新時代醫療保障事業高質量發展的成就與啟示

摘 要：進入新時代十年來，我國醫保事業通過深化改革實現高質量發展，取得重要成就，包括醫保頂層設計不斷完善、基礎性制度體系不斷健全、戰略性購買作用不斷凸顯、人民群眾獲得感不斷增加等。成就的取得，得益于習近平新時代中國特色社會主義思想的科學指導。由此得到的深刻啟示是：要堅持人民至上，聚焦人民健康發展醫保事業；要堅持自信自立，立足我國國情完善醫保制度；要堅持守正創新，把準正確方向強化制度改革；要堅持問題導向，勇于直面醫保領域問題挑戰；要堅持系統觀念，推進醫保各項改革協同聯動；要堅持胸懷天下，努力為克服世界難題貢獻中國經驗。

關鍵詞：醫療保障；成就；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）14-0146-04

習近平總書記在黨的二十大報告中總結新時代十年偉大變革時指出，“我們深入貫徹以人民為中心的發展思想，在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶上持續用力，人民生活全方位改善?！盵1]醫療保障作為實現病有所醫的重要制度安排，在這十年中始終錨定黨中央賦予的重大任務，全力改革、奮力攻堅，出臺了一系列影響深遠的政策措施，推動實現了高質量發展，積累和創造了豐富的改革經驗，并且得到了許多重要啟示。

一、新時代醫療保障事業改革的政策軌跡

進入新時代以來，醫療保障事業在黨的領導下取得重大進展。圍繞歷次黨的代表大會提出的目標要求，各項醫保制度經歷了不斷的改革和完善，取得了高質量的發展成就其發展演變過程大體可分為以下兩個階段。

（一）健全全民醫保體系（2012—2017年）

2012年黨的十八大報告提出，“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”“整合城鄉居民基本醫療保險制度”“積極應對人口老齡化”。圍繞這些目標要求，各部門制定頒布了多項政策，不斷推動健全全民醫保體系（見表1）。

（二）全面建立中國特色醫療保障制度（2017—2022年）

2017年，黨的十九大報告在醫療保障事業前五年發展基礎上，進一步提出“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”“全面建立中國特色醫療保障制度”。圍繞黨中央提出的目標要求，更為全面、深入的改革措施相繼啟動（見表2）。

經過新時代十年改革，醫保高質量發展取得了巨大成就。在此基礎上，2022年黨的二十大報告進一步提出“健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫療保險省級統籌”“促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險”[1]。這意味著我國醫療保障事業將進入推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型的新時期。

二、新時代醫療保障事業高質量發展的主要成就

黨的十八大以來的十年，是醫保改革力度最大、群眾獲得感最強、醫保功能發揮最充分的十年，在這十年間，我國醫保事業高質量發展取得了重要成就。

（一）醫保頂層設計不斷完善

國家醫療保障局的組建成立，標志著醫保管理體制頂層設計的基本完善。過去分散在國家衛健委、人社部、民政部等部門的醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職責得到了全面整合，領導職能碎片化這一重大體制性缺陷得以解決。我國醫療保障改革與制度建設自此由部門分割、經辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進入到統籌規劃、集權管理、資源整合、信息一體、統一實施的新格局。

中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》的頒布，標志著醫保發展路徑頂層設計的基本完善。這是我國首個以中央名義印發的醫保改革文件，為全面建立中國特色醫療保障制度描繪了藍圖[2]，明確了改革總體目標，從上而下凝聚起了深化醫保改革的共識和意志。以往醫保改革自下而上、漸進探索的歷史局限性及路徑依賴得以破除?！丁笆奈濉比襻t療保障規劃》則進一步為其后五年發展提出了更為具體的指標。從此，醫保發展的理念、目標、路徑更加清晰，開啟了新時代中國特色醫療保障制度建設新征程。

（二）基礎性制度體系不斷健全

醫療保障的基礎性制度問題主要有三方面：“錢怎么用出去”“錢怎么收上來”“錢怎么管理好”，由此涉及待遇保障體系、籌資運行體系、基金監管體系。

一是待遇保障體系更加公平適度。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成，醫保待遇清單制度逐步建立，各地的醫療保障待遇差異不斷走向統一，公平性明顯提升[3]。城鄉醫療救助制度不斷完善，資助參保對象范圍逐步擴展，救助待遇逐步提高[2]。改進醫保個人賬戶，建立門診統籌制度，強化了醫?；ブ矟δ埽岣吡藚⒈；颊唛T診待遇。

二是籌資運行體系更加穩健高效。持續增加財政補貼，注重強化個人參保意識，使個人、單位、政府三方籌資繳費責任更加均衡。全面做實基本醫療保險市級統籌，并取得了明顯的實質性進展，省級統籌穩健推進[3]，基本醫療保險統籌層次穩步提高。稅務部門成為包括基本醫療保險在內的各種社會保險費唯一征收主體，終結了長達20年的社保征繳和稅務征收并存的格局，有力促進了征管效率提升。

三是基金監管體系更加嚴密有力。伴隨多部醫保行政法規和規章的頒行，醫保行政執法的標準化、規范化、法治化水平穩步提高?？绮块T協同監管，合力推進反醫保欺詐并取得顯著成效。在建立完善舉報獎勵制度等長效機制的同時，加強和規范了智能監控和飛行檢查等手段的使用，極大提升了醫?；鸨O管效率。自2018年以來，累計檢查醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫?；?71.3億元，曝光典型案例24.5萬件，評定184家醫藥企業失信等級并實施懲戒[4]，有力打擊了欺詐騙保行為，維護了醫?；鸢踩?，守護住了百姓“救命錢”。

（三）戰略性購買作用不斷凸顯

醫保戰略性購買涉及三個基本問題：“購買什么”“向誰購買”“如何購買（包括購買價格與購買方式）”，由此涉及醫保藥品目錄調整、醫藥機構醫保定點、藥品耗材集中帶量采購、醫療服務支付方式改革。

一是醫保藥品目錄動態調整機制全面建立。自國家醫保局成立以來，醫保藥品目錄調整周期縮短至每年動態調整，累計將618個藥品新增進入目錄，使大批好藥新藥降價，惠及患者，至2022年的4年間累計為患者減負超4 600億元。在很多治療領域，我國的藥品價格由原來的高地變為全球的洼地，并首次成為發達國家藥品定價的參考[5]。

二是醫保定點醫藥機構準入更加規范。多個行政規章和政策性文件的頒布，為醫保經辦管理服務走向規范化提供了具體的操作依據[3]。對符合條件的各類醫藥服務主體，包括新興的互聯網醫療、非公醫療機構和零售藥店均一視同仁，擴大了定點醫療機構范圍。

三是藥品耗材集中帶量采購成效明顯。截至2022年底，國家組織集采的7批294種藥品平均降價超50%，3批4類耗材平均降價超80%；疊加地方聯盟集采，累計降低藥耗費用超4 000億元[4]。藥品及耗材“帶金銷售”的空間持續被壓縮，虛高價格得到全面治理。

四是醫療服務支付方式改革逐步深化。從過去單一的按項目付費，到按病種付費、按人頭付費和實行總額預算制，再到DRG/DIP付費方式改革試點，不斷深入推進適應不同醫療服務特點的多元復合式支付方式改革[2]，充分發揮醫保支付對醫療服務行為的激勵約束作用。目前，試點地區的醫療服務支付方式改革已基本達到預期的效果，醫療服務行為更加規范[6]，參保人、醫保、醫療機構三方獲益顯著。

（四）人民群眾獲得感不斷增加

醫保覆蓋更加全面。新時代十年中，我國建起了世界上最大的基本醫療保障體系。截至2022年，我國基本醫療保險參保人數已超13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上[7]。長期護理保險制度試點穩步擴大，惠及超180萬名失能群眾[4]。

公共服務更加便捷。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，跨省異地就醫直接結算全面實施，醫保公共服務能力加速提升。參保人辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”等問題基本得到解決[3]，醫保服務方式更多、更快、更靈活，人民群眾對醫保公共服務的體驗滿意度持續提升。

個人就醫負擔進一步減輕。藥品集中帶量采購價格平均降幅50%，高值醫用耗材價格平均降幅超過80%。職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金個人負擔支付比例分別穩定在80%和70%左右，衛生總費用中個人衛生支出所占比重由2012年的34.34%下降到2021年的27.7%[8]。

服務大局作用進一步彰顯。醫保脫貧攻堅助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，綜合幫扶政策累計為困難群眾減負近6 000億元，實現1億多脫貧人口“基本醫療有保障”[4]，有效防止“因病致貧、因病返貧”現象的發生。面對突如其來的新冠疫情，圍繞患者救治、疫苗接種和常態防疫三大任務，全力加大資金支持，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治[6]，充分展現了醫保服務國家大局的重要作用。

三、新時代醫療保障事業高質量發展的重要啟示

黨的二十大報告提出的“六個必須堅持”深刻闡釋了習近平新時代中國特色社會主義思想的世界觀和方法論。新時代我國醫保事業實現高質量發展，正是得益于習近平新時代中國特色社會主義思想的科學指導，得益于始終堅持和運用其正確的立場、觀點、方法。

（一）堅持人民至上，聚焦人民健康發展醫保事業

習近平總書記指出，“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂?！被仡櫺聲r代醫保事業的各個發展時期，無不始終堅持以人民健康為根本價值立場，堅持把保障人民的基本醫療需求和健康權益作為醫保事業建設、改革、發展的基本立足點和落腳點，緊扣群眾“急難愁盼”問題，堅持應保盡保，不斷豐富醫保政策供給，確保“病有所醫”“醫有所?！薄叭跤兴觥钡氖姑繕说靡圆粩鄬崿F。

（二）堅持自信自立，立足中國國情完善醫保制度

醫療保障制度是解決民生問題的一項重要制度安排和政策工具，只有與基本國情相適應，與每一個發展階段的生產力水平和經濟發展相適應，才有存在的可能和發展的空間，才能立得住、推得開、走得遠[9]。我國發展任務重、地域差距大、需求層次多、老齡化速度快等國情，決定了我國醫保制度不能照套照搬西方福利國家模式，而應當以經濟發展與社會福利的均衡為目標，盡力而為、量力而行，構建一個公平適度、責任均衡、具有可持續性的制度模式。正是基于這一國情，我們成功構建了多層次醫療保障制度框架，構筑了世界最大的醫療保障體系，切實增強了人民群眾的獲得感、幸福感。

（三）堅持守正創新，把準正確方向強化制度改革

守正與創新相輔相成。我們黨高度重視人民健康，把醫療保障作為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，為醫保發展指明了方向。沿著這一明確指向，新時代醫保事業以創新為第一動力，不斷推動制度改革。十八大以來的十年醫保史，就是一部制度創新的改革史，一系列創新制度、創新做法在不斷探索中發展成熟，幫助我們解決了長期想解決而沒能解決的問題，使創新這一“關鍵變量”轉化為了發展的“最大增量”。

（四）堅持問題導向，勇于直面醫保領域問題挑戰

習近平總書記指出，“中國共產黨人干革命、搞建設、抓改革，從來都是為了解決中國的現實問題?！毙聲r代醫療保障工作始終堅持問題導向，廣泛進行調研和評估，了解實際問題和需求，以此為基礎不斷尋求改進和創新。在未來發展中，必將面臨更多挑戰，如快速老齡化帶來的醫療保障壓力、疾病譜變化增加的醫療保障復雜性，等等。這些都需要我們繼續堅持以問題為導向，以問題來倒逼改革，以問題解決來推動升級，從而不斷提升人民健康水平。

（五）堅持系統觀念，推進醫保各項改革協同聯動

推進改革發展、調整利益關系往往牽一發而動全身。在思考和謀劃醫療保障事業發展時，我們注重把握醫保各方面之間、醫保和醫藥衛生等其他相關領域之間改革的聯系，統籌謀劃形成合力[6]。未來，醫保自身改革和“三醫聯動”改革還將進一步深化，必須更加注重改革的系統性、整體性、協同性，才能突破單一層面的局部改革，提升改革整體效益。

（六）堅持胸懷天下，努力為世界難題貢獻中國經驗

多年來，我國醫保改革在不斷跟蹤研究各國醫保改革經驗基礎上，結合自身國情和實踐，探索出一條具有中國特色的醫保高質量發展之路，既成功推進了中國衛生健康事業，又為世界各國突破一系列世界性難題做出了有價值的探索。在實現全體國民“基本醫療有保障”、應對重大公共衛生事件、幫助因病致貧返貧家庭脫貧、運用戰略性購買攻克虛高藥價等方面，我國醫保均進行了成功的實踐，為其他國家提升衛生健康水平提供了有益的經驗支撐。

參考文獻：

[1] 習近平.高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為全面建設社會主義現代化國家而團結奮斗：在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告[M].北京：人民出版社，2022：10.

[2] 毛宗福，胡博睿，侯宜坦.關于“十四五”期間全民醫保制度改革的思考[J].中國醫療保險，2021（4）：9-14.

[3] 鄭功成.全面深化醫保改革：進展、挑戰與縱深推進[J].行政管理改革，2021（10）：12-25.

[4] 國家醫保局官網.全國醫療保障工作會議在京召開[EB/OL].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2023/1/13/art_14_10045.html，2023-01-13.

[5] 吳佳佳.加速新藥準入 鼓勵行業創新：解讀新版國家醫保藥品目錄[N].經濟日報，2023-01-21（4）.

[6] 龍雨曦，袁向東，黎浩.我國醫保支付改革下按病種分值付費的探討與建議[J].中國衛生質量管理，2022，29（4）：18-20，29.

[7] 中共國家醫療保障局黨組.寫好醫療保障高質量發展的時代答卷[J].求是，2022（8）：28-32.

[8] 國家衛健委.2021年我國衛生健康事業發展統計公報[EB/OL]．http：//www.gov.cn/xinwen/2022-07/12/content_5700670.htm，2022-07-12.

[9] 王東進.與時偕行的中國醫療保障制度（上）[J].中國醫療保險，2019（8）：1-5.

[責任編輯 妤 文]