng)全國性研究^［17］發(fā)現(xiàn)，腎功能下降、糖尿病、腦卒中史、年齡和男性是TAVR術(shù)后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。此外研究發(fā)現(xiàn)，TAVR患者中二葉式主動脈瓣患者的腦卒中發(fā)生率較三葉式主動脈瓣患者更高^［18］，而中國TAVR患者中的二葉式主動脈瓣占比高于西方國家。

1.3.2 手術(shù)因素

手術(shù)入路方面，Rodés-Cabau等^［19］在比較經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖入路時(shí)未發(fā)現(xiàn)差異。然而，Eggebrecht等^［20］發(fā)現(xiàn)腦卒中與入路類型之間存在關(guān)聯(lián)，經(jīng)心尖TAVR的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最低。Lu等^［21］的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸動脈入路與術(shù)后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和術(shù)后30 d神經(jīng)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究^［22］中，瓣膜預(yù)擴(kuò)張和手術(shù)入路途徑是圍手術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素。

2 TAVR的腦保護(hù)

2.1 EPD

目前的研究表明，超過1/3的腦卒中發(fā)生在TAVR手術(shù)當(dāng)天，可能與栓塞事件有關(guān)，為減少這些不良事件，研發(fā)了幾種EPD。EPD可通過濾網(wǎng)濾過操作過程中的脫落物或栓子，或使用分流裝置改變栓子的循環(huán)路徑來達(dá)到降低術(shù)后腦卒中、腦損傷的發(fā)生率。目前較為常見的EPD包括Claret MEdcial公司的Sentinel裝置，Keystone Heart公司的TriGuard裝置，以及Edwards Lifescience公司的Embrella Embolic Deflector裝置等。迄今為止，TriGuard和Sentinel是僅有的全球獲批的EPD裝置。

2.1.1 Sentinel裝置

Sentinel裝置包含兩個(gè)過濾器，分別被固定于無名動脈及左頸總動脈，用于在TAVR期間捕獲和去除栓塞物質(zhì)，以降低圍手術(shù)期缺血性大腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于其未能實(shí)現(xiàn)對左側(cè)大腦循環(huán)即左鎖骨下動脈的覆蓋，因此并未實(shí)現(xiàn)完全意義的腦保護(hù)。在一項(xiàng)具有代表性的觀察性研究^［23］中，72%的醫(yī)院在TAVR手術(shù)期間未使用該裝置，在使用Sentinel裝置接受TAVR的12 409例患者中，對腦卒中的影響尚不確定。另外近期研究^［24］表明，Sentinel裝置不適用于約38.5%的患者，主要是因?yàn)镾entinel裝置與左頸總動脈的附著區(qū)尺寸不匹配。Sentinel研究^［8］在應(yīng)用Sentinel裝置組患者與對照組患者中并未發(fā)現(xiàn)主要不良心血管事件、腦卒中事件及新發(fā)腦損傷面積相關(guān)的差異。

2.1.2 TriGuard裝置

TriGuard裝置可同時(shí)覆蓋主動脈弓三個(gè)分支，包括無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈，理論上實(shí)現(xiàn)了腦循環(huán)的全面保護(hù)，該器械在中國也完成了在亞洲首次應(yīng)用于TAVR^［25］。REFLECT Ⅱ研究^［26］表明，TriGuard裝置可減少腦缺血病灶的數(shù)量和體積，同時(shí)該研究比較了應(yīng)用TriGuard裝置的患者組與未應(yīng)用裝置的患者組終點(diǎn)事件的差異，結(jié)果顯示研究達(dá)到了預(yù)設(shè)安全性終點(diǎn)，卻并未達(dá)到有效性終點(diǎn)，包括死亡、卒中、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、新發(fā)腦損傷等。

2.1.3 Embrella Embolic Deflector裝置

Embrella Embolic Deflector裝置以其獨(dú)特的雙膜系統(tǒng)覆蓋無名動脈及左頸總動脈，同樣由于其未能實(shí)現(xiàn)對左側(cè)大腦循環(huán)即左鎖骨下動脈的覆蓋，因此并未實(shí)現(xiàn)完全意義的腦保護(hù)，與Sentinel裝置形似。研究^［27-28］表明在TAVR期間使用Embrella Embolic Deflector裝置增加了術(shù)后腦成像中腦缺血病變的數(shù)量。然而，這種數(shù)量的增多并未增加腦梗死的總體積。

綜上所述，雖然EPD現(xiàn)已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，但只有少數(shù)隨機(jī)研究評估了它們降低腦卒中和死亡率的能力，這仍存在爭議。一項(xiàng)大型研究^［29］顯示，與未使用EPD相比，使用EPD后的死亡率（0.5% vs 1.3%，P＜0.01）和缺血性腦卒中發(fā)生率（1.4% vs 2.2%，P＜0.01）顯著降低。一項(xiàng)meta分析^［30］納入了3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和4項(xiàng)觀察性研究，與未接受EPD的患者相比，接受TAVR聯(lián)合EPD的患者腦卒中發(fā)生率、30 d死亡率和出血率更低。這些研究表明在TAVR期間使用EPD似乎是安全的，但關(guān)于EPD的臨床應(yīng)用價(jià)值仍具有爭議，是否在TAVR術(shù)中常規(guī)應(yīng)用EPD也是學(xué)界熱議的話題。目前正在進(jìn)行的大型隨機(jī)試驗(yàn)將有助于澄清這個(gè)問題，BHFPROTECT-TAVI（英國心臟基金會TAVR常規(guī)腦栓塞保護(hù)隨機(jī)研究）（ISRCTN16665769，n＝7 730），預(yù)計(jì)完成日期為2026年4月。研究結(jié)果可能會為該議題帶來更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 TAVR的抗血栓治療

3.1 TAVR術(shù)后瓣膜血栓形成

TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓形成是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，目前亞臨床血栓（subclinical leaflet thrombosis，SLT）成為研究熱點(diǎn)。SLT是指由多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multi detector computed tomography，MDCT）檢出的瓣葉增厚和/或瓣葉活動減弱^［31-32］。目前研究報(bào)道的TAVR術(shù)后SLT的發(fā)生率為2%～40%，主要是術(shù)后MDCT檢測時(shí)間的差異。許多研究^{［31，33］}報(bào)道，大量TAVR和SAVR術(shù)后人工生物主動脈瓣伴有SLT，TAVR組SLT患病率高于SAVR組。目前SLT的臨床危害尚不明確，有研究^［33］認(rèn)為其可增加患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低瓣膜耐久性等，但在meta分析和大型觀察性研究^［34-35］中，SLT與死亡率之間無相關(guān)性。針對SLT的治療，由于其病理生理學(xué)尚未完全了解，抗血栓或抗凝治療方案在預(yù)防SLT中的管理仍不確定。因此，SLT的識別和治療仍是一個(gè)問題。

3.2 TAVR圍手術(shù)期抗血栓治療

TAVR術(shù)后腦卒中大多發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)，因此，最佳的圍手術(shù)期抗血栓形成策略是第一個(gè)關(guān)鍵步驟。既往研究顯示，在TAVR術(shù)前，在阿司匹林基礎(chǔ)上預(yù)負(fù)荷氯吡格雷，主要血栓栓塞事件并未減少，但主要血管并發(fā)癥發(fā)生率更高。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）指南^［36］推薦，對于無口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）指征的患者，單用小劑量阿司匹林是首選治療，通常在TAVR術(shù)前開始。最近，ESC/歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（EAPCI）的共識文件^［37］推薦，圍手術(shù)期可常規(guī)給予普通肝素的靜脈抗凝治療，以預(yù)防圍手術(shù)期血栓栓塞，使用普通肝素且活化凝血時(shí)間在250～300 s可預(yù)防導(dǎo)管血栓形成和血栓栓塞，如既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少的證據(jù)，可選擇比伐盧定。

3.3 TAVR術(shù)后抗血栓治療

TAVR術(shù)后的缺血和出血事件并不罕見，為了預(yù)防血栓栓塞事件，建議在TAVR術(shù)后進(jìn)行抗血栓治療。既往指南建議在最初1～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，然后對無OAC指征的患者進(jìn)行終身單藥抗血小板治療（single antiplatelet therapy，SAPT）。然而，無證據(jù)支持這些抗血小板治療的必要性；TAVR術(shù)后的最佳抗血栓治療方案仍存在爭議。在需要長期OAC的患者中，既往觀察性研究^［38］比較了單獨(dú)使用OAC與OAC聯(lián)合抗血小板治療，兩種抗血栓方案的腦卒中發(fā)生率和死亡率相似，而OAC聯(lián)合抗血小板治療組出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，OAC聯(lián)合抗血小板治療可導(dǎo)致更高的出血并發(fā)癥發(fā)生率，而在長期血栓栓塞并發(fā)癥中無優(yōu)勢。基于這些結(jié)果，ESC/EACTS指南^［36］推薦，對于無OAC指征的患者，推薦在TAVR術(shù)后使用阿司匹林（75～100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）進(jìn)行終身SAPT；推薦在TAVR術(shù)后使用低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）加氯吡格雷（75 mg/d）的雙聯(lián)抗血小板治療，僅用于近期冠狀動脈支架植入術(shù)（＜3個(gè)月），持續(xù)時(shí)間根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)（1～6個(gè)月），然后終身使用SAPT（推薦類別：Ⅰ；證據(jù)級別：A）。對于終身有OAC指征的患者，如無合并或近期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，建議在TAVR術(shù)后單獨(dú)使用OAC。對于過去3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或伴隨瓣膜介入治療，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用OAC加阿司匹林（或氯吡格雷）的二聯(lián)療法1～6個(gè)月，然后改為終身使用OAC（推薦類別：Ⅰ；證據(jù)級別：B）。

3.4 抗血栓研究

正在進(jìn)行的評估TAVR術(shù)后患者抗血栓形成方案的主要研究如下：（1）AVATAR（TAVR術(shù)后單獨(dú)抗凝與抗凝和阿司匹林）隨機(jī)對照研究（n＝170）將評估單獨(dú)抗凝治療（直接OAC或維生素K拮抗劑）與抗凝劑加阿司匹林（NCT02735902），該研究已于2023年4月結(jié)束；（2）比較圍手術(shù)期停用與繼續(xù)使用OAC對先前接受TAVR治療的患者VARC-2定義的缺血和出血結(jié)局的影響（NCT04437303），該研究預(yù)計(jì)將于2024年9月結(jié)束；（3）對于接受TAVR且無OAC指征的低風(fēng)險(xiǎn)患者，正在進(jìn)行的低風(fēng)險(xiǎn)TAVR臨床研究，探索維生素K拮抗劑聯(lián)合阿司匹林與僅使用阿司匹林相比，對臨床結(jié)局的影響（NCT03557242），該研究已于2023年7月結(jié)束。

4 總結(jié)與展望

腦卒中在TAVR術(shù)后仍是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者死亡率、降低生活質(zhì)量并增加醫(yī)療成本。雖然隨著技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)已降低，但圍手術(shù)期腦保護(hù)仍是一個(gè)需要解決的問題。EPD在接受TAVR的患者中的應(yīng)用是安全的，對于某些患者和醫(yī)生來說可能是一個(gè)合理的選擇。關(guān)于在TAVR期間使用EPD的最終決定應(yīng)基于醫(yī)務(wù)人員和患者之間關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)和益處的仔細(xì)討論。術(shù)后抗血栓治療是必要的，抗血栓方案的選擇期待高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)的支持。

參考文獻(xiàn)

［1］van Mieghem NM，Deeb GM，S?ndergaard L，et al.Self-expanding transcatheter vs surgical aortic valve replacement in intermediate-risk patients：5-year outcomes of the SURTAVI randomized clinical trial［J］.JAMA Cardiol，2022，7（10）：1000-1008.

［2］Reardon MJ，van Mieghem NM，Popma JJ，et al.Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients［J］.N Engl J Med，2017，376（14）：1321-1331.

［3］Thourani VH，Kodali S，Makkar RR，et al.Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients：a propensity score analysis［J］.Lancet，2016，387（10034）：2218-2225.

［4］Huded CP，Tuzcu EM，Krishnaswamy A，et al.Association between transcatheter aortic valve replacement and early postprocedural stroke［J］.JAMA，2019，321（23）：2306-2315.

［5］Fanning JP，Walters DL，Platts DG，et al.Characterization of neurological injury in transcatheter aortic valve implantation：how clear is the picture？［J］.Circulation，2014，129（4）：504-515.

［6］Winter MP，Bartko P，Hofer F，et al.Evolution of outcome and complications in TAVR：a meta-analysis of observational and randomized studies［J］.Sci Rep，2020，10（1）：15568.

［7］Giustino G，Dangas GD.Stroke prevention in valvular heart disease：from the procedure to long-term management［J］.EuroIntervention，2015，11（suppl W）：W26-W31.

［8］Kapadia SR，Kodali S，Makkar R，et al.Protection against cerebral embolism during transcatheter aortic valve replacement［J］.J Am Coll Cardiol，2017，69（4）：367-377.

［9］Schmidt T，Schlüter M，Alessandrini H，et al.Histology of debris captured by a cerebral protection system during transcatheter valve-in-valve implantation［J］.Heart，2016，102（19）：1573-1580.

［10］Vlastra W，Jimenez-Quevedo P，Tchétché D，et al.Predictors，incidence，and outcomes of patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve implantation complicated by stroke［J］.Circ Cardiovasc Interv，2019，12（3）：e007546.

［11］Schaff HV.Transcatheter aortic-valve implantation—At what price？［J］.N Engl J Med，2011，364（23）：2256-2258.

［12］Kleiman NS，Maini BJ，Reardon MJ，et al.Neurological events following transcatheter aortic valve replacement and their predictors：a report from the CoreValve trials［J］.Circ Cardiovasc Interv，2016，9（9）：e003551.

［13］Mentias A，Saad M，Girotra S，et al.Impact of pre-existing and new-onset atrial fibrillation on outcomes after transcatheter aortic valve replacement［J］.JACC Cardiovasc Interv，2019，12（21）：2119-2129.

［14］Mack MJ，Leon MB，Thourani VH，et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients［J］.N Engl J Med，2019，380（18）：1695-1705.

［15］Vora AN，Dai D，Matsuoka R，et al.Incidence，management，and associated clinical outcomes of new-onset atrial fibrillation following transcatheter aortic valve replacement：an analysis from the STS/ACC TVT registry［J］.JACC Cardiovasc Interv，2018，11（17）：1746-1756.

［16］Auffret V，Regueiro A，Del Trigo M，et al.Predictors of early cerebrovascular events in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement［J］.J Am Coll Cardiol，2016，68（7）：673-684.

［17］Bjursten H，Norrving B，Ragnarsson S.Late stroke after transcatheter aortic valve replacement：a nationwide study［J］.Sci Rep，2021，11（1）：9593.

［18］Makkar RR，Yoon SH，Leon MB，et al.Association between transcatheter aortic valve replacement for bicuspid vs tricuspid aortic stenosis and mortality or stroke［J］.JAMA，2019，321（22）：2193-2202.

［19］Rodés-Cabau J，Dumont E，Boone RH，et al.Cerebral embolism following transcatheter aortic valve implantation：comparison of transfemoral and transapical approaches［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57（1）：18-28.

［20］Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtl?nder T，et al.Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation （TAVI）：a meta-analysis of 10，037 published patients［J］.EuroIntervention，2012，8（1）：129-138.

［21］Lu H，Monney P，Hullin R，et al.Transcarotid access versus transfemoral access for transcatheter aortic valve replacement：a systematic review and meta-analysis［J］.Front Cardiovasc Med，2021，8：687168.

［22］Suhai FI，Varga A，Szilveszter B，et al.Predictors and neurological consequences of periprocedural cerebrovascular events following transcatheter aortic valve implantation with self-expanding valves［J］.Front Cardiovasc Med，2022，9：951943.

［23］Butala NM，Makkar R，Secemsky EA，et al.Cerebral embolic protection and outcomes of transcatheter aortic valve replacement：results from the transcatheter valve therapy registry［J］.Circulation，2021，143（23）：2229-2240.

［24］Voss S，Schechtl J，N?bauer C，et al.Patient eligibility for application of a two-filter cerebral embolic protection device during transcatheter aortic valve implantation：does one size fit all？［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2020，30（4）：605-612.

［25］羅建方，李捷，孫英皓，等.亞洲首次應(yīng)用TriGUARD3在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中進(jìn)行腦栓塞保護(hù)二例［J］.中國循環(huán)雜志，2022，37（4）：413-415.

［26］Nazif TM，Moses J，Sharma R，et al.Randomized evaluation of TriGuard 3 cerebral embolic protection after transcatheter aortic valve replacement：REFLECT Ⅱ［J］.JACC Cardiovasc Interv，2021，14（5）：515-527.

［27］Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et al.Embrella embolic deflection device for cerebral protection during transcatheter aortic valve replacement［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149（3）：799-805.e1-2.

［28］Rodés-Cabau J，Kahlert P，Neumann FJ，et al.Feasibility and exploratory efficacy evaluation of the Embrella Embolic Deflector system for the prevention of cerebral emboli in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement：the PROTAVI-C pilot study［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（10）：1146-1155.

［29］Khan MZ，Zahid S，Khan MU，et al.Use and outcomes of cerebral embolic protection for transcatheter aortic valve replacement：a US nationwide study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2021，98（5）：959-968.

［30］Radwan Y，Al-Abcha A，Salam MF，et al.Meta-analysis of the safety and efficacy of the sentinel cerebral protection system in transcatheter aortic valve implantation［J］.Am J Cardiol，2021，152：169-170.

［31］Makkar RR，F(xiàn)ontana G，Jilaihawi H，et al.Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves［J］.N Engl J Med，2015，373（21）：2015-2024.

［32］李子昂，吳永健.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后亞臨床瓣葉血栓的研究進(jìn)展［J］.中國循環(huán)雜志，2022，37（4）：436-439.

［33］Chakravarty T，S?ndergaard L，F(xiàn)riedman J，et al.Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves：an observational study［J］.Lancet，2017，389（10087）：2383-2392.

［34］Rashid HN，Gooley RP，Nerlekar N，et al.Bioprosthetic aortic valve leaflet thrombosis detected by multidetector computed tomography is associated with adverse cerebrovascular events：a meta-analysis of observational studies［J］.EuroIntervention，2018，13（15）：e1748-e1755.

［35］D’Ascenzo F，Salizzoni S，Saglietto A，et al.Incidence，predictors and cerebrovascular consequences of leaflet thrombosis after transcatheter aortic valve implantation：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2019，56（3）：488-494.

［36］Vahanian A，Beyersdorf F，Praz F，et al.2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease［J］.Eur Heart J，2022，43（7）：561-632.

［37］Ten Berg J，Sibbing D，Rocca B，et al.Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation：a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions （EAPCI），in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease［J］.Eur Heart J，2021，42（23）：2265-2269.

［38］Sherwood MW，Gupta A，Vemulapalli S，et al.Variation in antithrombotic therapy and clinical outcomes in patients with preexisting atrial fibrillation undergoing transcatheter aortic valve replacement：insights from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry［J］.Circ Cardiovasc Interv，2021，14（4）：e009963.

收稿日期：2023-05-26